29
2.3 Ulkus Lambung 2.3.1 Definisi ulkus lambung
Walaupun terdapat proteksi yang dibentuk oleh mukus, sawar mukosa lambung, dan pertukaran sel yang cepat, proteksi tersebut kadang-kadang
rusak, sehingga dinding lambung mengalami cedera akibat isinya yang sangat asam dan enzimatik tersebut. Apabila hal ini terjadi, timbul erosi
atau ulkus peptikum dinding lambung Sherwood, 2001. Ulkus peptikum ialah suatu istilah untuk menunjuk kepada suatu
kelompok penyakit ulseratif saluran makanan bagian atas yang melibatkan terutama bagian proksimal duodenum dan lambung, yang mempunyai patogenesis
yang sama-sama melibatkan asam-pepsin. Bentuk utama ulkus peptikum yang umum adalah ulkus duodenum dan ulkus lambung, keduanya merupakan penyakit
kronik Isselbacher, 2000. Ulkus peptikum atau ulkus peptikumum merupakan keadaan dimana
kontiunitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi,
walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus Fry, 2005. Menurut defenisi, ulkus peptikum dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna
yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, jejenum, dan setelah tindakan gastroenterostomi. Ulkus peptikum
diklasifikasikan atas ulkus akut dan ulkus kronis, hal tersebut menggambarkan tingkat kerusakan pada lapisan mukosa yang terlibat Aziz,
2008.
30 Ulkus lambung dan duodenum pada manusia terutama berkaitan dengan
rusaknya sawar yang secara normal mencegah iritasi dan autodigesti mukosa oleh sekresi lambung Ganong, 2008.
Apabila sawar mukosa lambung rusak baik karena melemah atau rusak atau dikalahkan oleh sekresi yang berlebihan, asam dan pepsin berdifusi ke
dalam mukosa dengan konsekuensi patofisiologis serius. Asam memicu pengeluaran histamin, suatu stimulan asam yang kuat yang diproduksi dan
disimpan dalam jumlah besar di mukosa Masih belum diketahui apakah histamin berperan dalam keadaan normal. Histamin yang dikeluarkan
tersebut merangsang sekresi lebih banyak asam, yang dapat berdifusi kembali ke mukosa untuk merangsang pengeluaran histamin lebih lanjut,
yang memicu pengeluaran lebih banyak asam, dan seterusnya, sehingga tercipta suatu lingkaran setan. Erosi mukosa, atau ulkus, terus membesar di
bawah pengaruh asam dan pepsin yang kadarnya meningkat. Dua konsekuensi paling serius adanya ulkus adalah 1 perdarahan akibat
kerusakan kapiler submukosa dan 2 perforasi dinding lambung akibat erosi total menembus dinding yang disebabkan oleh kerja HCL dan pepsin,
sehingga isi lambung yang berbahaya tersebut masuk ke dalam rongga abdomen Sherwood, 2001.
2.3.2 Patofisiologi
Beaumont mengamati bahwa aktivitas lambung bervariasi sesuai respons terhadap perubahan keadaan emosi yang tidak berkaitan dengan proses
pencernaan
__
hal ini menjadi dasar gangguan pencernaan selama periode stres emosi Sherwood, 2001.
31 Asam dan pepsin berdifusi ke dalam mukosa dengan konsekuensi patofisiologis
serius seperti yang terlihat pada Gambar 2.3 di bawah ini.
Gambar 2.3
Pembentukan ulkus.
Keterangan : Apabila asam dan pepsin mampu menembus sawar mukosa lambung yang melemah, asam merangsang pengeluaran histamin yang
tersimpan di submukosa. Histamin pada gilirannya merangsang sel- sel parietal untuk mengeluarkan lebih banyak asam, yang berdifusi
menembus sawar yang rusak untuk memicu pengeluaran lebih banyak histamin, sehingga terjadi lingkaran setan. Terbentuk ulkus
yang secara progresif membesar karena asam dan pepsin terus
menyebabkan erosi mukosa lambung Sherwood, 2001.
Syarat untuk terjadinya ulkus peptikum adalah adanya getah lambung yang mengandung asam klorida dan pepsin tanpa asam tak ada ulkus Mutschler,
2010. Penyebab umum dari ulserasi peptikum adalah ketidakseimbangan antara kecepatan sekresi cairan lambung dan derajat perlindungan yang diberikan oleh
sawar mukosa gastroduodenal dan netralisasi asam lambung oleh cairan duodenum. Semua daerah yang secara normal terpapar oleh cairan lambung
dipasok dengan baik oleh kelenjar mukus, antara lain kelenjar mukus campuran pada esofagus bawah dan meliputi sel mukus penutup pada mukosa lambung; sel
mukus pada leher kelenjar lambung; kelenjar pilorik profunda menyekresi sebagian besar mukus; dan akhirnya kelenjar Brunner pada duodenum bagian
32 atas yang menyekresi mukus sangat alkali Guyton dan Hall, 2007. Ulkus
peptikum terjadi jika efek agresif asam-pepsin lebih banyak daripada efek protektif pertahanan mukosa lambung atau mukosa duodenum.
Kemampuankapasitas normal mukosa lambung atau duodenum bagian proksimal untuk menahan efek-efek korosif asam dan pepsin ialah unik dalam tubuh. Hal itu
tidak sama dengan yang dimiliki oleh jaringan lain
__
karena itu kerentanan mukosa esofagus terhadap cedera karena getah lambung yang mengalir kembali,
ulserasi usus halus yang sering jika dikaitkan secara operatif kepada mukosa lambung yang mensekresi secara aktif, dan korosi kulit dapat diramalkan
menyebabkan fistula gastrokutaneus Isselbacher, 2000. Banyak yang telah dipelajari mengenai mekanisme yang mengatur sekresi
asam lambung dan faktor yang tampaknya penting dalam perkembangan ulkus peptikum. Perhatian fisiologi lambung memberikan suatu pengertian mengenai
beberapa elemen etiologik dan juga suatu dasar yang rasional untuk pengobatan dan pencegahan ulkus peptikum Isselbacher, 2000.
Sebagai tambahan terhadap perlindungan mukus dari mukosa, duodenum dilindungi oleh sifat alkali dari sekresi usus halus, terutama adalah sekresi
pankreas-yang mengandung sejumlah besar natrium bikarbonat, berfungsi menetralisir asam klorida cairan lambung – sehingga menginaktifkan pepsin untuk
mencegah pencernaan mukosa Lewis, 2000. Ulkus peptikum dapat disebabkan oleh 1 sekresi asam dan pepsin yang
berlebihan oleh mukosa lambung, atau 2 berkurangnya kemampuan sawar mukosa gastroduodenalis untuk berlindung dari sifat pencernaan dari kompleks
asam – pepsin Muttaqin dan Kumala, 2013.
33
2.3.2.1 Penyebab khusus
1. Infeksi bakteri H. Pylori. Penyebab pasti ulkus, sampai beberapa waktu yang lalu belum diketahui, tetapi
dalam suatu temuan baru yang mengejutkan, bakteri Helicobacter pylori diperkirakan merupakan penyebab pada hampir 90 kasus ulkus peptikum.
Infeksi oleh mikroorganisme ini tampaknya memperlemah sawar mukosa lambung Sherwood, 2001.
Dalam lima tahun terakhir, ditemukan paling sedikit 75 pasien ulkus peptikum menderita infeksi kronis pada bagian akhir mukosa lambung, dan bagian mukosa
duodenum oleh bakteri H. Pylori. Sekali pasien terinfeksi, maka infeksi dapat belangsung seumur hidup kecuali bila kuman diberantas dengan pengobatan
antibakterial. Lebih lanjut lagi, bakteri mampu melakukan penetrasi sawar maupun dengan melapaskan enzim-enzim pencernaan yang mencairkan sawar.
Akibatnya cairan asam kuat pencernaan yang disekresi oleh lambung dapat berpenetrasi ke dalam jaringan epitelium dan mencernakan epitel, bahkan juga
jaringan-jaringan di sekitarnya. Keadaan ini menuju kepada kondisi ulkus peptikum Muttaqin dan Kumala, 2013.
2. Peningkatan sekresi asam Pada kebanyakan pasien yang menderita ulkus peptikum di bagian awal
duodenum, jumlah sekresi asam lambungnya lebih besar dari normal, bahkan sering dua kali lipat dari normal.
Sekresi asam hidroklorida lambung dapat dilihat pada Gambar 2.4 di bawah ini.
34
Gambar 2.4 Mekanisme sekresi HCl.
Keterangan: Sel-sel parietal lambung secara aktif mengeluarkan H
+
dan Cl
-
melalui kerja dua pompa yang berbeda. Ion H
+
yang disekresikan berasal dari H
2
CO
3
yang dibentuk di dalam sel dari CO
2
yang dihasilkan dari proses metabolisme di dalam sel atau berdifusi masuk
dari plasma. Ion Cl
-
yang disekresikan diangkut ke sel parietal dari plasma. Ion HCO
3 -
yang dihasilkan dari penguraian H
2
CO
3
dipindahkan ke dalam plasma sebagai penukar Cl
-
yang disekresikan Sherwood, 2001.
Walaupun setengah dari peningkatan asam ini mungkin disebabkan oleh infeksi
bakteri, percobaan pada hewan ditambah bukti adanya perangsangan berlebihan sekresi asam lambung oleh saraf pada manusia yang menderita ulkus peptikum
mengarah kepada sekresi cairan lambung yang berlebihan Guyton dan Hall, 2007. Predisposisi peningkatan sekresi asam diantaranya adalah faktor
psikogenik seperti pada saat mengalami depresi atau kecemasan dan merokok Muttaqin dan Kumala, 2013.
35 3. Konsumsi obat-obatan
Obat-obatan seperti OAINSobat anti-inflamasi nonsteroid seperti indometasin, ibuprofen, asam salisilat mempunyai efek penghambatan siklo-
oksigenase sehingga menghambat sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat secara sistemik, termasuk pada epitel lambung dan duodenum. Pada sisi lain, hal
ini juga menurunkan sekresi HCO
3 -
sehingga memperlemah perlindungan mukosa Muttaqin dan Kumala, 20013. Aspirin dan NSAIDs lain diketahui dengan jelas
mengakibatkan peptik ulser dan obat ini lebih sering dihubungkan dengan lesi pada ulkus lambung daripada ulkus duodenum Chung dan Byung-Wook, 2012.
Efek lain dari obat ini adalah merusak mukosa lokal melalui difusi non-ionik ke dalam sel mukosa. Obat ini juga berdampak terhadap agregasi trombosit sehingga
akan meningkatkan bahaya perdarahan ulkus Kee dan Evelyn, 1995. 4. Stres fisik
Stres fisik yang disebabkan oleh syok, luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal napas, gagal ginjal, dan kerusakan susunan saraf pusat Lewis, 2000. Bila
kondisi stres fisik ini berlanjut, maka kerusakan epitel akan meluas dan kondisi ulkus peptikum menjadi lebih parah Muttaqin dan Kumala, 2013.
5. Refluks usus-lambung Refluks usus-lambung dengan materi garam empedu dan enzim pankreas yang
berlimpah dan memenuhi permukaan mukosa dapat menjadi predisposisi kerusakan epitel mukosa Muttaqin dan Kumala, 2013.
36 Faktor-faktor di atas menyebabkan kerusakan epitel mulai dari erosi yang
berlanjut pada ulkus akut, kemudian ulkus kronis, dan terbentuknya jaringan parut; maka akan terjadi penetrasi dari seluruh dinding lambung Gambar 2.5.
Gambar 2.5 Ilustrasi ulkus peptikum.
Keterangan: Ilustrasi ulkus peptikum meliputi gambaran erosi, ulkus akut dan ulkus kronis pada dinding lambung Lewis, 2000.
2.3.3 Gambaran klinis
Nyeri abdomen seperti terbakar dispepsia sering terjadi di malam hari. Nyeri
biasanya terletak di area tengah epigastrum, dan nyeri bersifat ritmik. Nyeri yang terjadi ketika lambung kosong di malam hari.
Nyeri yang terjadi segera setelah atau selama makan. Kadang nyeri dapat
menyebar ke punggung atau bahu. Penurunan berat badan juga biasanya menyertai ulkus lambung Corwin, 2009.
Obat-obatan yang efektif pada terapi ulkus lambung adalah yang menurunkan sekresi asam lambung atau yang meningkatkan resistensi mukosa terhadap
serangan asam-pepsin. Sekresi asam dari sel parietal diturunkan oleh antagonis histamin H
2
atau oleh inhibitor pompa proton yang dapat menghasilkan kondisi yang tidak asam melalui penghambatan pompa yang mentranspor ion H
+
keluar
37 dari sel parietal. Inhibitor pompa proton sangat efektif dalam menunjang
penyembuhan ulkus, bahkan pada pasien yang resisten terhadap antagonis H
2.
Penguat mukosa meningkatkan penyembuhan ulkus dengan terikat pada dasar ulkus. Hal ini memberikan perlindungan fisik dan memungkinkan sekresi HCO
3 -
untuk mengembalikan gradien pH, yang normalnya terdapat pada lapisan mukus Neal, 2006.
2.3.4 Komplikasi
Komplikasi ulkus peptikum adalah ulkus yang “membandel” intraktibilitas, perdarahan, perforasi, dan obtruksi pilorus. Setiap komplikasi ini merupakan
indikasi pembedahan Price dan Wilson, 1995. 1. Intraktibilitas
Komplikasi ulkus peptikum yang paling sering adalah intraktibilitas, yang berarti bahwa terapi medis telah gagal mengatasi gejala-gejala secara adekuat.
Pasien dapat terganggu tidurnya oleh nyeri, kehilangan waktu untuk bekerja, memerlukan perawatan di rumah sakit, atau hanya tidak mampu mengikuti
program terapi. Intraktibilitas merupakan alasan tersering untuk anjuran pembedahan. Perubahan menjadi ganas tidak perlu terlalu dipertimbangkan baik
untuk ulkus lambung maupun ulkus duodenum. Ulkus ganas sejak semula sudah bersifat ganas, paling tidak menurut pengetahuan mutakhir, ulkus yang memulai
perjalanan dengan jinak akan tetap jinak tanpa mengalami degenerasi ganas Muttaqin dan Kumala, 2013.
2. Perdarahan Perdarahan merupakan komplikasi ulkus peptikum yang sangat sering terjadi,
sedikitnya ditemukan pada 25 kasus selama perjalanan penyakit Guyton dan
38 Hall, 2007. Walaupun ulkus pada setiap tempat dapat mengalami perdarahan,
namun yang tersering adalah di dinding posterior bulbus duodenum, karena pada tempat ini dapat terjadi erosi arteria pankreatikoduodenalis atau arteria
gastroduodenallis. Gejala-gejala yang dihubungkan dengan perdarahan ulkus tergantung pada kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah yang ringan dan
kronik dapat mengakibatkan anemia defisiensi besi. Feses dapat positif akan darah samar atau mungkin hitam dan seperti ter melena. Perdarahan masif dapat
mengakibatkan hematemesis muntah darah, menimbulkan syok, dan memerlukan transfusi darah serta pembedahan darurat Muttaqin dan Kumala,
2013. 3. Perforasi
Kira-kira 5 dari semua ulkus akan mengalami perforasi, dan komplikasi ini bertanggung jawab atas sekitar 65 kematian akibat ulkus peptikum Price dan
Wilson, 1995. Ulkus biasanya terjadi pada dinding anterior duodenum atau lambung karena daerah ini hanya diliputi oleh peritoneum. Pada kondisi klinik,
pasien dengan komplikasi perforasi datang dengan keluhan nyeri mendadak yang parah pada abdomen bagian atas. Dalam beberapa menit timbul peritonitis kimia
akibat keluarnya asam lambung, pepsin, dan makanan yang menyebabkan nyeri hebat. Kondisi nyeri tersebut menyebabkan pasien takut bergerak atau bernapas.
Auskultasi abdomen menjadi senyap dan saat palpasi, abdomen mengeras seperti papan. Perforasi akut biasanya dapat didiagnosa berdasarkan gejala-gejala saja.
Diagnosis dipastikan melalui adanya udara bebas dalam rongga peritoneal, dinyatakan sebagai bulan sabit transulen antara bayangan hati dan diafragma.
39 Udara tentu saja masuk rongga peritoneal melalui ulkus yang mengalami perforasi
Azis, 2008. 4. Obstruksi
Obstruksi pintu keluar lambung akibat peradangan dan edema, pilorospasme, atau jaringan perut terjadi pada sekitar 5 pasien ulkus peptikum. Obstruksi timbul
lebih sering pada pasien ulkus duodenum, tetapi kadang terjadi bila ulkus lambung terletak dekat dengan sfingter pilorus. Anoreksia, mual, dan kembung
setelah makan merupakan gejala-gejala yang sering timbul, kehilangan berat badan juga sering terjadi. Bila obstruksi bertambah berat, dapat timbul nyeri dan
muntah Mineta, 1983.
2.3.5 Mekanisme penyembuhan ulkus lambung
Ulkus lambung terjadi akibat adanya nekrosis jaringan terutama dipicu oleh iskemia dengan peghentian pengiriman nutrisi dan pembentukan ROS.
Penyembuhan ulkus merupakan proses yang kompleks, dimana perbaikan jaringan sendiri setelah cedera dan restitusi terhadap integritas. Menurut Schmassmann
1998, fase dan waktu penyembuhan ulkus dapat digambarkan sebagia berikut: tahap pengembangan ulkus dalam waktu 3 hari setelah cedera ditandai dengan
nekrosis jaringan, infiltrasi inflamasi, pembentukan tepi ulkus de-diferensiasi dan pengembangan granulasi jaringan; fase penyembuhan setelah 3-10 hari
setelah cedera yang mencakup penyembuhan awal migrasi cepat sel epitel diikuti oleh proses penyembuhan akhir angiogenesis, perbaikan granulasi
jaringan, dan reeepitelisasi, tahap perbaikan 20-40 hari setelah ulkus yang terdiri dari perbaikan kelenjar, muskularis mukosa, propia muskularis; fase
pematangan 40-150 hari setelah ulkus ditandai dengan pematangan dan
40 diferensiasi sel-sel khusus. Penyembuhan ulkus diprakarsai oleh pembentukan
faktor pertumbuhan epidermal EGF-R dan faktor pertumbuhan yang berasal dari platelet PDGF. Selama penyembuhan granulasi jaringan mengalami perbaikan
terus menerus, dimana sel-sel inflamasi muncul pada fase awal penyembuhan dilanjutkan oleh fibroblast dan mikrovaskular dalam fase penyembuhan akhir.
2.4 Asam Asetilsalisilat Aspirin 2.4.1 Uraian bahan
