STUDI PENGGUNAAN PROPRANOLOL PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN HIPERTENSI PORTAL (Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Sirosis hati merupakan suatu penyakit yang memiliki penyebaran di seluruh

dunia. Individu yang terkena sangat sering tidak menunjukkan gejala untuk jangka
waktu panjang, sehingga sangat sulit memperoleh kejadian akurat dan data
prevalensi dalam populasi umum (Nwokediuko et al, 2013). Sirosis hati
menempati urutan ke dua belas penyebab utama kematian di tiap negara, terhitung
sebanyak 27.000 lebih kasus kematian setiap tahunnya (Minino et al, 2008).
Penyakit ini paling sering di temukan di Negara Afrika dan Asia. Dalam setahun
angka kejadian mencapai 90-100 kasus per 100.000 populasi (Dipiro JT et al,
2008), sedangkan di Amerika Serikat sebanyak 1000 populasi orang dewasa
sebanyak 3,6% menderita sirosis hati (Dipiro JT et al, 2005). Angka kejadian di
Indonesia, menunjukkan pria lebih banyak menderita sirosis hati dari wanita (2-4,
5:1) terbanyak didapat pada dekade kelima. Di rumah sakit Dr.Cipto
Mangunkusumo Jakarta pada tahun 1988 di ruangan rawat inap penyakit dalam
tercatat 162 penderita, 94 orang pria dan 8 orang wanita. Di medan dalam kurun

waktu 4 tahun dari 19.914 pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam,
didapatkan 1.128 pasien penyakit hati (5%) (Tarigan, 2004).
Pada sebagian besar kasus, sirosis merupakan stadium akhir dari penyakit
hati. Sirosis terjadi, ketika hati perlahan-lahan memburuk dan rusak akibat cedera
kronis. Jaringan parut menggantikan jaringan hati sehat, yang sebagian dapat
menghalangi aliran darah melalui hati. Jaringan parut juga mengganggu
kemampuan hati untuk mengontrol infeksi, menghilangkan bakteri dan racun
dalam darah, mensintesis faktor pembekuan, pembentukan dan ekskresi empedu,
metabolisme lemak, detoksifikasi, serta penimbunan vitamin dan mineral yang
larut lemak. Hati yang sehat mampu meregenerasi sebagian besar selnya sendiri,
ketika menjadi rusak pada sirosis stadium akhir hati tidak bisa lagi secara efektif
menggantikan sel yang rusak (Minino et al, 2008).
Terjadinya sirosis hati dapat disebabkan oleh infeksi hepatitis B virus
(HBV), infeksi hepatitis C virus (HCV), alkohol, penyakit hati berlemak non

1

2

alkohol (NAFLD), hepatitis autoimun, obat-obatan, racun, dan penyakit yang

merusak atau menghancurkan saluran empedu. Di Indonesia, sirosis hati banyak
disebabkan oleh infeksi HBV. Sekitar 30-40% pasien sirosis hati ditemukan bhwa
HbsAg-nya positif, dan sekitar 10-20% ada tanda infeksi masa lalu yaitu Anti-Hb
Core positif. Pada akhir-akhir ini diketahui pula bahwa penyakit hati kronis NonB, peran infeksi dengan virus Hepatitis Non A Non B cukup besar (Suharjo dan
Cahyono, 2010).
Manifestasi klinik pertama kali dari siosi hati adalah hipertensi portal. Pada
pasien hipertensi portal akan terjadi peningkatan tekanan vena portal di atas 10
sampai 12 mmHg. Selain itu juga terjadi peningkatan retensi vaskular terhadap
aliran darah portal. Kombinasi kedua faktor yaitu menurunnya aliran keluar
melalui

vena

hepatika

dan

meningkatnya

aliran

masuk

bersama-sama

menghasilkan beban berlebih pada sistem portal. Pembebanan berlebih sistem
portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi
hepatik (varises). Tekanan balik pada sistem portal menyebabkan splenomegali
dan bertanggung jawab atas timbulnya asites, dan Spontaneus Bacterial
Peritonitis (SBP) (Price, 2005). Selain splenomegali, asites dan SBP akibat dari
hipertensi portal adalah potensi timbulnya perdarahan atau yang disebut
hematemesis melena, yang merupakan suatu komplikasi hipertensi portal paling
berat dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Setyoboedi et al, 2006).
Pembentukan kolateral portal sistemik dan varises tidak hanya karena
peningkatan tekanan portal namun juga disebabkan oleh retensi pembuluh darah
pada kedua sisi antara sirkulasi portal dan sirkulasi sistemik, dan tergantung
angiogenesisnya. Ini memberikan dasar rasional dalam pengobatan gangguan
hipertensi portal yang dapat digunakan sebagai target terapi dan untuk mencegah
komplikasi hipertensi portal yang lebih serius (Berzigotti et al, 2013).
Fokus utama pengobatan umumnya ditujukan untuk komplikasi spesifik

hipertensi portal, namun kadang dilakukan usaha untuk mengurangi tekanan
dalam sistem vena portal. Salah satu terapi farmakologi untuk mengurangi
tekanan dalam sistem vena portal adalah dengan pemberian obat-obat penyekat
beta (β-bloker) yang digunakan secara oral (Isselbacher et al, 2000). Golongan βbloker dapat menurunkan denyut nadi sekitar 25%. Mulai diperkenalkan pertama

3

kali oleh Lebrec pada tahun 1980. Obat-obatan ini dapat menurunkan tekanan
portal pada pasien sirosis hati, sebagai akibat penurunan aliran semenit jantung
dan aliran darah ke dalam hati (liver blood flow). Pada jangka panjang dapat
menurunkan resiko perdarahan dan memperbaiki ketahanan hidup pasien sirosis
hati.

Beberapa

laporan

menunjukkan

bahwa

obat-obat

penyekat

beta

kardioselektif menunjukkan hasil yang kurang memuaskan dibandingkan dengan
kelompok non selektif. Di RSUD Dr. Sutomo Surabaya, obat-obat penyekat beta
non selektif ini telah dipakai secara rutin pada pasien sirosis hati pasca perdarahan
dengan hasil yang cukup memuaskan (Kusumobroto, 2004).
Berdasarkan studi lain, Beta blockers in portal hypertension, kegunaan beta
bloker telah dievaluasi dan dibandingkan dengan plasebo dalam 12 uji acak. Non
Selektif β-Bloker (NSBB) akan menurunkan resiko perdarahan. Hal ini
menunjukkan bahwa NSBB merupakan terapi profilaksis utama yang berkhasiat.
Pasien dengan varises yang luas memiliki 30% resiko perdarahan untuk pertama
kali dalam 24 bulan. NSBB mengurangi resiko ini sebesar 15%. Ini berarti bahwa
penggunaan NSBB memungkinkan pemanfaatan secara global mengurangi 50%
resiko perdarahan pertama. Sangat jelas bahwa NSBB tidak melindungi semua
pasien karena masih ada 15% resiko perdarahan berikutnya dalam 2 tahun pada

pasien yang menggunakan beta blocker. Namun fakta ini terjadi, juga karena
kurangnya penurunan dalam hepatic venous pressure gradient (HVPG) dan
perbedaan kepekaan individu untuk beta bloker yang tergantung pada usia, berat
badan, genetik poliorfisme beta adrenoreseptors, dan jumlah portosistemik
kolateral (Lopez-Mendez and Uribe, 2006).
Propranolol merupakan salah satu obat golongan β-bloker non selektif.
Mekanisme kerjanya yaitu dengan cara mengeblok baik reseptor β1 atau β2.
Blokade reseptor β1 menyebabkan penurunan curah jantung sedangkan blokade
reseptor β2 akan menurunkan aliran portal melalui vasokonstriktor splanknikus.
Seperti yang diharapkan, NSBB akan menurunkan HVPG ke tingkat yang lebih
besar, yaitu kurang dari 12 mmHg atau penurunan HVPG lebih dari 20% dan
dapat melindungi terhadap perdarahan varises. Lain halnya dengan selektif β1
adrenergik bloker, yang tidak memberikan keuntungan lebih baik dari propranolol
karena memiliki potensi untuk mengurangi curah jantung yang lebih besar

4

(Tripathi and Peter, 2013). Dosis awal NSBB adalah dua kali sehari sebanyak 20
sampai 40 mg secara oral dan meningkat secara bertahap sampai maksimal 160
mg dua kali sehari (Minano and Guadalupe, 20110. Efek samping dari blokade

reseptor β dapat mengakibatkan bronkospasme, bradikardia, tangan kaki terasa
dingin karena vasokonstriksi otot polos dan pembuluh darah perifer (McEvoy,
2008).
Berdasarkan data di atas, maka penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
pola penggunaan golongan non selektif β-bloker khusunya propranolol pada
pasien hipertensi portal, sehingga dapat mencapai efek terapetik yang maksimal.
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar karena
rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit umum yang sudah diakui
pemerintah, terakreditasi. Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai
sumber informasi bagi para farmasis dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kepada pasien hipertensi portal.

1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah profil penggunaan propranolol pada pasien hipertensi portal di
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?

1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1

Tujuan Umum

Mengetahui profil penggunaan obat pada pasien hipertensi portal untuk
mendapatkan profil penggobatan yang rasional.

1.3.2

Tujuan Khusus
1. Mengetahui pola penggunaan propranolol pada pasien hipertensi portal
di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
2. Mengkaji hubungan terapi propranolol terkait dosis yang diberikan,
frekuensi pemberian, interval pemberian dan lama pemberian yang
dikaitkan dengan data klinik dan data laboratorium di RSU Dr. Saiful
Anwar Malang.

5

1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1

Bagi Peneliti
1. Mengetahui penatalaksanaan terapi farmakologi pada pasien sirosis

hati khususnya hipertensi portal sehingga farmasis dapat memberikan
asuhan kefarmasian dan bekerjasama dengan profesi kesehatan lain.
2. Memberi informasi tentang penggunaan propranolol sebagai obat
penyekat beta yang bekerja secara non selektif pada pengobatan
hipertensi portal dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kepada
pasien.

1.4.2

Bagi Rumah Sakit
1. Sebagai bahan masukan dalam pengambilan keputusan baik bagi
klinisi maupun farmasis terutama pada pelayanan farmasi klinik.
2. Sebagai bahan masukan bagi Komite Medik Farmasi dan Terapi dalam
merekomendasikan penggunaan obat di RSU dr Saiful Anwar Malang.
3. Sebagai data awal DUS (Drug Utilization Study) yang bermanfaat
untuk instalasi farmasi berkaitan dengan pengadaan obat.

SKRIPSI

ENIS DWI ISMAYANTI

STUDI PENGGUNAAN PROPRANOLOL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN
HIPERTENSI PORTAL
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014

i

Lembar Pengesahan

STUDI PENGGUNAAN PROPRANOLOL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN
HIPERTENSI PORTAL
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

SKRIPSI

Dibuat Untuk Memenuhi Syarat Mencapai Gelar Sarjana Farmasi pada
Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang
2014

Oleh :

ENIS DWI ISMAYANTI
201010410311144

Disetujui Oleh:

Pembimbing I

Pembimbing II

Drs. Didik Hasmono., M. S., Apt.

Dra. Lilik Yusetyani.,Apt.,Sp.FRS

NIP. 195809111986011001

NIDN. 11407040450
ii

Lembar Pengujian

STUDI PENGGUNAAN PROPRANOLOL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN
HIPERTENSI PORTAL
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

SKRIPSI
Telah diuji dan dipertahankan didepan tim penguji
Pada tanggal 14 Juni 2014

Oleh :

ENIS DWI ISMAYANTI
201010410311144

Tim Penguji:

Penguji I

Penguji II

Drs. Didik Hasmono., M. S., Apt.

Dra. Lilik Yusetyani.,Apt., Sp.FRS

NIP. 195809111986011001

NIDN. 11407040450

Penguji III

Penguji IV

Hidajah Rachmawati.,S.Si.,Apt.,Sp.FRS
NIDN. 0713127102

Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt,
NIDN. 0727118602

iii

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Alhamdulillahi Rabbil‘Alamin, segala puji bagi Allah SWT yang telah
melilpahkan

segala

menyelesaikan

rahmat

skripsi

PROPRANOLOL

PADA

dan

yang

hidayah-Nya
berjudul

PASIEN

sehingga

STUDI

SIROSIS

penulis

dapat

PENGGUNAAN

HEPATIS

DENGAN

HIPERTENSI PORTAL (Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful
Anwar Malang) untuk mencapai gelar sarjana farmasi di fakultas Universitas
Muhammadiyah malang semoga Allah SWT selalu memberi ridho-Nya dalam
setiap langkah dan usaha yang dilakukan penulis.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang telah memberi bantuan dan dorongan baik secara materil spiritual
sehingga skripsi ini bisa selesai tepat waktu. Ucapan terima kasih ini penulis
sampaikan kepada:
1.

ALLAH SWT, yang telah memberikan rahmat, nikmat dan hidayahNYA
kepada umatnya, Rosulullah SAW, yang telah menuntun menuju jalan yang
lurus.

2.

Bapak Yoyok Prasetyo,S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kom selaku Dekan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk belajar di kampus UMM tercinta.

3.

Ibu dr. Budi Rahayu, MPH selaku Direktur RSU dr. Saiful Anwar malang
beserta jajarannya yang telah memberikan kesempatan penulis untuk
melakukan penelitian.

4.

Ibu Nailis Syifa’,S.Farm.,M.Sc.,Apt selaku Ketua Program Studi Farmasi
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan bimbingan
kepada penulis selama menuntut ilmu di Program Studi Farmasi UMM.

5.

Bapak Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt., dan Ibu Dra. Lilik Yusetyani., Apt.,
Sp.FRS selaku Dosen Pembimbing I dan II yang bersedia meluangkan
waktu dan tenaganya untuk memberikan petunjuk, bimbingan, dorongan,
dan nasehat dengan ”telaten” sehingga penulis bisa menyelesaikan skripsi
ini dengan baik.

iv

6.

Ibu Hidajah Rachmawati.,S.Si.,Apt.,Sp.FRS dan Ibu Nailis Syifa’, S.Farm.,
M.Sc.,Apt sebagai dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritik
yang sangat berguna dalam perbaikan skripsi ini.

7.

Ibu Siti Rofida,S.Si.,M.Farm.,Apt selaku dosen wali yang membimbing dan
memberikan masukkan kepada penulis sejak awal semester serta untuk
seluruh Dosen dan Staf Pengajar Program Studi Farmasi Universitas
Muhammadiyah Malang yang telah membimbing dan membagi ilmunya
tanpa keluh kesah.

8.

Ayahanda Joko Ismu Wijayanto dan ibunda Minarti tercinta yang selalu
berharap terbaik serta selalu mendoakan dan memberikan semangat selama
penulis menuntut ilmu. Atas segala tetesan keringat dan jerih payah dalam
membesarkan penulis hingga seperti sekarang ini.

9.

Kakak saya Aris Ika Ismawati dan Adik saya Chandra Tri Erianto tersayang
yang telah mendoakan, memotivasi dan atas semua bantuan yang telah
diberikan.

10. Kakak Heri Susanto atas segala kasih sayang, kesabaran, dukungan dan
bantuan moral dan material yang telah diberikan kepada penulis.
11. Sahabat-sahabat terbaik penulis Isti, Yuni, Yati, Luluk, Esti, Nining dan
teman-teman Farmasi C serta teman-teman seangkatan penulis, terima kasih
atas kebersamaan dan juga keceriaan selama menjalani studi.
12. Semua pihak yank tidak dapat disebutkan satu persatu, penulis mohon maaf
dan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sebagai balasan
atas kebaikan dan bantuan yang telah diberikan. Penulis menyadari bahwa skripsi
ini belum tersusun sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan
kritik dari semua pihak.
Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokatu
Malang, 14 Juni 2014
Penulis

(Enis Dwi Ismayanti)

v

RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN PROPRANOLOL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN
HIPERTENSI PORTAL
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Sirosis hati terjadi ketika hati perlahan-lahan memburuk dan rusak akibat
cedera kronis. Jaringan parut menggantikan jaringan hati sehat, yang sebagian
dapat menghalangi aliran darah melalui hati. Terganggunya aliran darah ke hati
akan menyebabkan hipertensi portal. Hipertensi portal ditandai dengan
peningkatan tekanan vena portal atau Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG)
di atas 10 sampai 12 mmHg. Selain itu juga terjadi peningkatan retensi vaskular
terhadap aliran darah portal. Kombinasi kedua faktor yaitu menurunnya aliran
keluar melalui vena hepatika dan meningkatnya aliran masuk bersama-sama
menghasilkan beban berlebih pada sistem portal. Pembebanan berlebih sistem
portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi
hepatik (varises). Tekanan balik pada sistem portal menyebabkan splenomegali
dan bertanggung jawab atas timbulnya asites, dan Spontaneus Bacterial
Peritonitis (SBP). Selain splenomegali, asites dan SBP akibat dari hipertensi
portal adalah potensi timbulnya perdarahan akibat pecahnya varises esofagus,
yang merupakan suatu komplikasi hipertensi portal paling berat dengan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Fokus utama pengobatan umumnya
ditujukan untuk komplikasi spesifik hipertensi portal, namun kadang dilakukan
usaha untuk mengurangi tekanan dalam sistem vena portal. Salah satu terapi
farmakologi untuk mengurangi tekanan dalam sistem vena portal adalah dengan
pemberian obat-obat penyekat beta (β-bloker) yaitu propranolol.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola penggunaan
propranolol pada pasien hipertensi portal di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar
Malang, serta mengkaji hubungan terapi propranolol terkait dosis yang diberikan,
frekuensi pemberian, interval pemberian dan lama pemberian yang dikaitkan
dengan data klinik dan data laboratorium. Penelitian dilakukan di instalasi rawat
inap Rumah Sakit Umum dr. Saiful Anwar Malang.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional karena peneliti tidak
memberikan perlakuan terhadap pasien. Rancangan penelitian bersifat deskriptif
yaitu berupa studi retrospektif (penelitian yang dilakukan dengan meninjau
kebelakang) dengan metode consecutive sampling (penggambilan sampel
berdasarkan waktu). Kriteria inklusi meliputi pasien dengan diagnosis sirosis hati
dengan hipertensi portal di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar malang, dengan
data Rekam Medik Kesehatan (RMK) meliputi data terapi obat propranolol dan
obat lain yang menyertai periode 1 Januari 2013 – 31 Desember 2013.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 149 data RMK pasien hipertensi
portal yang menjadi populasi, sebanyak 50 pasien yang memenuhi kriteria inklusi.
Faktor resiko meningkat pada pasien hipertensi portal saat mempunyai riwayat
penyakit infeksi hepatitis B atau C yaitu sebanyak 42%. Hepatitis B atau C kronis
merupakan faktor resiko utama untuk pengembangan ke arah sirosis hati dan
karsinoma hepatoseluler. Hal ini disebabkan oleh hepatokarsinogenesis yang
vi

merupakan proses dimana terjadinya selama beberapa dekade dan melibatkan
perubahan secara progresif sel hati yang pada akhirnya menyebabkan keganasan.
Manajemen terapi hipertensi portal pada dasarnya adalah dengan mengurangi
tekanan portal (HVPG) yang dapat berdampak pada penurunan mortalitas dan
morbiditas pasien. Penatalaksanaan terapi hipertensi portal di instalasi rawat inap
dr. Saiful Anwar Malang dengan menggunakan dosis tunggal terdapat pada 40
pasien. Pemberian propranolol PO terbanyak adalah pada dosis 2 x 10 mg yang
umumnya digunakan oleh pasien dengan perdarahan varises esofagus pertama
kali. Sebanyak 25% diberikan dosis propranolol 2 x 20 mg yang digunakan pada
pasien dengan perdarahan varises esofagus berulang. Terdapat satu pasien
pediatrik (3%) menggunakan dosis propranolol PO 2 x 7 mg dan terdapat 5%
pasien hipertensi portal diberikan dosis propranolol PO 2 x 5 mg yang mayoritas
memiliki komplikasi asites refrakter disertai effusi pleura. Pada penggunaan
propranolol dengan peningkatan dosis dari 10 pasien sebanyak 7 pasien (70%)
menggunakan dosis awal 2 x 10 mg lalu ditingkatkan menjadi 2 x 20 mg,
peningkatan dosis propranolol berdasarkan respon hemodinamik pasien. Lama
perawatan pasien hipertensi portal dapat dipengaruhi oleh adanya komplikasi
yang dapat memperburuk prognosisnya. Penggunaan terapi di RSU dr. Saiful
Anwar Malang sudah sesuai dengan indikasi, data klinik dan data laboratorium
yang ada.

vii

ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN PROPRANOLOL PADA
PASIEN SIROSIS HEPATIS DENGAN
HIPERTENSI PORTAL
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

Latar Belakang: Hipertensi portal ditandai dengan peningkatan tekanan vena
portal atau Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG) di atas 10 sampai 12
mmHg. Akibat dari hipertensi portal adalah potensi timbulnya perdarahan akibat
pecahnya varises esofagus, yang merupakan suatu komplikasi hipertensi portal
paling berat dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Propranolol merupakan
salah satu terapi yang ditujukan untuk menurunkan tekanan portal pada pasien
sirosis hati, sebagai akibat penurunan aliran semenit jantung dan aliran darah ke
dalam hati.
Tujuan: Mengetahui pola penggunaan propranolol pada pasien hipertensi portal
di RSU Dr. Saiful Anwar Malang, serta mengkaji hubungan terapi propranolol
terkait dosis yang diberikan, frekuensi pemberian, interval pemberian dan lama
pemberian yang dikaitkan dengan data klinik dan data laboratorium.
Metode: Penelitian bersifat observasional, yaitu berupa studi retrospektif dengan
metode consecutive sampling pada pasien hipertesi portal periode 1 Januari 2013
sampai dengan 31 Desember 2013.
Hasil dan Kesimpulan: Propranolol dengan dosis tunggal diberikan pada 40
pasien hipertensi portal yang didominasi pada penggunaan dosis 2 x 10 mg (62%)
sedangkan propranolol dengan peningkatan dosis diberikan pada 10 pasien
hipertensi portal, sebanyak 7 pasien (70%) menggunakan dosis awal 2 x 10 mg
lalu ditingkatkan menjadi 2 x 20 mg, peningkatan dosis didasarkan atas respon
hemodinamik pasien. Terapi yang digunakan di RSU dr. Saiful Anwar Malang
sudah sesuai dengan indikasi, data klinik dan data laboratorium yang ada.

Kata Kunci: Propranolol, Hipertensi Portal, Sirosis

viii

ABSTRACT
DRUG UTILIZATION STUDY OF PROPRANOLOL
IN CIRRHOSIS PATIENTS WITH
PORTAL HYPERTENSION
(Research at Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang)

Background: Portal hypertension is an increased pressure in the portal vein. It is
defined as a hepatic venous pressure gradient (HVPG) greater than 10 to 12 mm
Hg. The most direct consequence of portal hypertension is the development of
gastroesophageal varices that may rupture and lead to the development of variceal
hemorrhage is a complication of portal hypertension with high morbidity and
mortality. Propranolol is drug of choice to reduce portal pressure in cirrhosis
patients, the reduction in portal pressure induced by a decrease in cardiac output
and liver blood flow.
Objectives: The study aims to determine patterns of propranolol utilization in
patient with portal hypertension at the Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang and
to examine to relationship propranolol therapy related to the dose, frequency of
administration, intervals of administration, duration and timing of administration
associated with clinical data and laboratory data.
Methods: The Study is a retrospective observational with consecutive sampling
method in portal hypertension patients from 1 January to 31 December 2013
Result and Conclusion: Propranolol with single dose is given at 40 portal
hypertension patients dominated on the use of doses 10 mg twice a day (62%),
while propranolol with increased dose is given 10 portal hypertension patients,
amount 7 patients (70%) use an initial dose which is 10 mg twice a day and then
increased to 20 mg twice a day. The increasing depends on the patient
hemodynamic response. Therapy of propranolol, which is used at the Hospital of
Dr. Saiful Anwar Malang was appropriate according to some clinical data and
laboratory data.

Key Words: Propranolol, Portal Hypertension, Cirrhosis

ix

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii
LEMBAR PENGUJIAN .................................................................................. iii
KATA PENGANTAR ...................................................................................... iv
RINGKASAN ................................................................................................... vi
ABSTRAK ...................................................................................................... viii
DAFTAR ISI...................................................................................................... x
DAFTAR TABEL .......................................................................................... xiv
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xv
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xvi
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................... xvii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 4
1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................. 4
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................ 4
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................ 5
1.4.1 Bagi Peneliti ............................................................................ 5
1.4.2 Bagi Rumah Sakit ................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 6
2.1 Fisiologi Klinis Hati .......................................................................... 6
2.1.1Anatomi hati ............................................................................. 6
2.1.2 Struktur Mikroskopik Hati ...................................................... 7
2.1.3 Sirkulasi Hati........................................................................... 8
2.1.4 Fungsi Hati ............................................................................ 10
2.2 Tinjauan Sirosis Hati....................................................................... 11
2.2.1 Definisi .................................................................................. 11
2.2.2 Epidemologi .......................................................................... 12
2.2.3 Etiologi .................................................................................. 12
x

2.2.4 Klasifikasi Sirosis ................................................................. 15
2.2.5 Patogenesis ............................................................................ 16
2.2.6 Komplikasi ............................................................................ 17
2.2.6.1 Kegagalan Fungsi Hati ............................................. 18
2.2.6.2 Hipertensi Portal ....................................................... 18
2.2.7 Prognosis Sirosis ................................................................... 22
2.2.8 Pemeriksaan Fisik ................................................................. 23
2.2.8.1 Pemeriksaan Hati ...................................................... 23
2.2.8.2 Pemeriksaan Limpa .................................................. 23
2.2.8.3 Perut dan Ekstra Abdomen ....................................... 23
2.2.8.4 Manifestasi di Luar Perut ......................................... 24
2.2.9 Pemeriksaan Laboratorium ................................................... 24
2.2.9.1 Pengujian Kapasitas Hati untuk Mengangkut Anion
Endogen dan Metabolisme Obat ............................... 24
2.2.9.2 Deteksi Cedera pada Hepatosit ................................. 25
2.2.9.3 Tes Kapasitas Biosintesis Liver ................................ 26
2.3 Tinjauan Hipertensi Portal .............................................................. 27
2.3.1 Definisi .................................................................................. 27
2.3.2 Epidemologi .......................................................................... 28
2.3.3 Etiologi .................................................................................. 29
2.3.4 Klasifikasi Hipertensi Portal ................................................. 30
2.3.5 Patofisiolog Hipertensi Portal ............................................... 30
2.3.6 Komplikasi Hipertensi Portal ................................................ 31
2.4 Penatalaksanaan Terapi ................................................................... 32
2.4.1 Tindakan Darurat ................................................................. 32
2.4.2 Tindakan Jangka Panjang...................................................... 32
2.5 Terapi Non Farmakologi ................................................................. 33
2.5.1 Balon Tampadone ................................................................. 33
2.5.2 Sklerosis Varises Endoskopik ............................................... 33
2.5.3 Ligasi Varises Endoskopik.................................................... 33
2.5.4 Transjugular Intrahepatik Porto-Sistemik Shunt................... 33
2.6 Terapi Farmakologi ......................................................................... 34

xi

2.6.1 Obat yang Menurunkan Tekanan Portal ............................... 34
2.6.2 Obat yang Menurunkan Retensi Pembuluh Darah ................ 35
2.6.3 Obat yang Menurunkan Tekanan Portal dan Retensi
Pembuluh Darah ................................................................... 36
2.6.4 Sasaran Terapi ....................................................................... 37
2.7 Penggunaan Propranolol ................................................................. 38
2.7.1 Mekanisme Kerja .................................................................. 38
2.7.2 Farmakodinamik ................................................................... 38
2.7.3 Farmakokinetik ..................................................................... 39
2.7.4 Efek Samping ........................................................................ 39
2.7.5 Dosis...................................................................................... 40
2.7.6 Sediaan di Pasaran................................................................. 40
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ....................................................... 41
BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................ 43
4.1 Rancangan Penelitian ...................................................................... 43
4.2 Populasi dan Sampel ....................................................................... 43
4.2.1 Populasi ................................................................................. 43
4.2.2 Sampel ................................................................................... 43
4.2.3 Kriteria Data Inklusi.............................................................. 43
4.2.4 Kriteria Data Eksklusi ........................................................... 44
4.3 Bahan Penelitian.............................................................................. 44
4.4 Instrumen Penelitian........................................................................ 44
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................... 44
4.6 Definisi Operasional........................................................................ 44
4.7 Metode Pengumpulan Data ............................................................. 45
4.8 Analisa Data .................................................................................... 46
BAB V HASIL PENELITIAN ....................................................................... 47
5.1 Data Demografi Pasien ................................................................... 48
5.1.1 Jenis Kelamin ........................................................................ 48
5.1.2 Usia ....................................................................................... 48
5.1.3 Status Pasien ......................................................................... 49
5.2 Faktor Resiko .................................................................................. 49

xii

5.3 Komplikasi Penyerta Hipertensi Portal ........................................... 50
5.4 Profil Penggunaan Propranolol pada Pasien Hipertensi Portal ....... 50
5.4.1 Profil Penggunaan Propranolol ............................................. 51
5.4.2 profil Penggunaan Propranolol dengan Peningkatan Dosis .. 51
5.5 Pola Terapi Penyerta Hipertensi Portal ........................................... 52
5.6 Lama Masuk Rumah Sakit .............................................................. 53
5.7 Kondisi Klinis Keluar Rumah Sakit ................................................ 53
5.8 Penyebab Meninggal Pasien Hipertensi Portal ............................... 54
5.9 Profil Pasien Hipertensi Portal dengan Kondisi Klinis KRS
Meninggal ........................................................................................ 54
BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................... 55
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 72
7.1 Kesimpulan ..................................................................................... 72
7.2 Saran ................................................................................................ 72
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 73

xiii

DAFTAR TABEL
Tabel

Halaman

II.1 Fungsi Utama Hati ..................................................................................... 10
II.2 Sistem Klasifikasi Child-Turcotte-Pugh .................................................... 23
II.3 Terapi Farmakologi Hipertensi Portal ........................................................ 37
V.1 Jenis Kelamin ............................................................................................. 48
V.2 Usia ............................................................................................................ 48
V.3 Status Pasien .............................................................................................. 49
V.4 Faktor Resiko ............................................................................................. 49
V.5 Komplikasi Penyerta Hipertensi Portal ...................................................... 50
V.6 Profil Penggunaan Propranolol Tunggal .................................................... 51
V.7 Profil Penggunaan Propranolol Tunggal dengan Peningkatan Dosis ........ 51
V.8 Pola Terapi Penyerta Hipertensi Portal ...................................................... 52
V.9 Penyebab Meninggal Pasien Hipertensi Portal .......................................... 54
V.10 Profil Pasien Hipertensi Portal dengan Kondisi KRS Meninggal............ 54

xiv

DAFTAR GAMBAR
Gambar

Halaman

2.1 Anatomi Hati ................................................................................................. 6
2.2 Histologi Hati ................................................................................................ 8
2.3 Sistem Portal Hepatik ................................................................................... 9
2.4 Patogenesis Sirosis ...................................................................................... 17
2.5 Macam-Macam Komplikasi pada Sirosis Hati ........................................... 18
2.5 Keadaan Hipertensi Portal .......................................................................... 28
2.7 Patofisiologi Hipertensi Portal .................................................................... 31
2.8 Struktur Kimia Propranolol......................................................................... 38
5.1 Skema Inklusi dan Eksklusi Pasien Hipertensi Portal ................................ 47
5.2 Lama Masuk Rumah Sakit .......................................................................... 53
5.3 Kondisi Klinis Keluar Rumah Sakit ........................................................... 53

xv

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran

Halaman

1 Daftar Riwayat Hidup .................................................................................... 80
2 Surat Pernyataan Bebas Plagiasi .................................................................... 81
3 Surat Izin Penggambilan Data ....................................................................... 82
4 Surat Keterangan Kelaiakan Etik ................................................................... 83
5 Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Laboratorium...................................... 84
2 Lembar Pengumpul Data ............................................................................... 86
3 Tabel Data Induk .......................................................................................... 113

xvi

DAFTAR SINGKATAN
ACEI

: Angiotensin-Converting Enzim Inhibitor

AFP

: Alpha Fetoprotein

ARB

: Angiotensin Reseptor Bloker

BKO

: Bahan Kimia Obat

CKD

: Chronic Kidney Dissease

EABV

: Effective Arterial Blood Volume

EGD

: Esophagogastroduodenoscopy

FFP

: Fresh Frozen Plasma

GGT

: Gamma-Glytamyl Transpeptidase

GSH

: Glutation

HAV

: Hepatitis A Virus

HBV

: Hepatitis B Virus

HCV

: Hepatitis C Virus

HE

: Hepatik Ensefalopati

HR

: Heart Rate

HVPG

: Hepatic Venous Pressure Gradient

ISMN

: Isosorbit Mononitrat

KHS

: Karsinoma Hepatoseluler

KRS

: Keluar Rumah Sakit

LPD

: Lembar Pengumpul Data

LVE

: Ligasi Varises Endoskopik

MRS

: Masuk Rumah Sakit

MTX

: Metotrexat

NAFLD

: Non Alcoholic Fatty Liver Disease

NAPQI

: N-Asetil-p-Benzoquinone-Imine

NH3

: Amonia

NO

: Nitrat Oksida

NSBB

: Non Selektif β-Bloker

PBC

: Primary Biliary Cirrhosis

PPG

: Portal Presure Gradient

xvii

RBC

: Red Blood Cell

RMK

: Rekam Medik Kesehatan

RSUD

: Rumah Sakit Umum Daerah

SBP

: Spontaneus Bacterial Peritonitis

SGOT

: Serum Glutamat Oksaloasetat

SGPT

: Serum Glutamate Piruvat

SHR

: Sindrom hepato Renal

SSP

: Sistem Syaraf Pusat

SVE

: Sklerosis Varises Endoskopik

TC

: Trombocyte Consentrate

TIPSS

: Transjugular Intrahepatik Porto-Sistemik Shunt

WB

: Whole Blood

xviii

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi bagian/SMF Ilmu Penyakit
Dalam, Edisi 3. Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo, Surabaya
Ashutosh K. 2006. Medicinal Chemistry, 4th Edition. New Delhi: New Age
International
Badan Pengawas Obat dan Makanan. 2008. Informatorium Obat Nasional
Indonesia 2008. Jakarta: Sagung Seto
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. 2011. Mari Minum Obat
Bahan Alam dan Jamu dengan Baik dan Benar. InfoPOM. Volume 12 (3).
pp 1-11
Bendtsen, F, Henning G, Jesper BH, Niels KA, Lars S, and Soren M. 2012.
Treatment of Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis-Part I. Danish
Medical Journal. Vol 59 (1). Pp 1-7
Baradero, M. et al. 2008. Seri Asuhan Keperawatan: Klien Gangguan Hati.
Jakarta: EGC
Berzigotti, A, Susana S, Enric R, Jaime B. 2013. Assessing Portal Hypertension in
Liver Diseases. Expert Review Gastroenterol Hepatology. Vol 7(2). pp
141–155
Biecker, E. 2013. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding: Diagnosis,
Prevention and Management. World Journal Hepatology. Vol 19 (31).
ISSN 5035-5050. pp 1007-9327
Burnhan, TA. 2001. Drug Facts and Comparison, Ed. 55th.St, Louis a Wolters
Kluwers Company. pp 467-488; 633-641
Chandrasoma, P, Cive RT. 2005. Ringkasan Patologi Anatomi, Edisi 2. Jakarta:
EGC
DEPKES. 2007. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati. Jakarta: Ditjen
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI
Dipiro, JT, Talbert LL, Yee GC, Wells BG, Posey LM. 2008. Pharmacotherapy:
A Pathophysiology Approach, 7th Edition. United States of America: The
McGraw-Hill comp, Inc
Dipiro, JT, Talbert LL, Yee GC, Wells BG, Posey LM. 2000. Pharmacotherapy:
A Pathophysiology Approach, 5th Edition. United States of America: The
McGraw-Hill comp, Inc

xix

Elbaz, T, Gamal E. 2012. Hepatic and Intestinal Schistosomiasis: Review.
Journal of Advanced Research. Vol 4. pp 445-452
Fatima, D. 2012. Perbandingan Kepuasan antara Pasien Askes dan Jamkesmas di
Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: Karya
Tulis Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Fauci, AS, Braunwald E, Kasper D, Hauser SL, Longo D, Jameson L, Loscalzo J.
Editors. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed-Cirrhosis and
its Complications. New York: MCGraw Hill
Ge, P.S., and Bruce A.R. 2013. The Changing Role of Beta-Blocker Therapy in
Patients with Cirrhosis. Journal of Hepatology. Vol. XXX
Giannelli, V., Barbara L., Ulrich T., Manuela M., 2014. Beta-Blockers in Liver
Cirrhosis. Annals of Gastroenterology. Vol. 27. pp 20-26
Giefer JM. 2011. Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Pediatric
Ascites. Journal of Pediatric Gastroenterology National. Vol 52. pp
503–513
Gines, P., Andreas C., Vicente A., and Juan R. 2004. Management of Cirrhosis
and Ascites. The New England Journal of Medicine. Vol. 350 (16). pp
1646-1654
Glenn and Susan T. 2008. Biology. United Kingdom AS: Nelson Thornes Ltd
Gracia-Tsao, G., Joseph L. 2009. Management and Tratment of Patients with
Cirrhosis and Portal Hypertension: Recommendations From the
Departement of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Prorgam and
the National Hepatitis C Program. The American Journal of
Gastroenterology. Vol. 104. pp 1802-1829
Gracia-Tsao. 2007. Prevention and management of gastroesophageal varices and
variceal hemorrhage in cirrhosis. Practice Guidelines Committee of the
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); Practice
Parameters Committee of the American College of Gastroenterology
(ACG). The American Journal of Gastroenterology. Vol. 102
Guang-cheng, C, YU T, Huang K and Chen Q. 2012. Antiviral Therapy of
Decompensated Hepatitis B Virus-Related Cirrhosis. Chinese Medical
Journal. Vol 125 (2). pp 373-377
Guy, JMD, and Peters MD. 2013. Liver Disease in Women: The Influence of
Gender on Epidemiology, Natural History, and Patient Outcomes.
Gastroenterology and Hepatology Journal. Volume 9. pp 633-639

xx

Hans, K., dan Nurul L. 2010. Perdarahan Saluran Cerna. Jakarta: Diskusi Kasus
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Hemming, M. 2008. Therapeutic Guidellines. Victoria: Therapeutic Guidellines
limited
Hopkins, J. 2014. Medicine Gastroenterology and Hepatology.
https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=8
3F0F583-EF5A-4A24 A2AF0392A3900F1D &GDL_ Disease_ID= E19
DBE4A -EE02-4BDE-9FF9 A8371834DE4A. Diakses Tanggal 3 Februari
2014
Isselbacher, K, Daniel KP, Eugene B, Jean DW, Joseph BM, Anthony SF, Dennis
LK. 2000. Harrisons Principles of Internal Medicine. Singapore: McGraw Hill Inc. pp 1665-1677
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Standart Antropometri
Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak
Kopacova, M. 2012. Hepatorenal Syndrome. World Journal Gastroenterol. Vol
18 (36). pp 4978-4984
Kumala, P. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 25. Jakarta: EGC
Kusumobroto, H. 2004. Hipertensi Portal. Dalam: HM Sjaifoellah N, Sarwono W,
Muin R, Lesmana LA, Djoko W, Harry I, Idrus A, Unggul BH. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Gaya Baru: Jakarta. pp 280-292
Kurniawati, L. 2005. Studi Penggunaan Obat pada Pasien Sirosis Hepatik dengan
Hematemesis Melena. Surabaya: Skripsi Fakultas Farmasi Universitas
Airlangga
Lacy, FC, Lora LA, Marton PG, Leonard LL. 2009. Drug Information
Handbook, 17th Edition. American Pharmacist Association: Lexi Com
Lebrec, D., Poynard T., Benhamuo J.P. 2002. Milestones in Liver Disease. New
England Journal of Medicine. Vol. 36. pp 148-150
Levrero, M. 2006. Viral Hepatitis and Liver Cancer: the case of Hepatitis C.
Oncogene. Volume 25. pp 3834–3847
Lindseth, GN, 2005. Gangguan Hati, Kandung Empedu dan Pankreas. Dalam:
Hartanto H. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Volume 1, Edisi 6. Jakarta: EGC. pp 472-475; 493

xxi

Lippa, VR and Nguyen T. 2006. Liver Disease. In: SJ McPhee, Ganong WF,
Lippa VR. (eds). The Pathopyhsiology of Disease: An Introducing to
Clinical Medicine 5th ed. New York: McGraw Hill. pp 388-429
Longo DL. Gastrointestinal bleeding. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et
al, eds. Harrison’s manual of medicine, 17th ed. McGraw Hill: New York;
2009: 259-62
Lopez-Mendez, Eric MU. 2006. Beta Blockers in Portal Hypertension. Are They
Really a Good Option. Annals of Hepatology. Vol 5 (2). pp 86-91
McEvoy, G.K., 2008. AHFS Drug Information Book 1. United States of
America: American Society of Health System Pharmacist
Mendes , FD, Ayako S, Schuyler O, Sanderson, Keith DL, and Paul A. 2012.
Prevalence and Indicators of Portal Hypertension in Patients with
Nonalcoholic Fatty Liver Disease. National Institutes of Health Public
acess. Vol 10 (9). pp 1028–1033
Minano, C and Guadalupe GT. 2010. Portal Hypertension. National Institutes of
Health Public acess. Vol 39 (3). pp 681–695
Minino AM, Heron MP., Murphy SL., Kochanek KD. 2008. Cirrhosis. National
Digestive Diseases Information Clearinghouse. Vol 09 (1134). pp. 1-8
Moore, CM, David H, Van T. 2013. Cirrhotic Ascites Review: Pathophysiology,
Diagnosis and Management. World Journal Hepatology. Vol 27. 5(5).
pp 251-263. ISSN 1948-5182
Moore, K.P., Wong f., Gines P., Bernardi M., Ochs A., Salemo F., angeli P.,
Porayko M., Moreau R., Gracia-Tsao G., Jimenes W., Planas R., Arroyo
V. 2003. The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the
Consensus Conference of the International Ascites Club. London:
American Association for the Study of Liver Disease
North-Lewis, P. 2008. Drug and the Liver 1st Edition. London: Pharmaceutical
Press. pp 3-80
Nuanza, A. 2013. Tinjauan Pustaka: Anatomi Kandung Empedu dan Traktus
Biliaris. Bogor: Karya Tulis Ilmiah Institut Pertanian Bogor
Nurjanah, S. 2006. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta Pusat:
Pusat Penerbit FK UI. pp 445
Nwokediuko SC, Osuala PC, Uduma UV, Alaneme AK, Onwuka CC, Mesigo C.
2013. Pattern of Liver Disease Admissions in a Nigerian Tertiary Hospital.
Nigerian Journal of Clinical Practice. Vol 16 (3). pp 339-342

xxii

Oktaviani, I. 2012. Aspek Farmakokinetika Klinik Obat-Obat yang Digunakan
pada Pasien Sirosis Hati di Bangsal Interne RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Padang: Laporan Kasus
Pearce, CE. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: Gramedia
Price, SA. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume
1, Edisi 6. Jakarta: EGC
Reddy, KR and Faust T. 2006. The Clinician’s Guide of Liver Desease.
Thorofare: SLACK Inc. pp 1-54
Rianyta, SU. 2013. Drug-Induced Liver Injury (DILI) pada Penggunaan
Propiltiourasil (PTU). Jakarta: Laporan Kasus Fakultas Kedokteran
Unika Atma Jaya
Robbins, LS, et al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi 7. Jakarta: EGC.
Pp 665-703
Samanta, T., Radheshyam P., Mihir S., Abhijit M., and Sutapa G. 2011.
Effectiveness of Beta Blocker in Primary Prophylaxis of Variceal
Bleeding in Children with Portal Hypertension. Tropical
Gastroenterology. Vol. 32 (4). pp 299-303
Sarin, S.K. 2001. Gastric Varices and Portal Hypertensive gastropathy. Clinical
Liver Disease. Vol. 5
Saskara, PMA, Suryadharma I. 2012. Laporan Kasus: Sirosis Hepatis.
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam. Denpasar: FK-Universitas
Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Sepe PS, Yachimski PS, Friedman LS. Gastroenterology. In: Sabatine MS, ed.
Pocket medicine, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia;
2008: 3.1-25
Setyoboedi, B, Sjamsul A, Boerhan H. 2006. Tatalaksana Perdarahan Hipertensi
Portal pada Anak. Surabaya: Naskah Lengkap Pendidikan Lanjutan. FK
Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya. pp 1-17
Shargel, L., Susana W.P., Andrew B.C. 2005. Biofarmasetika dan
Farmakokinetika Terapan, Edisi 5. Surabaya: Pusat Penerbitan dan
Percetakan Universitas Airlangga
Siregar, AG. 2005. Penatalaksanaan Non Bedah dari Karsinoma Hati. Universa
Medicina. Vol 24. No. 1. pp 35-42
Siswandono, dan Bambang S. 2000. Kimia Medisinal, Edisi 2. Surabaya:
Airlangga University Press

xxiii

Smyk, DS, Eirini IR, Luigi M, Andrew KB, Dimitrios PB. 2012. Smoking as a
Risk Factor for Autoimune Liver Disease: What We Can Learn from
Primary Biliary Cirrhosis. Annals of Hepatology. Volume 11(1). pp 7-14
Soemoharjo, S dan Stephanus G. 2007. Hepatitis B Virus, Edisi 2. Jakarta: EGC
Spearman, CWN, MW Sonderup, JF Botha, SW van der Merwe, C Kassianides,
KA Newton, HN Hairwadzi. 2013. South African Guideline for the
Management of Chronic Hepatitis B: SAMJ. Vol 103. No 5. pp 337-349
Stinger MD and Howard ER. 2004. Surgical Disorder of the Liver and Bile Ducts
and Portal Hypertension. In: Kelly DA. Disease of the Liver and
Billiary System in Children, 2nd edition. Blackwell Publishing Oxford
Stragand, JJ, Julie M, Sease, Edward GT. 2008. Portal Hypertension and
Cirrhosis. In: Dipiro, JT, Talbert LL, Yee GC, Wells BG, Posey LM.
Pharmacotherapy: A Pathophysiology Approach, 7th Edition. United
States of America: The McGraw-Hill comp Inc. pp 633-650
Suharjo, JB, B Cahyono. 2010. Hepatitis B. Yogyakarta: Kanisius. pp 92-95
Sujono, TA, Yudhistira WW, Hidayah K. 2012. Efek Infus Bunga Rosella
(Hibiscus sabdariffa) pada Serum Glutation Piruvat Transaminase Tikus
yang Diinduksi Parasetamol Dosis Toksisk. Jurnal Farmasi Indonesia
Pharmacon. No. 2. Vol. 13. ISSN 1411-4283
Sweetman, S, 2009. Martindale 36 : The Complete Drug reference. Britain:
Pharmaceautical Press, electronic version
Tarigan, P. 2004. Sirosis Hati. Dalam: HM Sjaifoellah N, Sarwono W, A Muin R,
LA Lesmana, Djoko W, Harry I, Idrus A, Unggul BH. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Gaya Baru. pp 271-286
Tatro, DS. 2003. A to Z Drug Facts and Comparison. electronic version
Thapa, BR, and Anuj W. 2007. Liver Function Tests and their Interpretation.
Indian Journal of Pediatrics, Vol 74. pp 67-75
Tripathi, D and Peter CH. 2013. Beta-Blocker in Portal hypertension: New
Developments and Controversies. Liver International. Vol 147. ISSN
3223. pp. 1-13
Tsao, P and McGill J. 2003. Medical Physiologi 2 nd ed.William dan Wilkins
Underwood, JCE. 2000. Patologi Umum dan Sistemik Volume 2, Edisi 2.
Terjemahan oleh Sarjadi. Jakarta. EGC. pp; 474

xxiv

WHO, 2004. The Global Burded of Dissease 2004 Update. Switzerland: WHO
Press.
Wright, Andrew S, Layton F, Rikkers. 2005. Current Management of Portal
Hypertension. The Society for Surgery of the Alimentary Tract. Vol. 9
(7).
Yuliani, E.A, Sri S., Riyoko. 2008. Analisis Perbedaan Mutu Pelayanan Rawat
Inap Pasien Umum dan Pasien Jamkesmas RSU Dr. Soeroto Ngawi.
Jurnal Kesehatan. Vol. 2 (2). pp 67-81

xxv