Pengkajian Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

17 - Lokasi R : Region Dalam melokalisasi nyeri yang lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk mencari daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan sifatnya difus menyebar. Saat mendokumentasikan lokasi nyeri perawat dapat menggunakan petunjuk tubuh seperti proksimal, distal, medial, lateral, dan disfusi Fozier, Erb, Berman Snyder, 2010 - Durasi T:Time Perawat akan menanyakan pada klien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan :” kapan nyeri mulai dirasakan? ”,” sudah berapa lama nyeri dirasakan? “,” apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? “,” seberapa sering nyeri kambuh? “ atau dengan kata-kata lain yang bermakna sama Prasetyo, 2010. 18 Skala Deskriptif Verbal VDS, merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebuh bersifat objektif. Skala Dekriptif Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis. Perawat menunjukkan intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan Prasetyo, 2010. Skala Analogi Visual SAV skala ini terbentuk garis horizontal sepanjang 10 cm, dan ujungnya mengindentifikasi nyeri lebih hebat. Pasien diminta untuk menunjukan titik pada garis yang menunjukan letak nyeri terjadi disepanjang rentang tersebut Smeltzer Bare, 2002. Untuk mengukur sekala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang dinamakan “oucher”. Seorang anak diminta untuk menunjukan ke sejumlah pilihan gambar untuk mendiskripsikan nyeri Prasetyo, 2010. 19 1. Respon Fisiologis Respon fisiologis yang timbul akibat adanya nyeri yaitu : a. Respon simpatik : peningkatan frekuensi pernapasan, dilantasi saluran bronkiolus, peningkatan frekuensi denyut jantung, vasokontriksi perifer pucat, peningkatan tekanan darah, peningkatan tegangan otot, peningkatan kadar glukosa darah, dilatasi pupil, dan penurunan motilitas saluran cerna. b. Respon parasimpatik : pucat, ketengangan otot, penurunan denyut jantung atau tekanan darah, pernafasan cepat dan tidak teratur, mual dan muntah, kelemahan atau kelelahan Prasetyo, 2010 2. Respon Perilaku Respon perilaku klien terhadap nyeri dapat mencakup pertanyaan verbal, vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, ataupun perubahab respon terhadap lingkungan. Individu yang menglami nyeri akut dapat menangis, merintih, merengut, tidak menggerakan bagiantubuh, mengepal, ayau menarik diri Smeltzer Bare, 2002. 3. Respon Afektif Respon ini bervariasi sesuai situasi, derajat, durasi, interpretasi, dan faktor lain. Perawat perlu mengeksplor perasaan ansietas, takut, kelelahan, depresi, dan kegagalan klien Kozier, Erb, Berman, Sndyder, 2010. 20 4. Pengaruh Nyeri terhadap kehidupan kita Klien yang setiap hari merasakan nyeri akan mengalami gangguan dalam kegiataan sehari-hari. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari- hari, sehingga perwat mengetahui sejauh mana ia dapat membantu aktivitas yang dilakukan oleh pasien Prasetyo, 2010. 5. Persepsi Klien terhadap nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien dapat menghubungkan antara nyeri yang ia rasakan dengan prosespenyakit atau hal lain dalam diri maupun lingkungan disekitar klien Prasetyo, 2010. 6. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Tiap individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Dalam hal ini, perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasanya selalu dilakukan klien untuk menurunkan rasa nyeri yang ia rasakan. Apabila cara yang dilakukan oleh klien tersebut tidak efektif, maka perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan Prasetyo, 2010. 21

2. Analisa Data

North American Nursing Diagnosis Assoation NANDA, 2001 merencanakan diagnosa untuk klien mengalami nyeri atau ketidak nyamanan yaitu nyeri akut atau nyeri kronik Koizer, Erb, Berman, Snyder, 2010. Nyeri akut didefinisikan sebagai “suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun pontensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dengan intensitas yang ringan sampaiberat dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan NANDA, 2001. Nyeri kronik didefenisikan sebagai “suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkana sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktul maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dengan intensitas yang ringan samapi berat tidak dapat diprediksi untuk berakhirnya dan durasi lebih dari enam bulan NANDA, 2001

3. Rumusan Masalah

Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat terlebih dahulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual Potter Perry, 2005. 22

4. Perencanaan

Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dari intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawat kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik Poter Perry, 2005. 23

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Pengkajian

BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 63 Tahun Status Perkawinan : Janda Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pedagang Alamat : Jln Bajak 2H Golongan darah : O