Pemeriksaan Head to Toe Kepala

− Afek : Labil, klien tampak sedih, tetapi kadang senang. − Interaksi selama wawancara : Mudah tersingung, klien mudah sedih ketika diingatkan masalah lalunya. − Proses piker : Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan pembicaraan yang masih dibahas, dan langsung membuka pembicaraan yang baru. − Isi piker : obsesi, klien selalu berkeinginan untuk menemui adiknya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Klien sulit untuk mengerakkan kakinya sehingga hanya dapat terbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun tanpa bantuan orang lain. B. Tanda-tanda Vital − Suhu tubuh : 36,5 C − Tekanan darah : 13090 mmHg − Nadi : 74xi − Pernafasan : 14xi − TB : 150 cm − BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala

− Bentuk : Simetris, − Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan banyak ketombe Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut subur, mudah rontok, rambut kusam − Bau : berbau apek − Warna rambut : warna rambut putih Universitas Sumatera Utara Wajah − Warna kulit : putih − Struktur wajah : struktur wajah bulat Mata − Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan simetris − Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sclera bewarna putih dan tidak ikterik − Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan − Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan − Visus : tidak dilakukan pemeriksaan − Tekanan bola mata : tidak ada Hidung − Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan septum nasi berada dalam posisi normal − Lubang hidung : tidak ada perdarahan, kebersihan kurang baik − Cuping hidung : tidak ada Telinga − Bentuk telinga : normal dan simetris − Ukuran telinga : ukuran telinga dalam batas normal − Lubang telinga : ada kotoran, tidak ada infeksi − Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan Mulut dan Faring − Keadaan bibir : mukosa bibir kering, − Keadaan gusi dan gigi : menggunakan gigi palsu, tidak ada perdarahan pada gusi − Keadaan lidah : tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah − Orofaring : tidak ada peradangan Universitas Sumatera Utara Leher − Posisi trachea : dalam posisi normal − Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid − Suara : klien dapat berbicara dengan jelas − Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar − Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis − Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba Pemeriksaan integumen − Kebersihan : kurang bersih, kulit kotor − Kehangatan : kulit hangat − Warna : putih − Turgor : kulit kembali cepat − Kelembaban : lembab − Kelainan pada kulit : lecet pada kaki, pungung. Pemeriksaan payudara dan ketiak − Ukuran dan bentuk : normal − Warna payudara dan areola : putih kemerahan, areola cokelat − Kondisi payudara dan putting : benjolan tidak ada, putting bewarna cokelat Pemeriksaan thoraksdada − Inspeksi thoraks : dada simetris − Pernafasan frekuensi, irama : 14xi, irama normal − Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan kesulitan Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara : getaran suara sama − Perkusi : bunyi resonan − Auskultasi : vesikular Pemeriksaan Abdomen − Inspeksi : tidak ada benjolan, dan tidak ada distensi pada abdomen − Auskultasi : peristaltik 5xi Universitas Sumatera Utara − Palpasi : nyeri tekan tidak dirasakan oleh klien. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genetalia : rambut pubis sedikit, kebersihan kurang baik, − Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaan karena kelemahan fisik klien Pemeriksaan muskuloskletalekstremitas Fungsi motorik : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot : 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Fungsi sensorik : Klien dapat mengindentifikasi sentuhan tes tajam , tumpul, panas, dingin, getaran.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

− Frekuensi makanhari : 3xhari − Nafsu selera makan : baik, klien memakan habis porsi makanannya. − Nyeri ulu hati : tidak ada − Alergi : seafood seperti udang dan kerang − Mual dan muntah : tidak ada − Tampak makan memisahkan diri : klien makan bersama dengan teman sekamarnya − Waktu pemberian makan : pagi pukul 07.00 wib, siang pukul 12.00 wib, malam pukul 18.00 wib − Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi jenis makanan nasi − Waktu pemberian minum : sesering mungkin − Masalah makan dan minum : tidak ada masalah Universitas Sumatera Utara

II. Perawatan diriPersonal Hygiene

− Kebersihan tubuh : kurang bersih, kotor − Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau, gigi kotor, ada caries pada gigi − Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan kotor

III. Pola kegiatanaktivitas

− Uraian aktivitas klien pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian, atau total : Klien melakukan aktivitas makan secara sebagian dikarenakan klien tidak mampu untuk mengambil makanannya sendiri, untuk aktivitas eliminasi urine klien menggunakan kateter urine dan eliminasi fekal dibantu secara total, aktivitas mandi dilakukan secara total dikarenakan klien sama sekali tidak mampu untuk mengakses kamar mandi ganti pakaian dilakukan klien secara sebagian dengan bantuan orang lain. − Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit : Selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah IV. Pola eliminasi

1. BAB −

Pola BAB : 1xhari − Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan − Riwayat pendarahan : tidak ada perdarahan − BAB terakhir : sehari yang lalu − Diare : tidak pernah − Penggunaan laksatif : tidak ada

2. BAK −

Pola BAK − Karakter urine : warna urine kuning pekat − Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada

V. Mekanisme koping

Adaptif : bicara dengan orang lain Universitas Sumatera Utara

2. Analisa Data No.

Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS: klien mengatakan

sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur DO: − kebersihan tubuh: kurang baik − kuku kaki dan tangan panjang − mulut: mukosa kering, berbau − gigi : kotor − Rambut : berbau, ketombe + − Kulit : ada lecet pada punggung, dan gatal-gatal pada kaki. − Fungsi motorikkekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada Gangguan Muskuloskletal Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Ketidakmampuan mengakses kamar mandi Defisit perawatan diri : Mandi Universitas Sumatera Utara 2 ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi DS: klien mengatakan tidak mampu mengambil makanannya sendiri. DO: − Fungsi motorikkekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya. − Klien tampak lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur Gangguan Muskuloskletal Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Ketidakmampuan mengambil makanan Defisit perawatan diri: makan Universitas Sumatera Utara 3 DS: klien mengatakan tidak dapat mengenakan pakaian tanpa bantuan orang lain DO : − Klien tampak tidak rapi − Rambut klien aca- acakan − Klien tidak mampu mengambil pakaian sendiri − Fungsi motorikkekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya. − Klien tampak lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur Gangguan Muskuloskletal Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian Defisit perawatan diri: berpakaian Universitas Sumatera Utara

4. DS: klien mengatakan

tidak mampu berpindah ke kamar mandi untuk melakukan eliminasi DO: − Fungsi motorikkekuatan otot : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya. − Klien tampak lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur − Klien tidak mampu membersihkan diri setelah melakukan eliminasi tanpa bantuan orang lain Gangguan Muskuloskletal Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi Ketidakmampuan naik ketoilet, melakukan hygiene eliminasi yang tepat Defisit perawatan diri: eliminasi Universitas Sumatera Utara

5. DS: klien mengatakan

sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur DO: − Terdapat luka lecet pada lapisan kulit epidermis yang terkelupas pada bagian punggung. − Warna kulit yang terkelupas bewarna merah. − Kehangatan kulit normal − Tekstur kulit kasar Imobilisasi Fisik Penekanan tubuh yang terlalu lama Kerusakan pada permukaan kulit epidermis Kerusakan integritas kulit

3. Masalah Keperawatan

a. Defisit perawatan diri: mandi b. Defisit perawatan diri: berpakaian c. Defisit perawatan diri: eliminasi d. Defisit perawatan diri: makan e. Kerusakan integritas kulit

4. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit perawatan diri: mandi bd gangguan muskuloskletal dd pada ekstremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien tidak mampu untuk mandi sendiri, Universitas Sumatera Utara 2. Defisit perawatan diri: berpakaian bd gangguan muskuloskletal dd pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien 1. Defisit perawatan diri : eliminasi bd gangguan muskuloskletal dd pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , ktidak mampu berpindah ke toilet 2. Defisit perawatan diri : makan bd gangguan muskuloskletal dd pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien tidak mampu makan sendiri. 3. Kerusakan integritas kulit bd imbobilisasi fisik dd adanya luka lecet dan kulit terkelupas pada lapisan kulit epidermis di bagian punggung. Universitas Sumatera Utara

5. Perencanaan Hari

Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan Selasa 03-06-2014 1 Tujuan dan kriteria hasil Tujun dan Kriteria Hasil : Dalam 1x8 jam klien akan mampu mendemonstrasikan Mobilitas dengan indikator 2 pada kriteria hasil: • Klien akan mampu melakukan pergerakan otot dan sendi. Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri mandi dengan indikator 5 pada kriteria hasil : • Klien akan menerima bantuan atau perawatan total dtari pemberi asuhan, jika diperlukan • Klien akan mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh • Klien akan mampu melakukan perawatan mulut • Klien akan mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kamar mandi dan menyediakan perlangkapan mandi 2 Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri berpakaian dengan indikator 5 pada kriteria hasil : • Klien akan menerima perawatan dari pemberi asuhan • Mengenakan pakain secara rapi • Menunjukkan rambut yang dan bersih. 3 Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri makan dengan indikator 5 pada kriteria hasil : • Klien akan mampu makan secara mandiri ; memasukkan makanan ke dalam mulut • Klien akan mengungkapkan kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri Universitas Sumatera Utara 4 Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri eliminasi dengan indikator 5 pada kriteria hasil : • Klien akan menerima bantuan dari pemberi asuhan • Klien akan mampu mengenali dan mengetahui kebutuhan untuk eliminasi • Klien akan mengenali dan berespon terhadap urgensi untuk berkemih danatau defekasi • Klien akan mampu memebersihkan diri setelah eliminasi Selasa 03-06-2014 No. Dx Rencana tindakan Rasional 1 NIC : Terapi latihan fisik; mobilitas sendi Exercise theraphy; joint mobility Dengan aktivitas: 1. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas range of motion secara terartur. 2. Memperagakan aktivitas range of motion kepada klien, dengan bantuan sesuai indikasi NIC:Bantuan perawatan mand Self assistance bathing Dengan aktivitas: 1. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 1. Range of motion berguna melatih kekuatan otot dan persendian klien 2. Agar klien dapat melakukan aktivitas ROM secara mandiri atau dengan bantuan dengan orang lain 1. Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan Personal hygiene sebab seseorang Universitas Sumatera Utara 2. Pertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 3. Pertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri. 4. Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan. 5. Pantau integritas kulit. dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan Personal higiene yang berbeda. 2. Perubahan fisik karena faktor usia membuat seseorang tidak perduli akan kebersihan tubunhya 3. Tanpa memperhatikan kecacatannya, klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 4. Perawatan diri tidak berarti klien harus melakukan segala sesuatu untuk dirinya sesuai dengan rencana perawat. 5. Kerusakan kulit mungkin terjadi Universitas Sumatera Utara 6. Letakkan handuk, sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi. 7. Pantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri. 8. Fasilitasi sikat gigi yang sesuai. 9. Fasilitasi klien untuk mandi sendiri. 10. Pertahankan ritual kebersihan karena imobilisasi tubuh yang terlalu lama. 6. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. 7. Kebersihan gigi penting untuk meningkatkan kenyamanan, dan selera makan klien. 8. Kebersihan kuku sangat penting dalam mencegah resiko terjadinya penyakit. 9. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 10. Mempertahankan rutinitas perawatan diri klien. 2 NIC:Bantuan perawatan diri berpakaianSelf assistance dressing Dengan aktivitas: 1. Fasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia. 1. Memberi pilihan kepada individu dan melibatkannya dalam rencana perawatannya Universitas Sumatera Utara 2. Sediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau. 3. Beri bantuan dalam berpakaian jika diperlukan. 4. Fasilitasi klien untuk menyisir rambutnya sendiri. 5. Pertahankan privasi klien ketika klien berpakaian sendiri akan mengurangi perasaan tidak berdaya. 2. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri. 3. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 4. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 5. Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 3 NIC : Bantuan perawatan diri makan Self care assistance feeding Dengan aktivitas: 1. Buka penutup makanan 2. Beri tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien untuk makan 1. Memudahkan klien untuk memulai makan. 2. Memberikan kenyamanan kepada klien saat Universitas Sumatera Utara 3. Gunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan mengkonsumsi makanannya. 3. Mencegah terjadi kecelakaan yang berakibat resiko kecelakaan. 4 NIC : Bantuan perawatan diri eliminasi Self assistance toileting 1. Bantu pasien ke kamar mandi 2. Bantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi 3. Pertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi 4. Fasilititasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi 5. Bantu untuk membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai. 1. Memudahkan klien untuk melakukan eliminasi 2. Kelemahan fisik yang dialami klien akan membuat kesulitan membuka pakaian sebelum melakukan eliminasi. 3. Klien harus mendapatkan privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan perawatan diri. 4. Mempertahankan kebersihan diri klien 5. Mempertahankan kebersihan lingkungan disekitar klien. Universitas Sumatera Utara Selasa 03-06-2014

5. Tujuan:.

Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integeritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 dengan kriteria hasil: • Klien akan mampu menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan kulit yang optimal • Keutuhan kulit membaik. Selasa 03-06-2014 Rencana tindakan Rasional NIC : Surveilans kulit Skin Surveillance Dengan aktivitas: 1. Observasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema adanya ruam dan luka lecet pada kulit 2. Periksa kesesakan dari dari pakaian 3. Bersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok. 1. Perbedaan warna, kehangatan yang abnormal dll, menunjukkan adanya kerusakan pada integritas kulit. 2. Kesesakan pakaian akan meningkatkan keperahan dari kerusakan kulit. 3. Mencegah terjadinya resiko infeksi Universitas Sumatera Utara NIC: Manajemen area penekanan Pressure management Dengan aktivitas: 1. Berikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi. 2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering 3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan. NIC : Pemberian obat Skin care; topical treatment Dengan aktivitas: 1. Memberikan obat kulit anti inflamasi yang cocok, pada area kulit yang rusak. 1. Terlalu lama berbaring meningkatkan kerusakan pada kulit. 2. Kebersihan tempat tidur berpengaruh terhadap. 3. Mobilisasi mencegah terjadinya kerusakan kulit. 1. Mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi Universitas Sumatera Utara

6. Pelaksanaan Keperawatan No.

Dx HariTanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP 1 Rabu 04-06-2014 Bantuan perawatan diri mandi : 1. Mempertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 2. Mempertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 3. Mempertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri 4. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan 5. Memantau integritas kulit. 6. Meletakkan handuk,sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi 7. Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri. 8. Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai 9. Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri 10. Mempertahankan ritual kebersihan

S: Klien mengatakan merasa