6 ACEI bekerja dengan menghambat
perubahan angiotensin-I
menjadi angiotensin II, dimana angiotensin-II
adalah vasokonstriktor poten yang juga merangsang sekresi aldosteron
8
. Selain
itu, ACEI
menurunkan resistensi perifer tanpa diikuti refleks
takikardia. Obat golongan ini tidak hanya efektif pada hipertensi dengan
kadar renin yang tinggi, tetapi juga pada hipertensi dengan renin normal
maupun rendah. Hal ini karena ACEI menghambat
degradasi bradikinin
yang mempunyai efek vasodilatasi. ACEI
juga diduga
berperan menghambat
pembentukan angiotensin-II secara lokal di endotel
pembuluh darah
12
. ACEI
terpilih untuk
hipertensi dengan
gagal jantung
kongestif. Obat ini juga menunjukkan efek
positif terhadap lipid darah dan mengurangi
resistensi insulin
sehingga sangat baik untuk hipertensi pada
diabetes, dislipidemia
dan obesitas.
Obat ini
juga sering
digunakan untuk
mengurangi proteinuria pada sindrom nefrotik
dan nefropati diabetik. Selain itu, ACEI
juga sangat
baik untuk
hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri dan penyakit jantung koroner
12
. ACEI tidak mempunyai banyak efek
samping seperti pada diuretik dan beta-blocker
3
. Pengobatan
dengan ACEI
memberikan hasil
pengurangan yang signifikan pada semua penyebab kematian. Karena
tingginya prevalensi
hipertensi, penggunaan
ACEI dapat
memberikan keuntungan
penting dalam menyelamatkan nyawa
14
. Antihipertensi
lain yang
sering digunakan
adalah antihipertensi
golongan CCB dengan persentase 20,5.
CCB bekerja
dengan menghambat influks kalsium pada
sel otot polos pembuluh darah dan otot
jantung sehingga
terjadi relaksasi
12
. Hal ini akan menurunkan resistensi perifer dan menyebabkan
penurunan tekanan
darah
3
. Efek
antihipertensi dari CCB berhubungan dengan dosis, bila dosis ditambah
maka efek antihipertensi semakin besar dan tidak menimbulkan efek
toleransi. CCB tidak dipengaruhi asupan garam sehingga berguna bagi
orang yang tidak mematuhi diet garam.
Menurut beberapa
studi penggunaan CCB dalam hipertensi
secara umum tidak berbeda dalam efektivitas,
efek samping,
atau kualitas hidup dibandingkan dengan
obat antihipertensi lain. Ditinjau dari mortalitas,
tidak ada
perbedaan bermakna antara CCB, diuretik, dan
ACEI dalam pengobatan hipertensi. CCB mempunyai
efek tambahan
yang menguntungkan pasien. CCB dan ACEI lebih baik dari diuretik
dan beta-blocker dalam mengurangi kejadian hipertrofi ventrikel kiri yang
merupakan risiko independen pada hipertensi,
selain itu
CCB juga
mempunyai efek proteksi vaskular
15
. Obat-obat golongan CCB berguna
untuk pengobatan pasien hipertensi yang juga menderita asma, diabetes,
angina danatau penyakit vaskular perifer
2
.
c. Berdasarkan penggunaan obat
Dalam penggunaannya,
antihipertensi dapat
digunakan sebagai obat tunggal ataupun dapat
dikombinasikan dengan
antihipertensi lain. Persentase cara penggunaan antihipertensi tersebut
dapat dilihat pada tabel dan gambar berikut ini.
7
Tabel 5. Cara penggunaan antihipertensi Penggunaan
Obat Jumlah
Persentase Tunggal
35 29,2
Kombinasi 2 Antihipertensi
54 45
Kombinasi 3 Antihipertensi
7 5,8
Kombinasi 4 antihipertensi
1 0,8
Kombinasi Antihipertensi +
obat lain 23
19,2 Total
120 100
Dari Tabel 5 dapat diketahui bahwa cara penggunaan dengan kombinasi 2
antihipertensi sebesar 45, untuk penggunaan
antihipertensi secara
tunggal sebesar 29,2, penggunaan kombinasi antihipertensi dengan obat
lain sebesar
19,2, penggunaan
dengan kombinasi 3 antihipertensi sebesar
5,8, dan
penggunaan dengan kombinasi 4 antihipertensi
sebesar 0,8. Dari data tersebut, penggunaan dengan kombinasi 2
antihipertensi
adalah cara
penggunaan yang
paling banyak
digunakan. Terapi kombinasi diperlukan pada
sekitar 75
pasien dengan
hipertensi. Kebanyakan
pasien dengan hipertensi memerlukan dua
atau lebih obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang
diinginkan.
Dalam the
Antyhipertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial ALLHAT yang melakukan penelitian terhadap pasien hipertensi,
diketahui hanya 26 pasien yang memiliki
tekanan darah
yang terkontrol dengan penggunaan obat
tunggal
16
. Terapi kombinasi dapat efektif
pada pasien
yang tidak
memberikan respon
terhadap monoterapi
17
. Penambahan
obat kedua
dari kelas
yang berbeda
dimulai apabila
pemakaian obat
tunggal dengan dosis lazim gagal mencapai
target tekanan
darah. Apabila
tekanan darah
melebihi 2010 mmHg diatas target, dapat
dipertimbangkan untuk
memulai terapi dengan dua obat
10
. Terapi kombinasi rasional dimulai dengan
pemilihan kombinasi dua obat yang menunjukkan
penurunan tekanan
darah yang
aditif dan
memiliki tolerabilitas yang baik
16
. Dalam
penelitian, diporeleh
data penggunaan
kombinasi antara
2 antihipertensi yang disajikan dalam
tabel berikut. Tabel 6. Kombinasi 2 antihipertensi
Kombinasi Obat Jumlah
Persentase ACEI-Diuretik
20 37
ACEI-CCB 11
20,4 ACEI-BB
5 9,3
Diuretik-CCB 6
11,1 Diuretik-ARB
1 1,9
Diuretik-BB 1
1,9 CCB-ARB
7 13
CCB-AA2A 2
3,7 CCB-CCB
1 1,9
Total 54
100
Berdasarkan Tabel
6 diketahui
penggunaan kombinasi antara ACEI dengan
diuretik sebesar
36,9, kombinasi
ACEI dengan
CCB sebesar
20,4, kombinasi
CCB dengan
ARB sebesar
13, kombinasi
diuretik dengan
CCB sebesar
11,1, kombinasi
ACEI
8 dengan beta-blocker sebesar 9,3,
kombinasi CCB dengan agonis alfa2- adrenergik sebesar 3,7, kombinasi
diuretik dengan ARB sebesar 1,9, kombinasi
diuretik dengan
beta- blocker sebesar 1,9, dan kombinasi
CCB dengan CCB sebesar 1,9.
Baru-baru ini, the American Society of
Hypertension ASH
mengeluarkan hasil studi pada terapi kombinasi yang membagi kombinasi
2 obat ke dalam 3 kategori, yaitu kategori
pilihan, diterima
dan kategori kurang efektif. Klasifikasi
ini didasarkan pada efikasi dalam menurunkan
tekanan darah
dan tolerabilitas
18
. Berikut
ini adalah
tabel rekomendasi kombinasi obat antihipertensi.
Tabel 7. Rekomendasi kombinasi obat dalam hipertensi
Kategori Kombinasi Obat
Pilihan ACE inhibitor – Diuretik
ARB – Diuretik ACE inhibitor – CCB
ARB – CCB
Diterima Beta-blocker – Diuretik
CCB dihidropiridin – Beta- blocker
CCB – Diuretik Renin inhibitor – Diuretik
Renin inhibitor – ARB Diuretik Tiazid – Diuretik
Hemat Kalium
Kurang Efektif
ACE inhibitor – ARB ACE inhibitor – Beta-Blocker
ARB – Beta-blocker CCB nondihidropiridin –
Beta-blocker
Kombinasi antara
ACEI dengan
diuretik adalah
kombinasi antihipertensi yang paling banyak
digunakan. Berdasarkan
Tabel 7
kombinasi ACEI dengan diuretik merupakan
kombinasi kategori
pilihan. Kombinasi ACEI dengan diuretik memberikan efek sinergistik
dan sekitar 85 pasien tekanan darahnya dapat terkendali dengan
kombinasi ini
12
. Kombinasi antara ACEI dengan diuretik tiazid dosis
rendah dapat
menghasilkan penurunan tekanan darah yang aditif.
Diuretik akan mengurangi volume intravaskular sehingga mengaktifkan
sistem renin-angiotensin-aldosteron. Dengan adanya ACEI akan terjadi
kontraregulasi
yang meghambat
pengaktifan sistem tersebut sehingga menghasilkan
penurunan tekanan
darah yang aditif. Berdasarkan pada keamanan, efikasi, dan kinerja yang
menguntungkan dalam uji jangka panjang tersebut maka kombinasi
ACEI dengan diuretik dosis rendah dikategorikan
sebagai kombinasi
pilihan
18
. Kombinasi
lain yang
banyak digunakan adalah kombinasi antara
ACEI dengan CCB. Kombinasi ini juga
termasuk dalam
kombinasi kategori pilihan. Dalam Aziza 2008
disebutkan bahwa CCB paling baik dikombinasikan
dengan ACEI.
Kombinasi ACEI
dengan CCB
menghasilkan penurunan
tekanan darah
yang aditif.
ACEI dapat
meningkatkan tolerabilitas dari CCB. ACEI juga dapat menetralkan efek
samping edema
perifer pada
penggunaan CCB
sebagai monoterapi
19
. Dalam the Avoiding Cardiovascular
events through
Combination in Patients Living with Systolic
Hypertension yang
melakukan penelitian
terhadap pasien
hipertensi dengan
risiko tinggi, kombinasi ACEI dengan CCB
dapat menurunkan
risiko infark
myocard, kejadian
stroke, dan
9 kematian
akibat penyakit
kardiovaskular
18
. Dalam
penggunaannya, antihipertensi
juga seringkali
dikombinasikan dengan obat lain untuk penyakit penyerta hipertensi.
Kombinasi tersebut disajikan dalam tabel dan gambar berikut.
Tabel 8. Kombinasi antihipertensi dengan obat lain
Kombinasi Obat
Jumlah Persentase
Antihipertensi + Antidiabetik
20 87
Antihipertensi + Antilipemik
1 4,3
Antihipertensi +
Obat Penyakit Jantung
Koroner 1
4,3
Antihipertensi + Obat Post
Stroke 1
4,3 Total
23 100
Berdasarkan Tabel 8 dapat diketahui bahwa
