V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Orang tua
Pasien mengatakan orang tua klien memiliki penyakit Diabetes Melitus 2.
Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang serius.
3. Penyakit keturanan
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga
4. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
5. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ibu kandung sudah meninggal di sebabkan penyakit Diabetes Melitus.
6. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan ibunya meninggal dikarenakan sakit DM.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G: 3 P: 2 A:0 HPHT: 26-08-13 TTP: 03-05-14 No Umur
KomplikasiMasalah Kondisi Anak Penolong
Kehamilan Persalinan
Nifas 1
5 thn -
Normal -
Baik Bidan
2 3 thn
Panggul sempit
Sectio caesaria
- Baik
Dokter
3 1 hari
Panggul sempit
Sectio caesaria
- Baik
Dokter
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien ingin cepat kembali ke rumah. 2.
Konsep Diri a.
Gambaran diri: pasien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria.
Universitas Sumatera Utara
b. Ideal diri
: pasien berharap dirinya menjadi seoarang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik.
c. Harga diri : Pasien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang.
d. Peran diri : pasien beperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya
yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal. e.
Identitas : Pasien mengatakan ia seorang istri dan ibu dari kedua
orang anaknya 3.
Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik
4. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat
dan menjaganya. b.
Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua
keluarga c.
Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam, dalam kehidupan sehari-hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama sakit pasien jarang beribadah sholat dan ia selalu berdoa untuk kesembuhannya
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemas dan malas bergerak.
Universitas Sumatera Utara
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh
: 37,0 C
b. Tekanan darah : 13080 mmHg
c. Nadi
: 80 xmenit d.
Pernafasan : 20 xmenit
e. Skala nyeri
: 6 dengan menggunakan numeric rating scale f.
TB : 155 cm
g. BB
: 60 kg 3.
Pemeriksaan head to toe a.
Kepala dan rambut 1
Bentuk : Bulat dan simetris.
2
Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih.
4. Rambut
1 Penyebaran dan keadaan rambut
: Penyebaran rambut merata di kepala, rambut lurus
2 Bau
: Rambut pasien tidak berbau. 3
Warna rambut : Warna kulit klien berwarna putih.
5. Wajah
a Warna kulit
: Warna kulit pasien normal. b
Struktur wajah : Struktur wajah simetris.
6. Mata
1 Kelengkapan dan kesimetrisan: Struktur mata pasien lengkap dan simetris
antara mata kanan dan mata kiri. 2
Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra.
3 Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera klien berwarna putih.
4 Pupil
: Pupil pasien isikor kanan dan kiri. 5
Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada
mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien. 6
Visus : Visus klien bernilai 66.
7 Tekanan bola mata
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
7. Hidung
1 Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung simetris dan posisi
septum, nasi ditengah. 2
Lubang hidung :Lubang hidung bersih dan simetris.
3 Cuping hidung
: Tidak ada pergerakan cuping hidung pada
pasien. 8.
Telinga a.
Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal.
b. Ukuran telinga
: Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c.
Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.
d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang
baik 9.
Mulut dan faring a.
Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab.
b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien.
c. Keadaan lidah
: Tidak ada kelainan pada lidah pasien. d.
Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.
10. Leher
a. Posisi trakea : Posisi trakea pasien normal.
b. Thyroid
: Tidak ada pembesaran thyroid. c.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. d.
Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. e.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba. 11.
Pemeriksaan integumen a.
Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b.
Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat. c.
Warna : Warna kulit pasien pucat.
d. Turgor
: Turgo kulit kembali 2 detik. e.
Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba hangat. f.
Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien 12.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Universitas Sumatera Utara
a. Ukuran dan bentuk
: Ukuran normal dan simetris. b.
Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola menghitam.
c. Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting
menonjol keluar. d.
Produksi ASI : Produksi ASI banyak dan lancar keluarnya.
e. Aksila dan clavicula
: Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula.
13. Pemeriksaan thoraksdada
a. Inspeksi thoraks normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest , kifos koliasis
: Normal b.
Pernafasan frekuensi, irama : 20 x menit, cepat c.
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
14. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi bentuk,benjolan : Terdapat luka jahitan post sc ± 10 cm.
b. Auskultasi
: Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10xmenit dan tidak ada suara tambahan.
c. Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat.
d. Perkusi
: Tidak dilakukan tindakan. 15.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a.
Genitalia rambut pubis, lubang uretra 1.
Rambut pubis : ada 2.
Lubang uretra : ada b.
Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum 1.
Lubang anus : ada
2. Kelainan pada anus
: tidak ada 3.
Perineum : normal
Universitas Sumatera Utara
16. Pemeriksaan neurologi
1. Nervus Olfaktorius N I
Pasien dapat membedakan bau 2.
Nervus Optikus N II Pasien dapat melihat ke segala arah.
3. Nervus Okulomotorius N III, Nervus Trochlearis N IV, Nervus Abdusen
N VI Pasien dapat menggerekkan bola mata
4. Nervus Trigeminus N V
Pasien dapat merasakan sentuhan di pipi, dagu, dan dahi 5.
Nervus Fasialis N VII Pasien dapat menggembungkan kedua pipi
6. Nervus Vestibulocochlearis N VII
Pasien tidak dapat berdiri tegak 7.
Nervus Glossopharingeus N IX, Nervus Vagus N X Pasien dapat menelan dan ada reflek gag.
8. Nervus Asesorius N XI
Pasien dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tetapi tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh
kekanan dan kekiri dan dapat menahan tekanan yang diberikan kepada klien.
9. Nervus Hipoglossus N XII
Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah. 17.
Fungsi motorik Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien lemas
18. Fungsi sensorik
a. Tes tajam-tumpul
: Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul.
b. Tes panas dingin
: Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.
Universitas Sumatera Utara
19. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Waktu tidur
: Malam pukul 21.00 WIB, Siang tidur tidak nyenyak
b. Waktu bangun
: Pagi pukul 05.00 WIB
c. Masalah tidur
: Pasien mengatakan gelisah saat malam
hari.
d.
Hal-hal yang mempermudah tidur: Pasien meminum air hangat.
IX. Pola kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makanan dan minuman
a. Frekuensi makananhari
: 3 kali sehari. b.
Nafsuselera makan : Pasien mengatakan tidak selera
untuk makan. c.
Nyeri ulu hati : Pasien mengatakan nyeri diulu hati.
d. Alergi
: Pasien mengatakan tidak ada alergi Makanan
e. Mual dan muntah
: Pasien mengatakan ada mual f.
Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien
pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB , dan malam 18.00 WIB
g. Jumlah dan jenis makan
: Jumlah makanan 5-6 sendok makan jenis makanan nasi bubur
h. Waktu dan pemberian cairanminum : Pasien mengatakan minum ketika
pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts menit
i. Masalah makan dan minum
: Pasien mual dan ingin muntah ketika makan.
2. Perawatan diripersonal hygiene
a. Kebersihan tubuh
: Klien terlihat bersih. b.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien ada yang berlubang
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan
: Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih
Universitas Sumatera Utara
3. Pola kegiatanaktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Pasien mandi dengan bantuan total dari perawat dan keluarga. Pada saat
makan pasien butuh bantuan keluarga yaitu disuapi oleh suaminya. Pada saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi
feses pasien dibantu total dari perawat dan keluarga. Pada saat ganti pakaian pasien membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga.
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit
Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya
4. Pola eliminasi
a. BAB
1 Pola BAB
: Belum BAB 2
Karakter feses : -
3 Riwayat perdarahan
: - 4
BAB terakhir : 1 Juni 2014
5 Diare
: Tidak diare 6
Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif
a. BAK
1 Pola BAK
: Terpasang kateter 1500cc12 jam 2
Karakter Urine : kekuningan
3 Nyerirasa terbakarkesulitan BAK: Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
X. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDIAGNOSTIK
Kategori