Analisis pengobatan anti inflamasi non steroid pada geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009 - USD Repository

ANALISIS PENGOBATAN ANTI INFLAMASI NON STEROID PADA GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI

  GLOMERULUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in

RENAL DISEASE (MDRD) DI RUMAH SAKIT SE-KABUPATEN

  

SKRIPSI

  Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)

  Program Studi Farmasi Diajukan oleh:

  Monica Mayan Permata NIM :078114102

  

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2011

ANALISIS PENGOBATAN ANTI INFLAMASI NON STEROID PADA GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI

  GLOMERULUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in

RENAL DISEASE (MDRD) DI RUMAH SAKIT SE-KABUPATEN

  

SKRIPSI

  Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)

  Program Studi Farmasi Diajukan oleh:

  Monica Mayan Permata NIM :078114102

  

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2011

  

He hath made everything beautiful in it’s time

~ Ecclesiastes 3:11 ~

Many of life’s failures are men who did not realize how close

they were to succes when they give up

  

~ Thomas Alfa Edison ~

Genius is 1 % inspiration and 99% perspiration

~ Thomas Alva Edison ~

  PRAKATA

  Puji syukur dan rasa terimakasih yang mendalam penulis haturkan kepadaTuhan Yang Maha Esa atas cinta kasih dan anugerah yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “ Analisis

  

Pengobatan Antiinflamasi Non Steroid Pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi

Glomerulus (LFG) Dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease

(MDRD) di Rumah Sakit Se-Kabupaten Sleman Periode 2009 ” . Skripsi ini dibuat

  sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) pada Fakultas Farmasi, Sanata Dharma Yogyakarta.

  Proses pembuatan skripsi tidak lepas dari segala bantuan dan dukungan dari semua pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu penulis ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan terimaksih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan penelitian ini:

  1. Seluruh staff Rumah Sakit Panti Nugroho, RSUD Morangan, RSUP dr.

  Sardjito, dan RS Panti Rini atas ijin dan arahan, serta bantuan yang diberikan untuk melakukan penelitian ini.

  2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian ini dan dukungan selama penyusunan skripsi ini.

  3. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing utama dengan penuh kesabaran memberikan masukan, dukungan, dan arahan yang sangat membangun dalam penyusunan skripsi.

  4. Bapak dr. R. Sugiharto Imam Pratiknjo, Sp., PK selaku dosen pembimbing pendamping dengan penuh kesabaran memberikan koreksi dan semangat serta arahan yang sangat membangun dalam penyusunan skripsi. 5. dr. Fenty, M. Kes., Sp. PK. selaku penguji yang memberikan saran dan kritikan serta dukungan kepada penulis dalam proses menyempurnakan naskah skripsi.

  6. Yosef Wijoyo, M. Si., Apt. selaku penguji yang memberikan saran dan kritikan serta dukungan kepada penulis dalam proses menyempurnakan naskah skripsi.

  7. Ayahanda Yoseph Dian, SH dan ibunda Roma Hasiana Lubis, sebagai sumber inspirasi terima kasih atas segala dukungan doa, moral, cinta dan kasih sayang.

  8. Kelima Adik-adikku (Diana Leony, Clinton Silvester, Fransiskus Asisi Sadam, Ignasius Yaser, dan Vini ) yang telah memberikan semangat yang luar biasa agar cepat lulus sangat membantu dalam proses penyusunan skripsi ini.

  9. Elvan Giriwana atas dukungan kasih yang selalu diberikan kepada penulis.

  10. Teman-teman kelompok payung GFR lovers, yaitu Sano, Tika Dita, Frissa, Oliph, Bimo, Nila, dan Toi yang telah saling menguatkan, memberikan motivasi dan dukungan terus menerus hingga penyusunan skripsi dapat diselesaikan.

  11. Sahabat sekaligus saudaraku yang tinggal sekos mba Sisilia Rani Thoma , Novi, Nila, Wingga, Siska, mba Inne, akak Sir yang telah memberikan dorongan semangat dan banyak membantu sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik.

  12. Sahabat sekaligus saudara yang tidak tinggal sekos the rakatz Nani, Ana, Ivon, Ama, Bebe, Ita, kak Ridho, bang Febri, dan Bung Marvel, terima kasih atas gelak tawa dan canda kebersamaannya.

  13. Teman-teman kelas FKK B 2007, terima kasih atas keanarkisan dan keromatisan yang telah diberikan kepada peneliti selama penyusunan skripsi ini.

  14. Staf sekretariat Farmasi yang selalu dengan senyum membantu segala proses perijinan dalam penelitian ini.

  15. Dan seluruh pihak yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu disini, baik secara langsung maupun tidak langsung telah banyak membantu terselesaikannya skripsi ini.

  Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran agar skripsi ini dapat menjadi lebih baik. Akhir kata, penulis berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu kefarmasian, semua pembaca, dan masyarakat luas.

  Penulis

  

DAFTAR ISI

  Halaman HALAMAN JUDUL......................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING............................... ii HALAMAN PENGESAHAN.......................................................... iii HALAMAN PERSEMBAHAN....................................................... iv PERNYATAAN KEASLIAN KARYA............................................ v HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ……………………... vi PRAKATA........................................................................................ vii DAFTAR ISI..................................................................................... x DAFTAR TABEL………………………………............................. xiii DAFTAR GAMBAR......................................................................... xiv DAFTAR LAMPIRAN..................................................................... xvi

  INTISARI.......................................................................................... xviii

  

ABSTRACT ........................................................................................ xix

BAB I PENGANTAR.......................................................................

  1 A. Latar Belakang.............................................................................

  1 1. Perumusan masalah.................................................................

  3 2. Keaslian penelitian..................................................................

  4 3. Manfaat penelitian..................................................................

  6 B. Tujuan Penelitian..........................................................................

  7 1. Tujuan Umum.........................................................................

  7 2. Tujuan Khusus........................................................................

  7

  BAB II PENELAAHAN PUSTAKA………………………............. A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal.......................................... B. Perubahan Sistem Ginjal pada Geriatri........................................ C. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) ................................................... D. Geriatri.......................................................................................... E. Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS).................................... F. Efek Obat Antiinflamasi Non Steroid terhadap Penurunan Fungsi Ginjal ................................................................................ G. Keterangan Empiris ...................................................................... BAB III METODE PENELITIAN..................................................... A. Jenis dan Rancangan Penelitian.................................................... B. Variabel dan Definisi Operasional................................................ C. Subjek Penelitian........................................................................... D. Bahan Penelitian........................................................................... E. Tata Cara Penelitian......................................................................

  21

  29

  27

  27

  24

  24

  24

  23

  23

  22

  21

  20

  1. Analisis Situasi........................................................................

  17

  15

  14

  13

  11

  8

  8

  BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN............................................ A. Profil Pasien Geriatri dengan Peresepan OAINS berdasarkan LFG di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009........... B. Jumlah Geriatri dengan Penurunan LFG Berdasarkan Formula

  F. Tata Cara Analisis Hasil...............................................................

  3. Pengolahan Data.....................................................................

  2. Pengambilan Data...................................................................

  29

  MDRD serta mendapatkan Peresepan OAINS se-Rumah Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009..................................................

  35 C. Penyesuaian Dosis OAINS dengan Hasil Perhitungan Nilai LFG Menggunakan Formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009.................................................

  39 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................

  49 A. Kesimpulan...................................................................................

  49 B. Saran.............................................................................................

  50 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................

  51 LAMPIRAN........................................................................................

  55 BIOGRAFI PENULIS........................................................................

  93

  DAFTAR TABEL

  Halaman Tabel I. Klasifikasi Berdasarkan Tingkatan Umur di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009.....................

  31 Tabel II. LFG Pasien Geriatri dengan Peresepan OAINS berdasarkan Klasifikasi CKD di Rumah Sakit se- Kabupaten Sleman Periode 2009 ..................................

  33 Tabel III. Klasifikasi Umur Pasien berdasarkan Penurunan LFG di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009.....

  36 Tabel IV. Penyesuaian OAINS Tepat Dosis per Nama Generik berdasarkan LFG ...........................................................

  42 Tabel V. Penyesuaian OAINS Tidak Tepat Dosis per Nama Generik berdasarkan Penurunan Nilai LFG ..................

  45

  

DAFTAR GAMBAR

  Halaman Gambar 1. Anatomi dan letak ginjal dalam tubuh ..........................

  8 Gambar 2. Struktur nefron termasuk pembuluh darahnya. Anak panah menunjukkan arah aliran urin .............................

  10 Gambar 3. Perubahan aliran darah ginjal pada geriatri ...................

  12 Gambar 4. Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) ....................

  16 Gambar 5. Efek sampeing yang menrugikan dari Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) ..........................

  19 Gambar 6. Persentase Sampel Berdasarkan Tingkatan Umur Geriatri di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009 ...............................................................................

  30 Gambar 7. Persentase Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009 ........

  32 Gambar 8. Persentase LFG Berdasarkan Ada dan Tidaknya Penurunan nilai LFG se-Rumah Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009 .....................................................

  34 Gambar 9. Persentase Penyesuaian Dosis Pasien dengan Penurunan Nilai LFG se-Rumah Sakit Kabupaten Sleman Periode 2009 .....................................................

  37 Gambar 10. Persentase Penyesuaian Dosis dengan Penurunan Nilai LFG di RSUD Morangan, RSUP dr. Sardjito, RS Panti

  Rini, RS Panti Nugroho .................................................

  38 Gambar 11. Persentase Peresepan OAINS pada Pasien Geriatri yang Mengalami Penurunan Nilai LFG ........................

  40 Gambar 12. Persentase Ketepatan dan Ketidaktepatan Dosis pada Peresepan OAINS Pasien Geriatri yang Mengalami Penurunan Nilai LFG ....................................................

  41

  

DAFTAR LAMPIRAN

  Halaman Lampiran 1. Data Sampel RSUD Morangan .....................................

  56 Lampiran 2. Data Sampel RSUP dr. Sardjito ....................................

  63 Lampiran 3. Data Sampel RS Panti Rini ...........................................

  71 Lampiran 4. Data Sampel RS Panti Nugroho ....................................

  78 Lampiran 5. Klasifikasi Pasien Geriatri di Rumah Sakit se- Kabupaten Sleman periode 2009 berdasarkan Jenis Kelamin .........................................................................

  84 Lampiran 6. Pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD dan menerima terapi OAINS ...........................................................................

  84 Lampiran 7. Klasifikasi Pasien Geriatri di Rumah Sakit se- Kabupaten Sleman periode 2009 berdasarkan Jenis Kelamin .........................................................................

  85 Lampiran 8. Persentase Pasien Geriatri yang Mengalami Penurunan LFG berdasarkan formula MDRD ................................

  86 Lampiran 9. Jenis Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) yang digunakan di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009 ..................................................................

  87 Lampiran 10. Surat Keterangan Kelaiakan Etik...................................

  88 Lampiran 11. Surat Keterangan Izin Penelitian di RS Panti Nugroho...

  89

  Lampiran 12. Surat Keterangan Izin Penelitian di RSUP dr. Sardjito.... Lampiran 13. Surat Keterangan Izin Penelitian di RSUD Morangan..... Lampiran 14. Surat Keterangan Izin Penelitian Di RS Panti Rini..........

  90

  91

  92

  

INTISARI

Pasien geriatri merupakan pasien yang berusia lebih dari 60 tahun.

  Penggunaan OAINS dalam dosis yang tidak sesuai pada pasien geriatri memicu penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang dapat menimbulkan penyakit ginjal kronis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG, mengetahui jumlah pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG dan mendapatkan peresepan OAINS yang tidak sesuai, dan penyesuaian dosis OAINS pada pasien geriatri berdasakan hasil perhitungan LFG dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009.

  Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan desain cross sectional yang bersifat retrospektif. Metode pengambilan data dilakukan secara random sampling. Analisis hasil dengan membahas data kualitatif yang diperoleh dalam bentuk uraian, tabel dan atau diagram.

  Hasil penelitian menggambarkan profil 486 pasien geriatri di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009 memiliki persentase nilai LFG paling besar pada tingkat 2 yaitu 42,39%, penurunan LFG paling banyak terdapat pada tingkat umur old sebanyak 59,67% pada laki-laki dan 40,33% pada perempuan. Pasien geriatri yang mendapatkan peresepan OAINS yang tidak sesuai sebesar 23,18%. Obat AINS yang peresepannya tidak sesuai paling banyak adalah injeksi ketorolac, penyesuaian dosis untuk pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG yaitu dosis maksimal 60 mg/hari. Kata kunci : pasien geriatri, OAINS, LFG, formula MDRD.

  

ABSTRACT

Geriatric patients are patiens at aged over 60 years. The inapropriate

dose usage of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in geriatric

patients can trigger decrease in glomerular filtration rate (GFR), which can

cause chronic kidney disease. The aim of this study are to know the profile of

geriatric patient who experienced a decrease GFR, geriatric patiens who get

inapropriate dose usage of NSAIDs, and NSAIDs dose adjusments in geriatric

patients based on the results of calculation GFR with formula Modification of

Diet in Renal Disease (MDRD) in Hospital of Kabupaten Sleman period 2009.

  This study was an observational descriptive evaluative research design

with a retrospective cross sectional study. The data was collected by random

sampling. Analysis the results by discussing the qualitative data obtained in the

form of descriptions, tables, and diagrams.

  The results describe profile 486 geriatric patients in hospital Kabupaten

Sleman periode 2009 who have the greatest percentage value of GFR at level 2 is

42,60%, a decrease GFR most at level of old age as much as 59,67% in male and

40,33% in female. Geriatric patients who get inapropriate dose usage of NSAIDs

are 23,57%. Ketorolac injection is the most inappropriate prescribing, dose

adjusment for geriatric patient who have decrease GFR and get ketorolac

injection is maximal dose cumulative 60 mg/day. Keywords : geriatric patients, NSAIDs, GFR, MDRD formula.

BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan volume filtrat yang masuk

  kedalam kapsul Bowman per satuan waktu. Laju filtrasi glomerulus bergantung pada 4 tekanan yaitu tekanan kapiler, tekanan cairan intestinum, tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan osmotik koloid cairan intestinum yang menentukan flitrasi dan reabsorbsi di ginjal. Perubahan pada tekanan-tekanan tersebut dapat mengubah nilai LFG, selain itu nilai LFG juga bergantung pada luas permukaan glomerulus. Penurunan luas permukaan glomerulus pada ginjal akan menurunkan nilai LFG (Corwin, 2009). Laju Filtrasi Glomerulus merupakan parameter terbaik untuk mengukur fungsi ginjal dan mengetahui seberapa parah penurunan fungsi ginjal (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, dan Posey, 2008).

  Salah satu parameter fungsi ginjal adalah kreatinin serum, tetapi nilai kreatinin serum tidak dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit ginjal pada tahap ringan hingga moderat. Beberapa pasien menunjukkan adanya penurunan fungsi ginjal sekitar 50 % bahkan lebih sebelum nilai serum kreatininnya mengalami kenaikan melebihi ambang batas normal (Johnson, 2005). National

  

Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF K/DOQI)

  merekomendasikan persamaan tes klirens kreatinin yang menggunakan kadar kreatinin serum pada orang dewasa yaitu persamaan Cockcroft and Gault (CG) dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dengan faktor koreksi umur, berat badan dan jenis kelamin, dan ras. MacGregoor, Boag, dan Innes (2006) mengemukakan bahwa formula MDRD merupakan formula yang sudah divalidasi dalam menghitung nilai LFG dan sekarang sedang diterapkan secara luas oleh klinis laboratorium kimia dan menambah pengenalan terhadap chronic kidney

  disease (CKD).

  Secara umum fungsi fisiologis tubuh manusia akan mengalami penurunan seiring bertambahnya usia, begitupula dengan fungsi organ vital salah satunya adalah ginjal. Perubahan paling berarti saat memasuki usia lanjut ialah berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya creatinine cleareance (kliren kreatinin), walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal ini dapat menyebabkan ekskresi obat berkurang, sehingga memperpanjang intensitas kerjanya dalam tubuh. Pada usia lanjut berkurangnya fungsi ginjal dan aliran darah ke ginjal menyebabkan LFG berkurang sekitar 30 % dibanding dengan orang yang lebih muda (Bustami, 2001). Prevalensinya sebesar 43 % bila nilai LFG dihitung dengan formula MDRD dan 61 % dengan formula CG. Adapun 52% pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG perlu adanya penyesuaian dosis obat (Schulz, 2008).

  Pasien geriatri merupakan kelompok pasien yang membutuhkan perhatian lebih dalam proses perawatan dan pengobatan. Hal ini disebabkan pasien geriatri memiliki sensitivitas yang lebih tinggi pada berbagai bentuk aksi obat dalam hal interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya (Katzung, 2004). Oleh karena itu diperlukan pemberian dosis yang sesuai dapat dengan melihat LFG pasien untuk mencegah tidak tercapainya efek dari obat ataupun berakibat pada efek toksik pada ginjal yang dapat memperparah kerusakan ginjal.

  Menurut Meldon, Ma, dan Woolard (2004) obat-obatan yang memiliki pengaruh besar terjadinya gagal ginjal akut pada pasien geriatri adalah Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS), ACE inhibitor, dan material radiologi. Sekitar 25-50 % dari total pasien geriatri mengalami rasa nyeri. Obat AINS merupakan terapi yang digunakan terkait banyaknya pasien geriatri yang menderita nyeri seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis, nyeri punggung bawah dan lain sebagainya (Widyatmoko, 2010). Penggunaan OAINS dapat meningkatkan risiko penurunan fungsi ginjal pada pasien geriatri dalam penelitian disebutkan 870 pasien (0,47% dari 183.446 pasien) terindikasi mengalami gagal ginjal akut (Winkelmayer, Waikar, Mogun, and Salomon, 2008).

  Pemilihan Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman dalam penelitian ini dilakuan dengan harapan agar didapatkan data yang dapat memberikan gambaran penggunaan OAINS serta profil pasien geriatri dengan penurunan LFG. Karena adanya penggunaan OAINS yang tidak tepat dapat memperparah keadaan dan meningkatkan risiko kerusakan ginjal.

1. Perumusan masalah

  a. Seperti apakah profil pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) berdasarkan formula Modification of Diet in

  Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode

  2009? b. Berapa banyak pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) berdasarkan formula Modification of Diet in Renal

  Disease (MDRD) serta mendapatkan peresepan Obat Antiinflamasi Non

  Steroid (OAINS) yang tidak sesuai di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009? c. Seperti apakah penyesuaian dosis OAINS pada pasien geriatri dengan perhitungan nilai LFG menggunakan formula MDRD di Rumah Sakit se-

  Kabupaten Sleman 2009?

2. Keaslian penelitian

  Beberapa penelitian yang berhubungan dengan analisis Obat Antiinflamasi Non Steroid terhadap penurunan laju filtrasi glomerulus yang pernah dilakukan, antara lain: a. “Renal Function in The Oldest-Old on An Acute Geriatric Ward “ (Van Den Noortgate, 2001).

  Metode : review retrospektif pada pasien berusia 80 tahun ke atas, masuk dalam bangsal geriatri akut dari bulan Agustus 1998 sampai Agustus 1999. Data yang direkam adalah : usia, jenis kelamin, riwayat kesehatan sebelumnya, ada diagnosis utama, penggunaan obat, berat badan, kreatinin serum, BUN, natrium, kalium, kolesterol, urin dan USG ginjal. Clearance creatinin diperkirakan dengan rumus Cockcroft-Gault (CG) dan perkiraan LFG oleh persamaan MDRD. b. “NSAID Use and Progression of Chronic Kidney Disease” (Gooch, 2007).

  Metode : dilakukan pada subyek dengan usia ≥ 66 tahun yang memiliki setidaknya satu pengukuran kreatinin serum dalam dua waktu periode (Juli – Desember 2001 dan Juli – Desember 2003) yang dimasukkan. Analisis yang digunakan adalah multiple logistic

  regression meliputi kovarian umur, jenis kelamin, perkiraan LFG,

  diabetes, dan komorbiditas ini digunakan untuk menggali hubungan penggunaan NSAID pada penurunan hasil LFG.

  c. “NSAIDs: Acute Kidney Injury (Acute Renal Failure) and Nephrotic” (Rose, 2010).

  Metode : dengan melakukan sebuah nested case-control study rawat inap yang berkolerasi dengan diagnosis gagal ginjal akut dengan inisiasi penggunaan OAINS pada 121.722 pasien eldery (lanjut usia).

  d. “Analisis Pengobatan Antiinflamasi Non Steroid Pada Geriatri

  berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease di Rumah Sakit se- Kotamadya Yogyakarta Periode 2009” (Virginia, 2011).

  Metode : jenis penelitian observasional dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Data yang digunakan dalam penelitian ini diambil dari lembar rekam medis pasien di Rumah Sakit se- Kotamadya Yogyakarta periode 2009. e. “Analisis Pengobatan Anti Inflamasi Non Steroid pada Geriatri

  Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Kabupaten Bantul Periode 2009” (Yuliawati, 2011).

  Metode : jenis penelitian observasional dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Data yang digunakan dalam penelitian ini diambil dari lembar rekam medis pasien di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009.

  Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai “Analisis Pengobatan Anti Inflamasi Non Steroid pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dengan Formula Modification of Diet in Renal

  Disease (MDRD) di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009” belum pernah dilakukan.

3. Manfaat penelitian

  Secara praktis hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi untuk pengambilan keputusan oleh farmasis dalam mempraktekkan pelayanan kefarmasian salah satunya dalam mencegah terjadinya peresepan OAINS yang tidak sesuai terhadap pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG.

B. Tujuan Penelitian

  1. Tujuan Umum:

  Untuk menganalisis peresapan obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) pada pasien geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang dihitung dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman Periode 2009.

  2. Tujuan Khusus:

  a. Mengetahui profil pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009.

  b. Mengetahui jumlah pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD serta mendapatkan peresepan OAINS yang tidak sesuai di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009.

  c. Mengetahui penyesuaian dosis OAINS pada pasien geriatri dengan perhitungan nilai LFG menggunakan formula MDRD di Rumah Sakit se- Kabupaten Sleman periode 2009.

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal Ginjal adalah suatu kelenjar yang terletak di bagian belakang kavum

  abdomalis di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebrata lumbalis III, melekat langsung pada dinding belakang abdomen. Bentuk menyerupai biji kacang, jumlahnya ada dua buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dibanding wanita (Syaiffudin, 2006).

  Gambar 1. Anatomi dan letak ginjal dalam tubuh (Patel,2009)

  Fungsi utama ginjal untuk mengekskresikan senyawa-senyawa sisa hasil metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh dan zat yang dapat berbahaya bagi tubuh, sambil mempertahankan konstituen darah yang masih berguna. Setiap fungsi ginjal dapat diukur sesuai lokasi anatomisnya :

  1. fungsi glomerulus yaitu eliminasi toksin/sisa metabolisme dan konservasi konstituen darah normal (mempertahankan keberadaan protein), 2. lengkung henle yaitu mempertahankan gradien osmosis dari korteks sampai medula untuk mengkonsentrasikan urin, 3. kontrol elektrolit dan asam basa ginjal yang terjadi di tubulus proksimal dan distal, 4. fungsi hormonal, berperan dalam produksi renin, eritropoetin, dan 1

  α- hidroksilasi vitamin D dari bentuk inaktif menjadi aktif (Davey, 2005). Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya sekitar 22% dari curah jantung, atau 1100 ml/menit. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum kemudian bercabang-cabang secara progresif membentuk arteri interlobaris,

  

arteri arkuata, arteri interlobularis, dan arteriol aferen yang menuju ke kapiler

glomelurus tempat sejumlah besar cairan dan zat terlarut (kecuali protein plasma)

  difiltrasi untuk mulai pembentukan urin (Guyton, 2007).

  Satu ginjal mengandung 1 sampai 4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urin. Setiap nefron memiliki satu komponen vaskular (kapilar) dan satu komponen tubular (Sloane, 1994). Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal, akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap.

  Gambar 2. Struktur nefron termasuk pembuluh darahnya. Anak panah menunjukkan arah aliran urin (Slonane, 1994).

  Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula Bowman dan masuk ke tubulus proksimal, yang terletak dalam korteks ginjal.

  Cairan tersebut kemudian mengalir ke lengkung Henle, setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden. Dinding cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis, oleh karena itu disebut bagian tipis lengkung Henle. Pada bagian tengah cabang asenden dindingnya menjadi jauh lebih tebal, oleh karena itu disebut bagian tebal cabang asenden. Setelah itu, cairan memasuki tubulus distal, kemudian menuju ke tubulus duktus koligentes kortikal, yang menuju ke duktus koligentes kortikal. Duktus koligentes kortikal membentuk duktus koligentes tunggal yang lebih besar. Selanjutnya, cairan mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papilla renal (Slonane, 1994).

B. Perubahan Sistem Ginjal pada Geriatri

  Pasien geriatri dua kali lebih rentan terhadap efek samping obat dibandingkan orang dewasa. Kebanyakan efek samping yang timbul bersifat lebih berat, yang dapat mempengaruhi kualitas hidup yang menyebabkan seringnya pasien geriatri yang berobat ke dokter dan opname. Pada pasien geriatri terjadi penurunan fungsi ginjal dalam mengekskresikan obat dari dalam tubuh dan penurunan kemampuan liver dalam metabolisme obat. Oleh karena itu pada geriatri jumlah obat yang terdapat dalam tubuh lebih tingi dibandingkan yang lebih muda sehingga efek obat akan lebih panjang dan risiko efek samping lebih tinggi (Beers dan Fletcher, 2004).

  1. Perubahan aliran darah ginjal pada lanjut usia Massa ginjal berkurang sekitar 25 % hingga 30 % seiring bertambahnya usia. Terjadi pengurangan dominasi atau keberadaan jaringan korteks renal

  (Rosenthal, Williams, dan Naughton, 2006). Perubahan usia dapat menyebabkan ginjal kehilangan seperempat massa ginjal pada usia 80 tahun. Kehilangan yang signifikan terjadi pada korteks renal, glomerulus, dan tubulus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus dan fungsi tubular. Selain itu dapat juga terjadi perubahan vaskular ginjal (Meldon, Ma, dan Woolard, 2004).

  

Gambar 3. Perubahan aliran darah ginjal pada geriatri (Patel, 2009)

  2. Perubahan fungsi ginjal pada lanjut usia Ginjal berfungsi sebagai organ ekskresi dan metabolisasi untuk obat dan senyawa kimia atau senyawa reaktif memerlukan luas permukaan endothelium yang relatif besar dan proporsi dengan besarnya ginjal. Namun fungsi renal menurun seiring berambahnya usia, oleh karena itu variasi komorbiditas pada pasien geriatri dengan pemberian multiple-drug dapat memperbesar efek merugikan karena adanya interaksi obat (Oreopoulus dan Dimkovic, 2003).

  Beberapa hal yang berkaitan dengan faal ginjal pada lanjut usia antara lain : a. Fungsi konsentrasi dan pengenceran urin menurun.

  b. Keseimbangan elektrolit dan asam basa lebih mudah terganggu bila dibandingkan dengan usia muda.

  c. Renal Plasma Flow (RPF) dan LFG menurun sejak usia 30 tahun.

  3. Perubahan LFG pada geriatri Pada geriatri terjadi penurunan LFG karena telah terjadi pengurangan total aliran darah ginjal, ukuran, dan jumlah glomerulus. Laju filtrasi glomerulus

  2 akan menurun hingga 8-10 ml/menit/1,73 m /dekade setelah umur 35 tahun.

  Transpor maksimal tubulus juga mengalami penurunan progresif seiring dengan peningkatan usia dan penurunan LFG (Darmojo, 1999).

C. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)

  Laju filtrasi glomerus (LFG) didefinisikan sebagai volume filtrat yang masuk ke dalam kapsula Bowman per satuan waktu (Corwin, 2009). Nilai LFG

  2

  pada individu dewasa mendekati 120-130 mL/min/1.73 m dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia. Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG digunakan untuk mendiagnosa dan menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (National Kidney Foundation, 2010).

  (NICE Clinical Guideline 73 Chronic Kidney Disease, 2008) Persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :

  ( National Kidney Foundation DOQI, 2003). Penggunaan formula MDRD untuk menghitung nilai LFG pada pasien

  CKD direkomendasikan oleh National Kidney Foundation DOQI dan telah digunakan secara luas di banyak laboratorium (Schrier, 2007). Beberapa studi menunjukkan perhitungan nilai LFG dengan formula MDRD pada geriatri. Formula MDRD yang biasa digunakan oleh geriatri adalah formula dengan empat variabel. Hal ini memberikan keuntungan lebih bagi geriatri karena dalam perhitungan hanya diperlukan serum kreatinin, umur, jenis kelamin, dan ras (Levey, 2007).

D. Geriatri

  Geriatri dari bahasa Yunani (geras = tua dan iatro = perawatan medis) atau ilmu kesehatan lanjut usia adalah bagian ilmu penyakit dalam yang mempelajari aspek-aspek pencegahan, peningkatan, pengobatan, pemulihan, serta aspek psikologis dan sosial dari penyakit pada usia lanjut (Wold, 2004). Geriatri merupakan cabang ilmu kedokteran yang berhubangan dengan masalah umur tua dan penuaan serta penyakit pada orang tua (Dorland,1998).

  Pasien geriatri merupakan pasien yang berusia 60 tahun ke atas, dimana pasien geriatri memiliki karakteristik khusus antara lain menderita beberapa penyakit akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani, dan sering disertai masalah psikososial. Semuanya itu dapat menyebabkan kemunduran, keterbatasan, dan ketergantungan serta pemberian obat-obatan seringkali berakibat merugikan pasien (Siti, 2008).

  Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan (menurut WHO), yaitu :

  a) Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun,

  b) Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun,

  c) Sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun (Walker and Edward, 2003)

  Menurut Cardario dan McKinnon (1991), pada lansia terjadi penurunan konsentrasi albumin , fungsi hati, dan fungsi ginjal dikarenakan pertambahan usia menyebabkan penurunan fungsi fisiologis tubuh. Hal ini menyebabkan meningkatnya risiko hipoalbumineria, disfungsi hati, dan penurunan fungsi ginjal pada lansia yang memiliki potensi peningkatan toksisitas oleh obat-obatan yang terakumulasi dalam tubuh dan risiko toksisitas tinggi.

E. Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS)

  Obat–obat antiinflamasi non steroid merupakan obat yang dapt menghambat sintesa prostaglandin. Selain menghambat sintesis prostaglandin, OAINS juga memiliki efek analgesik dan antipiretik yang berbeda-beda tetapi penggunaan utamanya yaitu sebagai antiinflamasi dan nyeri. Obat AINS tidak dianjurkan pemakaiannya untuk meringankan sakit kepala yang ringan dan demam. Pemilihan obat untuk sakit kepala dan demam adalah aspirin dan asetaminofen. Obat AINS lebih tepat digunakan untuk mengurangi pembengkakan, nyeri dan kekakuan sendi-sendi (Kee dan Hayes, 1996).

  

Gambar 4. Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) (Lüllmann, 2000)

  Obat AINS menghambat dua enzim siklo-oksigenase (COX-1 dan COX- 2) yang diperlukan untuk sintesis prostaglandin (yang meningkatkan inflamasi dan menyebabkan nyeri), terutama bekerja di perifer. Obat AINS dapat diklasifikasikan berdasarkan kekuatannya. Paracetamol adalah contoh OAINS lemah, ibuprofen adalah OAINS sedang, dan asam salisilat (aspirin) adalah OAINS kuat. Obat ini juga diklasifikasikan berdasarkan struktur kimiawinya, misalkan salisilat, oksikam, dll (Brooker, 2005).

  Sebagian besar OAINS merupakan asam lemah dengan pKa 3-5, dengan penyerapan baik pada lambung dan usus halus. Obat AINS termetabolisme di hati melalui proses oksidasi dan konjugasi sehingga menjadi zat metabolit yang tidak aktif, dan dikeluarkan melalui urin atau cairan empedu (Rossi, 2006).

F. Efek Obat Antiinflamasi Non Steroid terhadap Penurunan Fungsi Ginjal

  Berat ginjal sekitar 0,4% dari berat badan dan menerima dan menerima sekitar ± 25 % darah dari jantung untuk dilakukan penyaringan. Hal ini mempertinggi paparan ginjal terhadap sirkulasi obat dalam tubuh yang dapat menyebabkan penurunan fungsi dan struktur ginjal akibat efek samping obat tersebut (Dipiro et al, 2007). Bentuk efek samping yang timbul dari penggunaan OAINS terhadap penurunan fungsi ginjal antara lain : gangguan hemodinamika ginjal, hiperkalemia, edema, dan nephritis interstitial (Cardario and McKinnon, 1991).

  Prostaglandin disintesis di korteks ginjal oleh endothelial vaskular dan sel mesangial glomerulus. Efeknya bersifat lokal dan menghasilkan vasodilatasi di ginjal. Aktivitas PG terbatas ketika aliran darah normal, namun meningkat ketika aliran darah menurun. Prostaglandin disintesis untuk menjaga aliran darah dalam ginjal (Dipiro et al, 2007). Beberapa pasien yang memiliki aliran darah rendah akan menghasilkan katekolamin dan mengaktivasi sitem renin-angiotensin yang menyebabkan vasokontriksi ginjal. Untuk menjaga aliran darah yang masuk ke ginjal dilakukan sintesis PG sebagai vasodilator ginjal. Pemakaian OAINS pada pasien ini dapat menghentikan sintesis PG yang mengakibatkan penurunan aliran darah di ginjal, yang menurunkan laju filtrasi glomerulus (Aiken and Vane, 1973).

  Mekanisme terjadinya hiperkalemia dimediasi oleh PG, ketika PG dihambat oleh OAINS terjadi peningkatan serum potasium. Pada suatu studi ditemukan terjadi peningkatan serum poatasium terjadi lebih dari 26% pasien yang menggunakan indomethacin (Brater, 1988). Efek PG di ginjal selain vasodilatasi juga dapat meningkatkan aliran darah di ginjal, meningkatkan reabsoprsi natrium di tubulus proksimal, menurunkan efek efek hormon anti- diuretik. Penggunaan OAINS dapat menghambat proses reabsorpsi natrium dan meningkatkan efek hormon anti-diuretik yang menyebabkan terjadinya retensi air dan natrium di ginjal. Retensi air dan natrium dapat menimbulkan edema di ginjal, efek ini ditemukan pada 10 % pasien yang menggunakan ibuprofen (Cardario and McKinnon, 1991).

  Nefritis interstitial akut merupakan penyakit yang terjadi di tubulointerstitial, bersifat akut, reversibel, menyebabkan inflamasi, dan biasanya ditandai dengan keberadaan mononuklear selular tidak terfiltrasi yang menyusup dalam interstitial ginjal. Mekanisme patogenesis nefritis interstitial akut diperkirakan sebagai reaksi hipersensitivitas yang dipicu oleh antigen yang bertindak sebagai hapten. Antigen bisa berasal dari dalam maupun luar ginjal.

  Mekanisme potensial termasuk pengikatan antigen dengan membran ginjal ataupun dengan pembentukan kompleks imun yang mengendap di ginjal. Ketika OAINS dianggap sebagai antigen di ginjal, prekusor limfosit T akan mengaktivasi sistem imun membentuk limfosit T yang matur. Limfosit T akan berikatan dengan antigen membentuk ikatan kompleks imun dan mengendap di ginjal (Fervenza, Pattison, Goldsmith, Hartley, and Grande, 2004).

  Obat AINS yang dapat memicu terjadinya nefritis interstitial alergi akut antara lain : aspirin, COX-2 inhibitors, diklofenak, diflunisal, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, napoxen, fenilbutazon, piroxicam, dan zomepirac (Dipiro et. al, 2008). Fenoprofen merupakan salah satu OAINS yang sering memicu terjadinya nefritis interstitial alergi akut dikarenakan 50% dari total kasus diderita oleh pasien yang menggunakan fenoprofen (Rossert, 2001).

  

Gambar 5. Efek samping yang merugikan dari Obat Antiinflamasi Non

Steroid (OAINS) (Lüllmann, 2000)

  Obat AINS bertindak sebagai COX inhibitor dimana enzim COX ikut terlibat dalam pembentukan prostaglandin (PG) (Lee, 2006). Prostaglandin berfungsi dalam proteksi dinding lambung, selain itu juga berfungsi untuk mempertahankan aliran darah renal dan filtrasi glomerulus. Ketika efek-efek tersebut dihambat oleh OAINS dapat mengakibatkan radang lambung dan terjadinya penurunan fungsi renal (Hernández-Díaz dan Rodríguez, 2000).

G. Keterangan Empiris

  Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran evaluasi peresepan OAINS pada pasien geriatri yang telah mengalami penurunan nilai LFG saat dihitung dengan formula MDRD untuk meningkatkan pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit Kabupaten Sleman periode 2009.

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian mengenai “Analisis Pengobatan Anti Inflamasi Non Steroid

  pada Geriatri berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Formula Modification

  

of Diet in Renal Disease di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman merupakan jenis

  penelitian observasional dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif.

  Penelitian observasional merupakan penelitian dengan menggunakan teknik atau pendekatan guna mendapatkan data primer dengan cara langsung mengamati objek datanya. Penelitian observasional dapat dikelompokkan menjadi observasi perilaku dan observasi non perilaku. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional non perilaku berupa observasi analisis catatan (Jogiyanto, 2008).

  Rancangan penelitian deskriptif karena tujuan dari penelitian yaitu membuat gambaran atau mendeskripsikan mengenai suatu keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2005). Metode penelitian ini merupakan deskriptif evaluatif karena gambaran data yang diperoleh dari lembar rekam medis akan dievaluasi berdasarkan standar baku yang berlaku, dan dideskripsikan dengan memaparkan fenomena yang telah terjadi, kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel dan diagram.

  Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang digunakan dalam penelitian ini diambil dengan melakukan penelusuran dokumen terdahulu, yaitu pada lembar rekam medis pasien di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009.

B. Variabel dan Definisi Operasional

  1. Variabel utama

  a. Variabel bebas : nilai perhitungan LFG yang diperoleh dengan menggunakan formula MDRD.

  b. Variabel tergantung : penyesuaian dosis OAINS sebagai akibat dari penurunan nilai perhitungan LFG.

  2. Variabel terkendali

  a. Umur

  b. Jenis kelamin

  c. Suku bangsa

  3. Variabel tak terkendali

  a. Penyakit penyerta

  b. Berat badan pasien

  4. Pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG adalah pasien yang berusia 60 tahun keatas dimana pada rekam medis tercantum data laboratorium serum kreatinin < 5 mg/dL yang bila dihitung dengan MDRD

  2 memiliki nilai LFG < 60 mL/min/1.73 m serta telah menerima terapi OAINS.

  5. Karakteristik pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG adalah pasien yang belum terdiagnosis telah mengalami penurunan LFG dan belum mencapai tahap gagal ginjal pada saat pasien dirawat di Rumah Sakit se- Kabupaten Sleman periode 2009.

  6. Penurunan LFG dihitung dengan formula MDRD. Formula MDRD membutuhkan beberapa data pasien meliputi serum kreatinin, umur, suku bangsa, dan jenis kelamin, dan formula MDRD dalam menghitung LFG adalah sebagai berikut: LFG (mL/min/1.73 m

  2

• 1.154
• 0.203

  ) = 186 x (S cr /88.4)

  x (Age)

  x (0.742 jika wanita) x (1.212 bila African-American) (SI units)

  7. Rumah sakit yang akan diambil sebagai sampel adalah RSUD Morangan, RSUP dr. Sardjito, Rumah Sakit Panti Rini, Rumah Sakit Panti Nugroho.

  Alasan pemilihan tersebut karena keempat rumah sakit tersebut dirasa mampu mewakili (representatif) seluruh rumah sakit se-Kabupaten Sleman.

C. Subyek Penelitian

  Subjek dalam penelitian ini adalah semua pasien geriatri yang telah mengalami pemeriksaan laboratorium mengenai nilai serum kreatinin di Rumah Sakit se-Kabupaten Sleman periode 2009. Kriteria inklusi yaitu pasien dengan usia 60 tahun keatas yang telah menerima terapi OAINS, dan dengan kriteria eksklusi berupa pasien gagal ginjal.