BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Teori Medis A. Kehamilan - Dilia Anggraeni Indriyati BAB II

A. Kehamilan

• – tahap dalam kehamilan Kehamilan dibagi menjadi 3 trimester yaitu; (Kusmiyati, 2010; hal.10)
• – 12 minggu ) Tahap dimana embrio berlangsung dari hari ke 15 sampai sekitar 8 minggu setelah konsepsi. Tahap ini merupakan masa yang paling kritis dalam perkembangan sistem organ dan penampilan luar utama janin.daerah yang sedang berkembang, mengalami pembelahan sel yang sanagat cepat dan rentan terhadap malforasi akibat teratogen. Penggunaan obat- 0batan perlu dibatasi dan

  13 BAB II

  1. Definisi kehamilan Menurut Sarwono ( 2009; hal.213 ) kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau inplantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlansung dalam waktu 280 hari ( 40 minggu atau 9 bulan 7 hari ) dihitung dari haid pertama haid terakhir.

  2. Tahap

  a. Trimester 1 ( umur 0 berhati- hati untuk mencegah pengaruh yang tidak diinginkan terhadap buah kehamilan.

  b. Trimester 2 ( 13

• – 27 minggu ) Pada akhir kehamilan umur 20 minggu baerat janin sekitar 340 gram dan panjang sekitar 16-17 cm. Ibu dapat merasakan gerakan bayi, sudah terdapat mekonium didalam usus dan sudah terdapat verniks pada kulit .

  c. Trimester 3 ( 28

• – 40 minggu ) Pada kehamilan 28 minggu berat badan bayi lebih sedikit dari satu kilo gram dan panjangnya 23 cm, ia mempunyai aktivitas dan periode tidur merespon suara dan melakukan gerakan pernafasan. Pada usia kehamilan 32 minggu berat bayi1,7 kg dan panjangnya 28 cm, kulitnya mengkerut dan testis sudah turun ke skrotum pada bayi laki-laki. Pada usia kehamilan 36-40 minggu, jika ibu mendapat gizi yang cukup, kebanyakan berat bada bayi antara 3- sampai 3,5 kg dan panjang 35 cm.

  3. Tanda dan Gejala Kehamilan ( Rustam Mochtar,2011;hal.36-37)

  a. Tanda Tidak pasti 1) Amenorea ( Tidak mendapat kehamilan )

  Wanita harus mengetahui tanggal pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan umur taksiran tanggal persalinan ( TTP) yang dihitung dengan menggunakan rumus dari Naegele: TTP= ( hari HT+7) dan (bulan HT-3) dan (tahun HT+1)

  2) Mual dan muntah Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir trimester pertama kehamilan. Karena sering terjadi pada pagi hari, disebut morning sickness. Apabila timbul mula muntah yang berlebihan disebut hiperemesis gravidarum.

  3) Mengidam Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan- bulan trimester pertama.

  4) Pingsan Jika berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat, seorang wanita yang sedang hamil dapat pingsan.

  5) Tidak ada selera makan (anoreksia) Hanya berlangsung pada trimester pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali.

  6) Lelah 7) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri, disebabkan pengaruh estrogen dan progresteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih besar. 8) Sering pipis, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada trimester kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan , gejala tersebut muncul kembali karena ditekan oleh kepala janin.

  9) Konstipasi/obstipasi karena tanus otot- otot menurun oleh pengaruh hormon steroid.

  10) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormon kostikosteroid plasenta, dijumpai dimuka ( cloasma gravidarum , areola payudara, leher dan dinding perut (linea nigra)

  b. Tanda Mungkin Hamil 1) Perut membesar

  2) Uterus membesar: terjadi dalam perubahan bentuk ,besar dan konsistensi rahim.

  3) Tanda Hegar: ditemukanya servik dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. 4) Tanda Chadwick: perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen. 5) Tanda Piskacek: pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina.

  Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu 6) Kontraksi

• – kontraksi kecil uterus jika di rangsang ( Bracton Hicks )

  7) Teraba ballotement c. Tanda pasti hamil 1) Gerakan janin dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin 2) Adanya denyut jantung janin

  4. Perubahan Anatomi dan Adaptasi Fisiologis pada Ibu hamil

  a. Perubahan Anatomi ( Kuswanti, 2014;hal.45-47 ) 1) Sistem Reproduksi

  a) Vagina dan vulva Akibat pengaruh hormon estrogen, vagina dan vulva mengalami perubahan pula. Sampai minggu ke 8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan ( lividae ), tanda ini disebut tanda chadwick. Warna portiopun tampak lividae.

  b) Serviks uteri Serviks uteri juga mengalami peruhan karena hormon estrogen. Akibat kadar estrogen dan hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah maka konsistensi serviks menjadi lunak yang disebut tanda goodell.

  c) Perubahan Uterus Uterus akan membesar pada bulan bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron. d) Perubahan sistem endokrin Perubahan besar pada sistem endokrin yang penting terjadi untuk mempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal janin dan pemulihan pasca partum. Berikut perubahan- perubahan hormonal selama kehamilan ( dari trimester I- trimester III) (1) Estrogen

  Produksi estrogen plesenta terus naik selama kehamilan dan pada akhir kehamilan kadarnya kira

• – kira 100 kali sebelum hamil

  (2) Progresteron Produksi progresteron bahkan lebih banyak dibandingkan estrogen. Pada akhir krhamilan produksinya kira-kira 250mg/hari. Progresteron menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan sub kutan di abdome, punggung dan paha atas

  (3) Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Hormon ini dapat terdeteksi beberapa hari setelah pembuahaan dan merupakan dasar tes kehamilan.

  Puncak sekresinya kurang lebih terjadi 60 hari setelah konsepsi

  (4) Human Placental Lactogen ( HPL ) Hormon ini diproduksi terus naik dan pada saat aterm mencapai 2 gram/hari.

  (5) Pituitary Gonadotropin FSH dan LH berada dalam keadaan sangat rendah selama masa kehamilan, karena ditekan oleh estrogen dan progreteron plasenta

  (6) Prolaktin Produksinya terus meningkat, sebagai akibat kenaikan sekresi estrogen

  (7) Growt Hormon (STH) Produksinya sangat rendah karena mungkin ditekan HPL

  (8) Insulin Produksi insulin meningkat sebagai akibat estrogen, progesteron dan HPL

  (9) Sistem kekebalan Sistem pertahanan tubuh ibu selama kehamilan akan tetap utuh, kadar immunoglobulin dalam kehamilan tidak berubah

  (10) Sistem perkemihan Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehingga sering timbul kencing.pada kehamilan normal, fungsi ginjal banyak berubah. Fungsi ginjal berubah karena adanya hormon kehamilan, peningkatan volume darah, postur wanita, aktifitas fisik dan asupan makanan. (11) Sistem pencernaan

  Persaan tidak enak diulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran balik asam lambung esofagus bagian bawah. Serinhng terjadi nause dan muntah karena pengaruh HCG, tanus otot-otot traktus digestivus menurun sehingga motilitas motilitas traktus dijegtivus juga berkurang

  (12) Sirkulasi darah/ cardivaskuler Tekanan daragh akan turun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat terjadinya penurunan dalam perifer vaskuler restistance yang disebabkan oleh pengaruh peregangan oto halus oleh progesteron.

  Tekanan sistolik akan turun sekitar 5-10mmHG dan diastolik 10-15mmHg (13) Muskuloskeletal

  Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada muskuloskeletal (14) Integumen/ kulit

  Perubahan umum yang sering terjadi adalajh peningkatan ketebalan kulitdan lemak sub dermal, hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan aktifitas kelenjar keringat. Terdapat cloama gravidarum pada daerah sekitar wajah.

  Pada abdomen biasanya terdapat linea nigra. Linea nigra adalah garis pigmentasi dari sympisis pubis sampai ke bagian atas fundus digaris tengah tubuh. (15) Metabolisme

  Pada wanita hamil Basal Metabolic Rate ( BMR ) meninggi. BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya terjadi pada triwulan terakhir

  (16) Sistem pernafasan Wanita hamil bernafas lebih dalam tetapi frekuensii napasnya hanya sedikit meningkat.

  b. Perubahan Fisiologis Ibu Hamil ( Kuswanti, 2014;hal.71-75) 1) Trimester I

  Trimester pertama sering dikatakan sebagai masa penentuan. Penentuan untuk membuktikan bahwa wanita dalam keadaan hamil. Pada trimester ini seorang ibu akan selalu mencari tanda- tanda untuk lebih meyakinkan bawha dirinya memang hamil. Setiap perubahan yang terjadi pada tubuhnya akan selalu diperhatikan dengan seksama. Trimester pertama juga sering merupakan masa kekhawatiran dari penantian kehamilan menjadi aman. Terutama pada wanita yang pernah mengalami keguguran sebelumya .

  2) Trimester II Trimester kedua sering disebut sebagai periode pancaran kesehatan, saat ibu merasa sehat. Ini disebabkan selama trimester ini umumnya wanita sudah merasa baik dan terbebas dari ketidaknyamanan kehamilan. Ibu sudah menerima kehamilanya dan mulai dapat menggunakan energi dan pikiranya secara lebih konstruktif. Pada Trimester ini ibu juga dapat merasakan gerakan bayinya, dan ibu mulai merasakan kehadiran bayinya sebagai sesorang di luar dari dirinya sendiri.

  3) Trimester III Trimester ketiga sering disebut sebagai periode penantian.

  Pada periode ini wanita menanti kehadiran bayinya sebagian dari dirinya, dia menjadi segera tidak sabar untuk melihat bayinya.

  Trimester ketiga adalah waktu untuk mempersipakan kelahiran dan kedudukan sebagai orang tua, seperti terpusatnya perhatian pada kehadiran bayi. Memilih nama adalah aktifitas yang dilakukan dalam mempersiapakan kehadiran bayinya.Membuat atau membeli pakaian bayi. Mengatur ruangan. Banyak hal yang diberikan untuk merawat bayinya.

  5. Ketidaknyaman pada masa kehamilan dan cara mengatasinya ( Kusmiyati, 2010;hal.143)

Tabel 2.1. Ketidaknyamanan pada masa kehamilan Ketidaknyamanan Cara Mengatasi

  Perbanyak minum pada siang hari Sering buang air kecil Jangan mengurangi minum untuk

  1. Trimester I dan III mencegah nokturia Batasi minum kopi, the dan soda Makan makanan yang berserat dan Hemoroid banyak minum Trimester II dan III Hindari konstipasi Kelelahan Anjurkan ibu untuk sering beristirahat

  3. Trimester I Hindari istirahat yang berlebihan Tingkatkan kebersihan dengan mandi Keputihan setipa hari 4. Trimester I, II, III Tingkatkan daya ahan tubuh dengan makan buah dan sayur Keringat bertambah Memakai pakaian yang tipis dan longgar

  5. Tingkatkan asupan cairan Mandi secara teratur Jelaskan tentang bahaya makanan Mengidam

  

6. yang tidak bisa diterima, mencakup gizi

Trimester I yang diperlukan Sesak nafas Merentangkan tangan diatas kepala

  7. Trimester II dan III serta menarik nafas panjang

  

8. Perut Kembung Hindari makanan yang mengandung

  Trimester II dan III gas Menguyah makanan secara sempurna Pusing Istirahat cukup 9. Trimester II dan III Konstipasi Anjurkan untuk makan

• – makanan

  10 Trimester III tinggi serat, buah dan sayuran Nyeri ulu hati Anjurkan untuk tidur dengan posisi

  6. Perkiraan TFU terhadap umur kehamilan ( Marjiati, 2011;hal.81 )

  2.2 Tabel perubahan tinggi involusi uteri

Tinggi Fundus Uteri Umur Kehamilan

3 jari diatas simfisis 12 minggu Pertengahan antara simpisis - pusat 16 minggu 3 jari dibawah pusat 20 minggu Setinggi pusat 24 minggu 3 jari diatas pusat 28 minggu ½ pusat

  32 minggu

• – procesus xipoideus Setinggi procesus xipoideus 36 minggu

  7. Tanda Bahaya Dalam Kehamilan ( Rukiyah, 2011;hal.126-127)

  a. Perdarahan pervagina Pada awal kehamilan ( umur kehamilan kurang dari 22 minggu), perdarahan yang tidak normal adalah merah, perdarahan banyak, atau perdarahan dengan nyeri ( abortus, Kehamilan Ektopik Terganggu , mola hidatidosa )

  Pada kehamilan lanjut ( umur kehamilan lebih dari 22 minggu ), perdarahan yang tidak normal merah, banyak/sedikit, nyeri( plasenta previa dan solusio plasenta )

  b. Sakit kepala yang berat Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala hebat, yang menetap dan tidak hilang dengan istirahat. Kadang- kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya kabur atau terbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala preeklamsi c. Perubahan visual secara tiba-tiba ( pandangan kabur, rabun senja )

  Masalah visual yang mengindikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya pandangan kabur atau berbayang

  d. Nyeri abdomen yang hebat Nyeri yang hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti appendicitis, kehamilan ektopik, aborsi, penyakit radang panggul, persalinan preterem, gastritis, penyakit kantong empedu, abrupsi plasenta, infeksi saluran kemih atau infeksi lain

  e. Bengkak pada muka, tangan atau kaki Bengkak bisa menunjukan adanya masalah serius jika muncul pada muka, tangan dan kaki, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini dapat merupakan pertanda, anemia, gagal jantung atau preeklamsi f. Bayi kurang bergerak seperti biasa

  Ibu mulai merasakan gerakan bayinya pada bulan ke 5 atau ke 6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal.

  Jika bayi tidur gerakanya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam. Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik

  8. Komplikasi dalam kehamilan (Sarwono,2009; hal. 467 )

  a. Perdarahan 1) Perdarahan pada kehamilan muda ( umur kehamilan < 20 minngu) a) Abortus

  (1) Abortus Iminens Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus , ditandai perdarahan pervaginam , ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih dalam keadaan baaik dalam kandungan. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali atau kecuali perdarahan pervaginam

  (2) Abortus Insipiens Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahanya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih posotif

  (3) Abortus Komplit Abortus yang hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, osyium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit dan besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan

  (4) Abortus Inkomplit Abortus yang sebagian hasil konsepsi telah keluar kavum uteri dan masih ada yang tertinggal dimana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan terba jaringan dalam kavum uteri. Perdarahan biasanya masih terjadi jumlahnya pun biasanya banyak atau sedikit tergantung pada jaringan yang tersisa b) Kehamilan ektopik Kehamilan dengan implantasi terjadi diluar uterus dan biasanya terjadi di tuba fallopi c) Kehamilan Mola

  Kehamilan dimana hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio, kavum uteri terisi oleh jaringan gelembung- gelembung seperti buah anggur

  2) Kehamilan pada kehamilan lanjut ( umur kehamilan > 20 minggu) a) Plasenta previa

  Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh dari ostium uteri internum. Ciri dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan pertama terjadi tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi setelah beberapa lama waktu kemudian.

  b) Solusio plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

  Ciri dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua keluar melaui vagina , rasa nyeri pada perut dan uterus tegang terus menerus mirip his partus prematurus.

  b. Hiperemesis Gravidarum (Varney.2007;hal.608) Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan selama masa hamil, intensitasnya melebihi muntah normal yang berlangsung selama trimester pertama kehamilan. Tanda dan gejala hiperemesis gravidarum: 1) Muntah hebat 2) Nafsu makan buruk 3) Asupan makan buruk 4) Penurunan berat badan 5) Dehidrasi 6) Ketidak seimbanagan elektrolit

  c. Hipertensi dalam kehamilan (Varney.2007;hal.645) Hipertensi dalam kehamilan adalah tekanan darah lehih dari 140 mmHg pada sitplik dan diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipetensi dalam kehamilan dapat dibagi menjadi beberapa jenis yaitu:

  1) Hipertensi kronik Hipertensi yang muncul sebelum kehamilan atau pada usia kehamilan dibawah 20 minggu, tekanan darah lebih dari 140/ 90 mmHg dan tekanan darah tidak kunjung menurun hingga pasca partum

  2) Hipertensi Gestasional Hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan 20 minggu, tekanan darah lebih dari 140/90 mmHG dan menghilang setelah persalinan

  3) Preeklamsi (a) Preeklamsi ringan

  Tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg dan protein urin +1 (b) Preeklamsi berat

  Tekanan darah lebih dari 160/90 mmHg, protein urin +2 atau

• 3, terdapat gejala gangguan syaraf seperti nyeri kepala menetap dan gangguan penglihatan, oliguri ( 400 mililiter dalam 24 jam )

  4) Eklamsi Gejalanya seperti pada preeklamsi tetapi disertai kejanng

ASUHAN ANTENATAL CARE

  1. Pengertian Asuhan Antenatal care Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan ( Sarwono, 2009;hal.278)

  2. Tujuan asuhan antenatal

  a. Tujuan Utama ( Umi hani, 2011;hal 6 )

  1) Untuk memfasilitasi hasil yang sehat dan positif bagi ibu maupun bayinya dengan cara membina hubungan saling percaya dengan ibu

  2) Mendeteksi komplikasi-komplikasi yang dapat mengancam jiwa 3) Mempersiapkan kelahiran 4) Memberikan pendidikan

  3. Standar asuhan antenatal care ( Umi Hani, 2011;hal 10-12 ) Standar asuhan antenatal care yang baik sangat penting untuk hasill pemeriksaan yang baik karena sebagian besar dari kematian ibu bisa dihindari melaui asuhan antenatal, intranatal dan post natal yang bermutu tinggi.

  Standar minimal Asuhan Kehamilan adalah sebagai berikut; ( Pedoman pelayanan antenatal terpadu,2012;hal 8-12) 1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

  Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan peertumbuhan janin.

  Pengukuran tinggi badan pada saat kunjungan pertama kali dilakukan untuk menapis adanya faktor risiko pada ibu hamil yaitu tinggi badan kurang dari 145 cm meningkatkan resiko untuk terjadinya CPD ( Cephalo Pelvic Dispropotion )

  2) Ukur tekanan darah Dilakukan pada setiap kali kunjungan antenatal dan digunakan untuk mndeteksi adanya hipetensi dalam kehamilan dan preeklamsi

  3) Nilai status gizi ( umur lingkar lengan atas ) Dilakukan pada kontak pertama oleh tenaga kesehatan di trimester 1 untuk skrining ibu hamil berisiko Kekurangan Energi

  Kronis, dimana LILA kurang dari 23,5 cm pada ibu hamil dapat melahirkan bayi dengan BBLR 4) Ukur tinggi fundus uteri

  Pengukuran TFU dilakukan pada setiap kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan

  5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin Menentukan presentasi janin dilakukan pada akhir trimester II dan selanjutnya pada setiap kunjungan antenatal dimaksudkan untuk mengetahui letak janin. Djj dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya pada setiap kali kunjungan antenatal dan pemeriksaan Djj digunakan untuk mengetahui kesejahteraan janin

  6) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi tetanus toksoid ( TT ) bila diperlukan Untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum ibu hamil harus mendapat imunisasi TT

  7) Beli tablet tambah darah Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus mendapat tablet tambah darah dan asam folat minimal 90 tablet selama kehamilan yang diberikan sejak kontak pertama

  8) Periksa laboratorium ( rutin dan khusus ) Pemeriksaan laboratorium rutin adalah pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada setiap ibu hamil ( golongan darah, hemoglobin dan pemeriksaan spesifik daerah endemis. Pemeriksaan laboratorium khusus adalah pemeriksaan laboratorium lain yang dilakukan atas indikasi pada ibu hamil

  9) Tatalaksana atau penanganan kasus Berdasarkan hasil pemeriksaan dan hasil laboratorium, setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus ditangani sesuai kewenagan tenaga kesehatan dan apabila kasus yang tidak dapat ditangani lakukan rujukan segera

  10) Temu wicara ( konseling )

  4. Standar Minimal Kunjungan Kehamilan ( Sulistyawati,2011; hal.4 )

  a. 1 kali pada trimester pertama

  b. 1 kali pada trimester kedua

  c. 2 kali pada trimester ke tiga

B. Persalinan

  1. Pengertian Persalinan ( Rustam Mochtar, 2011; hal 69) Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+ uri) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

  Beberapa Istilah yang berhubungan dengan partus a. Menurut cara persalinan 1) Partus biasa ( normal ), disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat

• – alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam,

  2) Partus luar biasa ( abnormal ) ialah persalinan pervaginam dengan bantuan alat

• – alat atau melalui dinding perut dengan operasi cesar.

  a. Menurut tua (umur ) kehamilan: 1) Abortus ( keguguran ) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup, berat janin dibawah 1000g dan umur kehamilan dibawah 28 minggu. 2) Partus prematurus adalah persalinan ( pengeluaran ) hasil konsepsi pada kehamilan 28-36 minggu, janin dapat hidup tetapi prematur, berta janin antara 1000-2500 gram. 3) Partus maturus atau aterm ( cukup bulan ) adalah partus pada kehamilan 37

• – 40 minggu, janin matur, berat badan diatas 2500 gram.

  4) Partus postmaturus ( serotinus ) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih setelah waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur. 5) Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung sangat cepat, mungkin di kamar mandi, diatas becak dan sebagianya.

  2. Sebab

• – sebab yang menimbulkan persalinan (Rustam Muchtar,2011;hal 70)

  a. Teori Penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progresteron bekerja sebagai penenang otot

• – otot polos rahim, karena itu akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesteron turun.

  b. Teori plasenta menjadi tua: penuaan plasenta akan menyebabkan turunya kadar estrogen dan progresteron sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim.

  c. Teori distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot

• – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

  d. Induksi partus ( induksi of labour ). Partus juga dapat pula ditimbulakn dengan: 1) Amniotomi : pemecahan ketuban 2) Tetesan oksitosin : pemberian oksitosin melalui tetesan per infus

  3. Tanda- tanda permulaan persalinan (Rustam Mochtar, 2011;hal. 70) Sebelum terjadi persalianan yang sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki “bulanya” atau “minggunya” yang disebut kala pendahuluan. Kala pendahuluan memberikan tanda- tanda sebagai berikut: a. Lightening atau settling, kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida.

  b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus terlihat turun

  c. Sering buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terendah janin d. Perasaan nyeri di perut dan di pinggang , rahim adanya kontraksi- kontraksi lemah e. Serviks menjadi lembek, sekresinya bertambah, mungkin lendir campur darah.

  4. Faktor

• – faktor yang mempengaruhi persalinan (Sumarah, 2008; hal.3-4)

  a. Passage ( jalan lahir ) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina dan introitus ( lubang luar vagina ). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan

• – lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janis harus berhasil menyesuaikan diri terhadap jalan lahir yang relativ kaku. Oleh karena ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.

  b. Passenger ( janin ) Faktor lain yang berpengaruh terhadap persalinan adalah faktor janin yang meliputi sikap janin, letak janin, presentasi janin, bagian terbawah dan posisi janin. c. Power ( kekuatan ) Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar.

  Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan adalah his, kontraksi otot

• – otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament dengan kerjasama yang baik sempurna.

  d. Penolong Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal dan neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi.

  e. Psikologis Keadaan psikologis ibu mempengaruhi proses persalinan. Ibu bersalin yang didampingi oleh suami dan orang yang dicintainya cenderung mengalami proses persalinan yang lebih lancar dibandingkan dengan ibu bersalin tanpa pendamping. Ini menunjukan bahwa dukungan mental berdampak positif bagi keadaan psikis ibu, yang berpengaruh terhadap kelancaran proses persalinan.

  5. Tahap Persalinan (Sumarah, 2008;hal. 5-8 ) Persalinan dibagi menjadi 4 tahap yaitu :

  a. Kala I Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu; 1) Fase laten ( 8 jam ) yaitu dari pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm.

  2) Fase aktif ( 7 jam ) yaitu dari pembukaan serviks 4 cm sampai pembukaan 10 cm ( lengkap ). Dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase yaitu :

  a) Fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b) Fase dilatasi maksimal, yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselerasi dimana pembukaan menjadi lambat kembali.

  Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm Kontraksi menjadi lebih kuat dan lebih sering pada fase aktif.

  Berdasarkan kurve fridman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/ jam dan pembukaan pada multigravida 2cm/jam. Dengan demikian waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.

  b. Kala II ( Pengeluaran ) Dimulai dari pembukaan lengkap( 10 cm ) sampai bayi lahir.

  Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi ini kepala janin sudah masuk panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot- otot dasar panggul yang menimbulakan rasa ingin mengejan.

  Perinium mulai menonjol dan menjadi lebar dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada saat ada his. Dengan kekuatan his dan mengedan maksiamal kepala janin dilahirkan dengan soboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perinium.

  c. Kala III ( Pelepasan Uri ) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya.

  d. Kala IV ( Observasi ) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah:

  1) Tingkat kesadaran ibu 2) Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, nadi dan pernafasan 3) Kontraksi uterus 4) Terjadinya perdarahan

  6. Perubahan Fisiologis pada persalinan ( Sumarah, 2008; hal. 58-61 )

  a. Perubahan tekanan darah Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus dengan kenaikan sistolik rata

• –rata sebesar 10-20 mmHg dan kenaikan diastolik rata
• – rata 5 – 10 mmHg. Diantara kontraksi-kontraksi uterus, tekanan darah akan turun seperti sebelum masuk persalinan dan akan naik lagi apabila terjadi kontraksi.

  b. Metabolisme Selama persalinan baik metabolisme karbohidrat aerobik maupun anaerobik akan naik secara perlahan. Kenaikan ini sebagian besar disebabkan karena kecemasan serta kegiatan otot kerangka tubuh. Kegiatan metabolisme yang meningkatkan tercermin dengan kenaikan suhu badan, denyut nadi, pernafasan, kardiak ouput dan kehilangan cairan.

  c. Suhu badan Suhu badan akan sedikit meningkat selama persalinan, suhu mencapai tertinggi selama persalinan dan segera setelah persalinan.

  Kenaikan suhu tubuh normal sekitar 0,5 -1 derajat celcius.

  d. Denyut jantung Denyut jantung selama persalinan akan sedikit naik. Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan e. Pernafasan Pernafasan terjadi kenaikan sedikit dibandingkan dengan sebelum persalinan, kenaikan ini dapat disebabkan karena adanya rasa nyeri dan kekhawatiran.

  f. Perubahan renal Polyuri sering terjadi selama masa persalinan. Kandung kemih harus sering dikontrol ( setiap 2 jam ) agar tidak menghambat penurunan bagian trendah janin .

  g. Perubahan Gastrointestinal Kemampuan pergerakan gastrik serta penyerapan makanan padat berkurang dan menyebabkan pencernaan hampir berhenti selama persalinan dan menyebabkan konstipasi.

  h. Perubahan Hematologis Haemoglobin akan meningkat 1,2 gr/ 100 ml selama persalinan dan kembali ketingkat pra persalinan pada hari pertama setelah persalinan apabila tidak terjadi kehilangan darah saat persalinan.

  7. Asuhan Persalinan Kala I, II, III, IV

  a. Asuhan Persalinan Kala I ( Sondakh, 2013; hal. 106) 1) Mempersiapkan ruangan untuk persiapan dan kelahiran bayi 2) Persiapan perlengkapan, bahan

• – bahan dan obat-batan yang diperlukan

  3) Persiapan rujukan

  4) Memberikan asuhan sayang ibu Asuhan sayang ibu selama persalinan termasuk:

  a) Memberikan dukungan emosional

  b) Membantu pengaturan posisi ibu

  c) Memberikan cairan dan nutrisi

  d) Memberikan keleluasaan untuk menggunakan kamar mandi secara teratur e) Pencegahan infeksi

  5) Pengurangan rasa sakit Menurut varney, pendekatan untuk mengurangi rasa sakit dapat dilakukan dengan cara- cara sebagai berikut : a) Menghadirkan seseorang yang dapat memberikan dukungan selama persalinan ( suami, orangtua ) b) Pengaturan posisi: duduk atau stengah duduk, merangkak, berjongkok, berdiri, atau berbaring miring ke kiri c) Relaksasi pernafasan

  d) Istirahat dan privasi

  e) Sentuhan

  b. Asuhan persalinan kala II ( Sondakh, 2011; hal 123 ) 1) Pemantauan kesejahteraan ibu

  a) Tanda- tanda vital: tekanan darah ( setiap 30 menit ), suhu,nadi ( setiap 30 menit ), pernafasan

  b) Kandung kemih c) Urin

  d) Hidrasi : cairan, mual, muntah

  e) Kondisi umum

  f) Upaya ibu meneran

  g) Kontraksi setiap 30 menit 2) Kemajuan persalinan 3) Pemantauan janin meliputi; djj, air ketuban dan penyusupan kepala

  c. Asuhan persalinan kala III ( APN, 2008; hal.99 ) 1) Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir 2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali 3) Massase fundus uteri

  d. Asuhan persalinan kala IV ( APN, 2008;hal.111) 1) lakukan massase uterus unttuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat 2) Evaluasi tinggi fundus uteri 3) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan 4) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan perineum 5) Evaluasi keadaaan ibu 6) Dokumentasi semua asuhan selama persalinan pada partograf

  7.Asuhan Persalinan Normal Asuhan Persalinan Normal (APN) adalah asuhan yang bersih dan aman dari setiap tahapan persalinan dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan dan hipotermi serta asfiksia bayi baru lahir (APN. 2008 ) Untuk melakukan asuhan persalinan normal (APN) dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut:

  1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

  2.Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 5ml ke dalam wadah partus set.

  3. Memakai celemek plastik.

  4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.

  5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

  6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.

  7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah yang telah dibasahi oleh air matang (DTT), dengan gerakan vulva ke perineum.

  8. Melakukan pemeriksaan dalam

• – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

  9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

  10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai

• – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).

  11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

  12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.

  13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

  14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

  15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5

• – 6 cm.

  16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

  17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

  18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

  19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5

• – 6 cm, memasang handuk bersih pada perut ibu untuk mengeringkan bayi jika telah lahir dan kain kering dan bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. Setelah itu kita melakukan perasat stenan (perasat untuk melindungi perineum dngan satu tangan, dibawah kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum).

  20. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

  21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

  22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

  23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

  24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

  25. Melakukan penilaian selintas :

  a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

  b. Apakah bayi bergerak aktif ?

  26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

  27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

  28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.

  29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

  30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira- kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

  31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.

  32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

  33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

  34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva

  35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

  36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30

• – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

  37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).

  38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

  39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

  40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.

  41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.

  Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

  42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

  43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

  44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.

  45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

  46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

  47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

  48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

  49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

  50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.

  51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.

  52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

  53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.

  54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

  55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

  56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

  58. Melengkapi partograf

  8. Komplikasi dalam persalinan

  a. Komplikasi Kala I (Manuaba.2010;hal.372) 1) Kelainan His ( Inersia uteri dan tetania uteri )

  a) Inersia uteri yaitu his yang sifatnya lemah, pendek dan jarang b)Tetania uteri yaitu his yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat relaksasi otot rahim 2) Partus Lama ( Wiknjosastro.2005;hal.257)

  a) Fase Laten Memanjang Fase laten memanjang ditandai dari pembukaan serviks kurang dari 4 cm setelah 8 jam dengan kontraksi teratur( lebih dari 2 kali dalam 10 menit )

  b) Fase Aktif Memanjang Fase aktif memanjang ditandai sejak pembukaan 4cm sampai pembukaan lengkap lebih dari 12 jam

  3) Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Untuk menetukan pecahnya selaput ketuban bisa dengan melihat apakah divagina terdapat cairan ketuban atau dapat dilakukan dengan tes lakmus merah jika lakmus berubah menjadi biru berarti terdapat cairan ketuban( Sarwono.2009;hal.667)

  b. Komplikasi Kala II 1) Kala II memanjang 2) Distosia Bahu

  Suatu keadaan dimana setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.

  Distosia bahu dapat dikenali apabila terdapat adanya:

  a) Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertekan dan tidak dapat dilahirkan b) Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang c) Daagu tertarik dan menekan perineum

  3) Malposisi atau Malpresentasi Malposisi adalah merupakan posisi abnormal dari verteks kepala janin ( dengan ubun- ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Malpresntasi adalah semua presentasi lain dari janin, bukan presentasi belakang kepala ( sungsang, letak lintag dan lain-lain)

  c. Komplikasi Kala III 1) Retensio plasenta

  Retensio plasenta adalah plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir d. Komplikasi Kala IV