BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan Medis A. Kehamilan 1. Definisi - Sri Amalia BAB II

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan Medis A. Kehamilan

1. Definisi

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari

spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari

saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2014).

Kehamilan merupakan waktu transisi, yakni suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir (Varney, 2007; h.501).

Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (

lunar months). Kehamilan dibagi atas triwulan (trimester): I

antara minggu 0

– 12, II antara minggu 12 – 28, dan III antara minggu

28 –40 (Rustam Mochtar, 2012; h.35).

2. Proses Kehamilan a.

Ovulasi

Adalah proses pelepasan

ovum yang dipengaruhi oleh

sistem hormonal yang kompleks. Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah

ovum yang

dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi

ovulasi. Proses

pertumbuhan

ovum (oogenesis) asalnya

epitel germinal → oogon ium → folikel primer → proses pematangan pertama.

Pengaruh

FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan ovarium disertai

pembentukan cairan folikel menyebabkan penipisan, dan selama itu

ovarium mengeluarkan hormon esterogen yang dapat

mempengaruhi gerak dari

tuba ke ovarium. Pengaruh LH yang

semakin besar dan fluktuasi yang mendadak, terjadi proses pelepasan

ovum yang disebut ovulasi (Manuaba, 2010; h.75).

Spermatozoa

Pada setiap hubungan seksual dikeluarkan sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40 sampai 60 juta

spermatozoa setiap

cc. Bentuknya seperti cebong yaitu memilki kepala, leher dan ekor. Sebagian besar

spermatozoa mengalami kematian dan

hanya beberapa ratus yang dapat mencapai tuba fallopi yang dapat hidup selama tiga hari (Manuaba, 2010; h.75). c. Konsepsi Pertemuan inti

ovum dengan inti spermatozoa disebut

konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Konsepsi terjadi

pada

pars ampularis tuba, tempat paling luas yang dindingnya

penuh

jonjot dan tertutup sel yang mempunyai sillia (Manuaba, 2010; h.77-78).

d. Nidasi atau Implantasi Setelah pertemua kedua inti

ovum dan spermatozoa,

terbentuk

zigot yang dalam beberapa jam mampu membelah

dirinya menjadi dua dan seterusnya. Hasil

konsepsi terus berjalan

menuju uterus. Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terbentuk ruangan yang mengandung cairan disebut

blastula.

Perkembangan dan pertumbuhan berlangsung,

blastula dengan

vili korealisnya yang dilapisi sel trofoblas telah siap untuk

mengadakan Nidasi (Manuaba, 2010; h.80-82).

e. Pembentukan

plasenta

Nidasi atau

Implantasi terjadi pada bagian fundus uteri di

dinding depan atau belakang. Mendorong sel

blastula

mengadakan

diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom

membentuk “entoderm” dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk “ektoderm” dan ruangan

amnion. Awalnya yolk sac berfungsi sebagai pembentuk darah

bersama dengan hati, limpa, dan sumsum tulang belakang. Pada minggu kedua dan ketiga terbentuk bakal jantung dengan pembulu darahnya yang menuju

body stalk (bakal tali pusat). Vili

korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah,

sehingga sejak saat itu

embrio mendapat nutrisi dari darah ibu

secara langsung. Bagian

desidua yang dihancurkan membagi plasenta menjadi sekitar 15 sampai 20 kotiledon maternal dan

sekitar 200 kotiledon fetus (Manuaba, 2010; h.82-85).

3. Perubahan Fisiologis Kehamilan

a. Saluran reproduksi 1)

Uterus

Selama beberapa minggu pertama,

uterus

mempertahankan bentuknya yang mirip buah pir, tetapi seiring dengan kemajuan kehamilan,

korpus dan fundus mengambil

bentuk lebih membulat, dan menjadi hampir

sferis pada 12

minggu. Kemudian organ ini mengalami peningkatan pesat dalam ukuran panjangnya daripada lebarnya dan mengambil bentuk

ovoid. Uterus yang terus membesar ini kemudian

berkontak dengan dinding anterior abdomen, menggeser usus ke

lateral dan superior, dan terus tumbuh sehingga akhirnya mencapai hati (William, 2014; h.113).

Tabel 2.1 tinggi

Ukuran fundus uteri (TFU) menurut spiegelberg

Umur kehamilan (minggu) Ukuran (cm) 22 -28

– 25 28 26,7 30 29,5
– 30 32 29,5
– 30

33 40 37,7 Sumber: Rustam Mochtar, 2012; h.41 Dengan mengetahui tinggi fundus uteri dapat menentukan taksiran berat badan janin dengan menggunakan rumus Johnson

– Tausak: BB = (mD-12) x 155. Keterangan: mD adalah tinggi fundus uteri, BB adalah berat badan janin (Rustam Mochtar, 2012; h.41).

2) Serviks Satu bulan setelah konsepsi, serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Terjadi karena peningaktan vaskularitas dan edema serviks keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasia kelenjar serviks (Straach, dkk 2005 dalam William, 2014; h.114). 3)

Ovarium

Selama kehamilan,

ovulasi berhenti dan pematangan folikel

– folikel baru ditunda. Biasanya hanya satu korpus

luteum yang ditemukan pada wanita hamil.(William, 2014; h.114).

4) Tuba uterina Otot

– otot tuba uterina hanya sedikit mengalami hipertrofi selama kehamilan. Namun, epitel vulva tuba menjadi agak mendatar (Batukan, dkk.,2007 dalam William, 2014; h.115).

5) Vagina dan

Perineum

Terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia di kulit dan otot perineum dan vulva, disertai perlunakan jaringan ikat dibawahnya, menyebabkan warna vagina menjadi keunguan (tanda Chadwick). Ketebalan vulva, melonggarnya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos sehingga terbentuk gambaran berpaku - paku halus. Sekresi vagina meningkat berupa cairan putih agak kental. pH berkisar 3,5 sampai 6.

Disebabkan oleh peningkatan produksi asam laktat dari glikogen di epirel vagina oleh kerja lactobacillus acidophilus.(William, 2014; h.116).

b. Kulit Meningkatnya aliran darah ke kulit selama kehamilan berfungsi untuk mengeluarkan kelebihan panas yang terbentuk karena meningkatnya metabolisme. Alur

– alur kemerahan yang sedikit cekung di kulit

abdomen, payudara dan paha. Disebut striae gravidarum atau stretch marks. Osman, dkk (2007)

melaporkan bahwa 48% mengalami

striae gravidarum di perut,

25% di payudara dan 25% di paha. Otot dinding

abdomen tidak

dapat menahan tegangan yang mengenainya akibat dari itu otot rektus terpisah di garis tengah, menciptakan suatu

diastasis rekti dengan derajat bervariasi. Hiperpigmentasi, garis tengah pada abdomen linea alba atau linea nigra (hitam kecoklatan). Muncul

bercak

– bercak kecoklatan dengan berbagai ukuran di wajah dan leher atau

cloasma gravidarum. Pigmentasi di aerola dan kulit

genital juga dapat bertambah. Perubahan

– perubahan ini akan

menghilang atau berkurang setelah persalinan (William, 2014; h.116).

c. Payudara Pada minggu

– minggu awal kehamilan sering merasakan nyeri payudara. Setelah bulan kedua membesar dan memperlihatkan vena
– vena halus di bawah kulit. Puting menjadi jauh lebih besar, bewarna lebih gelap dan lebih tegak. Beberapa bulan pertama pemijatan puting akan mengeluarkan cairan kuning kental

kolostrum. Pada aerola lebih lebar dan lebih gelap,

tersebar sejumlah tonjolan kecil

kelenjar montgomery. Ukuran

payudara yang berubah membesar tidak berkaitan dengan volume air susu yang dihasilkan (William, 2014; h.116).

d. Perubahan Metabolik 1) Penambahan berat badan

Disebabkan oleh

uterus dan isinya, payudara dan

peningkatan volume darah serta cairan

ekstrasel

Hytten (1991) melaporkan bahwa ekstravaskular. penambahan berat badan selama kehamilan adalah sekitar 12,5 kg (William, 2014; h.117).

2) Metabolisme air. 3) Metabolisme protein. 4) Metabolisme karbohidrat. 5) Metabolisme lemak. 6) Metabolisme elektrolit dan mineral (William, 2014; h.119). e. Perubahan Hematologis Setelah 32 sampai 34 minggu kehamilan,

hipervolemia yang

telah lama diketahui besarnya adalah 40 sampai 45% di atas volume darah tak hamil. Mulai meningkat pada trimester pertama minggu ke 12 (William, 2014; h.119).

f. Sistem kardiovaskular Perubahan pada fungsi jantung mulai tampak selama 8 minggu pertama kehamilan (McLaughlin dan Roberts, 1999 dalam William, 2014. h.123). berkurangnya resistensi

vaskular sistemik dan me-ningkatnya kecepatan jantung. Dalam posisi

terlentang, tekanan vena femoralis terus meningkat, dari sekitar 8 mmHg menjadi 24 mmHg menjelang

aterm membuktikan

mengalami hambatan kecuali pada posisi berbaring

lateral (William, 2014; h.123).

g. Saluran pernapasan Diafragma terangkat sekitar 4 cm selama kehamilan.

Pergerakkannya pun lebih besar dibandingkan tak hamil. Jumlah oksigen yang diperlukan meningkat. (William, 2014; h.127).

h. Sistem kemih Ukuran ginjal sedikit meningkat.

Clearance kreatinin pada

kehamilan rerata sekitar 30% lebih tinggi daripada nilai 100 sampai 115 ml/mnt pada wanita tak hamil (Lindheimer, dkk., 2000 dalam William, 2014; h.129). i. Saluran pencernaan Lambung dan usus tergeser oleh

uterus yang terus

membesar. Pada wanita hamil tekanan

intraesofagus berkurang dan tekanan intralambung meningkat.

Peristaltik esofagus menurun (Ulmsten dan Sundstrom, 1978).

Gusi mengalami

hiperemia dan melunak selama kehamilan dan dapat berdarah setelah trauma ringan.

Haemoroid terjadi

disebabkan konstipasi dan peningkatan tekanan di vena

– vena dibawah uterus yang membesar (William, 2014; h.131).

4. Perubahan Psikologis Kehamilan Semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Ia dapat memiliki reaksi yang ekstrem dan suasana hatinya kerap berubah dengan cepat. Reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga dapat mengalami perubahan. Menjadi sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. Merasa sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri dan pada bayinya. Tidak dapat mengendalikan dirinya sendiri dan cenderung menuntut. (Varney,2007., h. 501).

Trimester pertama adalah periode penyesuaian atau penerimaan terhadap kenyataan. 80% mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. Waktu dimana terjadi penurunan libido tapi tidak menentukan bahwa wanita hamil trimester pertama tidak ada hasrat hubungan seksual. (Varney,2007., h. 501).

Trimester kedua merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan. Lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil lainnya, sudah dapat menerima kehamilan, mempersiapkan peran baru. Mengalami kemajuan untuk berhubungan seksual. Hilang rasa menuntut kasih sayang namun mencari kasih sayang dari orang terdekatnya. (Varney,2007., h. 502).

Trimester ketiga disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Wanita mulai menyadari bayi sebagai makhluk terpisah sehingga ia tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Fokusnya hanya tentang kelahiran dan bayinya dengan rasa waspada. Merasakan ketidaknyamanan fisik (Varney,2007., h. 503).

5. Tanda dan Gejala Kehamilan Menurut Rustam Mochtar (2012 hal: 35) tanda

– tanda kehamilan adalah sebagai berikut :

a. Tanda

– tanda presumtif 1)

Amenorea (tidak mendapat haid)

Wanita harus mengetahui tanggal hai pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan rumus dari naegele.

2) Mual dan muntah ( nausea dan vomiting).

Biasanya terjadi pada bulan – bulan pertama kehamiilan. Karena sering di pagi hari, maka disebut

morning sickness

(sakit pagi). Apabila timbul mual dan muntah berlebihan karena kehamilan, disebut

hyperemesis gravidarum.

3) Mengidam (ingin makan

– makanan khusus) Ibu hamil sering meminta makanan dan minuman teutama pada bulan
– bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau – bauan.

4) Pingsan Jika berada di tempat

– tempat ramai yang sesak dan padat, seorang wanita yang sedang hamil dapat pingsan.

5) Tidak Ada Selera Makan (anoreksia) Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian nafsu makan timbul kembali.

6) Lelah 7) Payudara Membesar, Tegang, dan Sedikit Nyeri

Disebabkan karena pengaruh estrogen dan progesterone yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery lebih membesar

8) Sering Miksi Dikarenakan kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih tertekan oleh kepala janin.

9) Konstipasi/Obstipasi Disebabkan karena tonus otot

– otot usus menurun oleh kadar hormon steroid.

10) Pigmentasi Kulit Hal ini terjadi karena pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, dijumpai di muka (

chloasma gravidarum), areola

payudara, leher, dan dinding perut ( line nigra). 11) Pemekaran Vena

– Vena (varises) Dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, hal ini umumnya dijumpai pada trimester akhir.

b. Tanda Kemungkinan Hamil 1) Perut Membesar 2) Uterus Membesar

Karena terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi rahim.

3) Tanda Hegar Ditemukan di serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu. 4) Tanda Chadwick

Perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat di porsio vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena penigkatan kadar estrogen.

5) Tanda Piskacek Pembesaran dan pelunakkan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterine. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7 sampai 8 minggu.

6) Braxton Hicks.

Kontraksi – kontraksi kecil uterus jika di rangsang. 7) Teraba Ballotement

Fenomena bandul atau pantulan balik. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalui dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut ballotment in toto. Jenis lain dari pantulan ini adalah ballotment kepala yaitu hanya kepala janin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban di dalam kevum uteri c. Tanda Pasti Hamil

1) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa juga bagian - bagian janin 2) Denyut jantung janin yang dibuktikan dengan

a) Didengar dengan stetoskop -

Monoaural Laennec

b) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler

c) Dicatat dengan feto-elektrokardiogram

d) Dilihat dari ultrasonograf 3) Terlihat tulang - tulang janin dalam foto rontgen.

6. Antenatal Care (ANC) Pelayanan ANC minimal 5T, meningkat menjadi 7T, dan sekarang menjadi 12T, sedangkan untuk daerah gondok dan endemik malaria menjadi 14T, yakni :

a. Timbang berat badan tinggi badan Tinggi badan ibu dikategorikan adanya resiko apabila hasil pengukuran < 145 cm. Berat badan ditimbang setiap ibu datang atau berkunjung untuk mengetahui kenaikan BB dan penurunan BB.Kenaikan BB ibu hamil normal rata

– rataantara 6,5 kg sampai 16 kg (sarwono, 2010).

b. Tekanan Darah Diukur setiap kali ibu datang atau berkunjung, Deteksi tekanan darah yang cenderung naik diwaspadai adanya gejala hipertensi dan preeklamsi. Apabila turun dibawah normal kita pikirkan kearah anemia. Tekanan darah normal berkisar

systole/diastole : 110/80 – 120/80 mmHg.

c. Pengukuran tinggi fundus uteri

d. Pemberian tablet tambah darah (Tablet Fe) Untuk memenuhi kebutuhan volume darah pada ibu hamil dan nifas, karena masa kehamilan kebutuhan meningkat seiring dengan pertumbuhan janin. e. Pemberian imunisasi TT Untuk melindungi dari tetanus neonatorium. Efek samping

TT yaitu nyeri, kemerah

– kemerahan dan bengkak untuk 1 – 2 hari pada tempat penyuntikan.

f. Pemeriksaan Hb Pemeriksaan Hb dilakukan pada kunjungan ibu hamil yang pertama kali, lalu diperiksa lagi menjelang persalinan.

Pemeriksaan Hb adalah salah satu upaya untuk mendeteksi anemia pada ibu hamil.

g. Pemeriksaan protein urine Untuk mengetahui adanya protein dalam urine ibu hamil.

Protein urine ini untuk mendeteksi ibu hamil kearah preeklamsi.

h. Pengambilan darah untuk pemeriksaan VDRL Pemeriksaan Veneral Desease Research Laboratoty (VDRL) untuk mengetahui adanya treponema pallidum/penyakit menular seksual, antara lain syphilish. i. Pemeriksaan urine reduksi

Dilakukan pemeriksaan urine reduksi hanya kepada ibu dengan ibu dengan indikasi penyakit gula/DM atau riwayat penyakit gula pada keluarga ibu dan suami. j. Perawatan payudara

Meliputi senam payudara, perawatan payudara, pijat tekan payudara yang ditunjukkan kepada ibu hamil. Manfaat perawatan payudara adalah :

1) Menjaga kebersihan payudara, terutama putting susu 2) Mengencangkan serta memperbaiki bentuk puting susu(pada putting susu terbenam) 3) Merangsang kelenjar

– kelenjar susu sehingga produksi ASI lancer

4) Mempersiapkan ibu dalam laktasi

B. Persalinan

1. Definisi

Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan Kelahiran plasenta. Penyebab awitan persalinan spontan tidak diketahui, walaupun sejumlah teori menarik telah di kembangkan profesional perawatan kesehatan mengetahui cara menginduksi proses persalinan pada kondisi tertentu (Varney, 2008:hal 672).

Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Sementara itu, fokus utamanya adalah mencegah terjadinya kompliksai. Hal ini merupakan suatu pergeseran pradigma dari sikap menunggu dan menangani komplikasi menjadi mencegah komplikasi yang mungkin terjadi (Sarwono, 2010:hal 234).

2. Tanda-tanda persalinan

a. Tanda-tanda persalinan sudah dekat 1) Lightening

Menjelang minggu ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan oleh kontraksi

Braxton Hicks,

ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin di mana kepala ke arah bawah. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil sebagai terasa ringan di bagian atas, rasa sesaknya berkurang, di bagian bawah terasa sesak, terjadi kesulitan saat berjalan, dan sering berkemih. Gambaran lightening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara ketiga P, yaitu

power, passage dan passanger. Pada multipara gambarannya tidak

jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.

2) His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi

Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks terjadi karena perubahan

keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua usia kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang, sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering, sebagai his palsu. Sifat his permulaan adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda, durasinya pendek, dan tidak bertambah bila beraktivitas (Manuaba, 2012).

Tanda-tanda inpartu adalah sebagai berikut yaitu :

a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

b) Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.

c) Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.

d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah terjadi pembukaan (Rustam, 2012:hal 70).

3. Mekanisme Persalinan Normal

Menurut Manuaba (2012) bahwa proses persalinan normal, ditentukan oleh tiga faktor utama yaitu power adalah kekuatan his yang adekuat dan tambahkan kekuatan mengejan. Passage adalah jalan lahir tulang, jalan lahir otot. Passanger adalah janin, plasenta, dan selaput ketuban. Ketiga faktor utama ini sangat menentukan jalannya persalinan sehingga akan terjadi proses persalinan, spontan belakang kepala, dan persalinan buatan dengan tambahan tenaga dari luar seperti induksi persalinan dan persalinan operatif.

Proses persalinan terdiri kala satu persalinan adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm. kala dua persalinan adalah kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah dengan kekuatan untuk mengejan mendorong janin hingga keluar. Kala tiga persalinan adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri atau plasenta, dan kala empat persalinan adalah mulai dari lahirnya uri sampai 2 jam postpartum (Rustam, 2012:hal 71).

4. Tahapan Persalinan

a. Kala I Kala I adalah pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan His, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala 1 untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/ jam.

Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.( manuaba, 2012; h.173).

b. Kala II Kala II adalah kala pengusiran. Gejala utama kala 2

(pengusiran) adalah 1) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik 2) Menjelang akhir kala 1, ketuban pecah dan di tandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.

3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan, karena tertekannya pleksus frankenhauser. 4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung, muka dan kepala seluruhnya.

5) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar yaitu penyesuaian kepala terhadap punggung.

6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan : kepala dipegang pada os oksiput dan dibawah dagu, ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam keatas untuk melahirkan bahu kebelakang, setelah kedua bahu lahir, ketika dikait untuk melahirkan bahu belakang, setelah kedua bahu lahir, ketika dikait untuk melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.

7) Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit (manuaba, 2012; h.173).Pada kala pengeluaran janin his berkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2- 3 menit sekali, kapala janin telah turun dan masuk keruang panggul sehungga terjadilah penekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1 ½-2 jam, pada multi ½ -1 jam. (Mochtar, 2012; h. 72-73).

c. Kala III Kala III adalah (pelepasan uri). Setelah kala II, kontraksi urtus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda : uterus menjadi bundar, uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas kesegmen bawah rahim, tali pusat bertambah panjang, terjadi perdarahan. Melahirkan plasenta di lakukan dengan dorongan ringan secara crede pada fundus uteri.( Manuaba, 2012; h.174).

Pada kala III setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uru. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,terdorong kedalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Muchtar, 2012; h. 73). d. Kala IV Kala IV adalah (observasi). Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita,pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, nadi dan pernafasan, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.( Manuaba, 2012; h.173-174).

Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi dapat dilihat pada kotak atas (Mochtar, 2012; h. 73).

5. Tanda dan Gejala Persalinan

Menurut Manuaba (2010), tanda

– tanda permulaan persalinan :

a. Lightening atau settling atau dropping Yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.

b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.

c. Perasaan sering

– sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.

d. Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi.

Kontraksi lemah di uterus, kadang

–kadang disebut “traise labor pains”.

e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur darah (bloody show)

6. Penatalaksanaan Medis

a. Asuhan Persalinan Normal 58 Langkah 1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua Ibu mempunyai keinginan untuk meneran a) Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran

b) Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina.

c) Perineum tampak menonjol

d) Vulva dan sfingter ani membuka 2) Memastikan perlengkapan, peralatan bahan, dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.

a) Menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai didalam partus set.

c) Mengenakan clemek plastik yang bersih d) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

e) Mamakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam.

f) Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).

g) Membersihkan vulva dan perimeum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi.

h) Jika introitus vagina, perineum, atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dengan cara menyeka dari depan kebelakang. i) Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia j) Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%

3) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukan lengkap, bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi

4) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan. 5) Memeriksa denyut jantung janin ( DJJ ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160x/menit. 6) Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.

a) Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.

b) Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar. 7) Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasaingin meneran dan terjadi kontarksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).

8) Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran : a) Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif b) Mendukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihanya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

d) Menganjurkan ibu ntuk beristirahat di antara konraksi

e) Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu.

f) Memberikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

g) Menilai DJJ setiap kontaksi uterus selesai

h) Melakukan rujukan segera jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit(1 jam) meneran (multigravida). 9) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 10) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 -6 cm.

11) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu.

12) Membuka tutup partus set 13) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan 14) Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal. 15) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut.

16) Menunggu hingga kepala bayi malakukan putar paksi luar sacara spontan 17) Menuunggu kepala bayi melakkan putaran paksi luar secara spontan.

18) Melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 19) Menggeser tangan yang berada di bawah ke arah perinium ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

20) Melakukan penelusuran tangan yang berada diatas punggung, bokong tungkai dan sampai mata kaki. Pegang kedua mata kaki (masukan telunjuk di antara kaki dan pegang masing- masing mata kaki dengan ibu jari dan jari- jari lainnya).

21) Melakukan penilian selintas :

a) Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan? b) Apakah bayi bergerak dengan aktif?

c) Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap segera lakukan tindakan resusitasi.

22) Mengeringkan dan posisikan bayi di atas perut ibu.

a) Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks.

b) Ganti handuk basah dengan handuk yang kering. 23) Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas dada atau perut ibu. 24) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (janin tunggal).

25) Memberitahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikan oksitosin (agar uterus berkontraksi dengan baik).

26) Dalam waktu kurang dari 1 menit setelah bayi lahir, berikan Menyuntikan oksitosin 10 IU (intramuskuler) di sepertiga paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

27) Menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan ke dua pada 2 cm distal dari klem pertama.

28) Memotong dan pengikatan tali pusat

a) Menggunakan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudianlakukan penggunting tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut.

b) Mengikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.

c) Melepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan.

29) Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi 30) Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu.luruskan bahu bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu.

Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu 31) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering serta pasang topi pada kepala bayi.

32) Memindahkankan tali pusat hingga berjarah 5- 10 cm dari vulva. 33) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas symfisis untuk mendeteks.Tangan lain menegangkan tali pusat

34) Setelah uterus berkonteraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah yambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso kranial secara hati- hati (untuk mencegah terjadinya inversio uteri). 35) Jika plasenta tidak lahir setelah 30- 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tinggu sampai ada konteraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu. 36) Melakukan penegangan dan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali puat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap melakukan dorso kranial).

a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.

b) Jika plasenta tidak lepas selama 15 menit menegangkan tali pusat: (1) Memberikan dosis ulang oksitosin 10 IU IM (2) Melakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh (3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. (4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya (5) Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir (6) Jika terjadi perdarahan lakukan manual plasenta.

37) Melihat plasenta di introitus vagina lanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai handscoon steril untuk melakukan eksploraasi sisa selaput kemudian gunakan jari- jari tangan atau klem untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. 38) Segera setelah plsenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus dengan meletakan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan secara lambat hingga uterus berkonteraksi (fundus teraba keras). Melakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase.

39) Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian fetal maupun maternal dan pastikan bahwa selaput lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus. 40) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.

Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan. 41) Memastikan uterus berkonteraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

42) Berikan cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dadaibu paling sedikit 1 jam). a) Melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30-60 menit.

Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

b) Membiarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walau bayi sudah berhasil menyusu.

43) Melakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuscular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu –bayi. 44) Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral.

45) Meletakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.

46) Meletakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. 47) Melakukan pemantauan kotraksi dan pencegahan perdarahan pervaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

b) 15 menit pada 1 jam pertama.

c) 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

d) melakukan asuhan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri jika uterus tidak berkonteraksi dengan baik.

48) Menganjurkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

49) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 50) Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua pasca persalinan.

a) Memeriksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan.

b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

51) Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5°C – 37,5°C). 52) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin

0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit. Cuci dan bilas peralatan yang telah didekontaminasi.

53) Membuang bahan- bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.

54) Membersihkan badan ibu menggunkan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 55) Memastikan ibu merasa nyaman, Bantu ibu memberikan ASI.

Anjurkan keluarga untuk memberi minuman dan makanan yang diinginkannya.

56) Mendokumentasikan tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%

57) Mencelupkankan handscoon kotor kedalam larutan klorin 0,5% balikan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan handuk atau tisu kering.

58) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV ( JNPK-KR, 2008; hal : 18-23).

7. Partograf Asuhan kebidanan persalinan dengan partograf menurut Ari (2010;h.76-79).

Partograf merupakan alat bantu yang digunakan untuk memantau kemajuan kala 1 persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik.

a. Fungsi partograf 1) Mengamati dan mencatat informasi kemajuan persalinan dengan memeriksa dilatasi serviks selama pemeriksaan dalam. 2) Mendeteksi secara dini terhadap kemungkinan adanya penyulit persalinan sehingga sehingga bidan dapat membuat keputusn dengan tepat. 3) Sebagai alat komunikasi yang unik namun praktis antara bidan atau antara bidan dengan dokter mengenai perjalanan persalinan pasien.

4) Alat dokumintasi riwayat persalinan pasien beserta data pemberian medikamentosa yang diberikan selama proses persalinan.

b. Kriteria pasien yang dapat dipantau dipantau mengguanakan patograf 1) Persalinan diperkirakan spontan. 2) Janin tunggal 3) Usia kehamilan 36-42 minggu 4) Presentasi kepala 5) Tidak ada penyulit persalinan.

6) Persalinan sudah masuk panggul dalam kala 1 fase aktif.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan Medis A. Kehamilan 1. Definisi - Sri Amalia BAB II