KERANGKA ACUAN SMD SURVEY MAWAS DIRI DAL
KERANGKA ACUAN SMD (SURVEY MAWAS DIRI)
DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA
I. LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.Untuk menenali potensii dan kkemampuan serta
permasalaan kesehatan yang ada maa dlakukan survey mawas dri.
Survei Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokok
masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan
petugas kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Desa).
II. TUJUAN
Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)
a) Dilaksanakannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan
dan perilaku.
b) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
yang paling menonjol di masyarakat.
c) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung
upaya mengatasi masalah kesehatan.
d) Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat
dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di
Desa Siaga.
III.SASARAN
Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di desa/kelurahan atau
menetapkan sampel rumah dilokasi tertentu (± 450 rumah) yang dapat
menggambarkan kondisi masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
IV. OUTPUT :
a) Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka
sendiri yang melakukan pengumpulan fakta & data,
b) Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
c) Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa
d) Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan
masalah yang dihadapi
V. MATERI
Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)
a) Petugas Puskesmas, Bidan di desa dan kader/kelompok warga yang
ditugaskan untuk melaksanakan SMD dengan kegiatan meliputi :
1. Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan
dipergunakan dalam pengumpulan data dan informasi masalah
kesehatan.
2. Penentuan sasaran baik jumlah KK ataupun lokasinya
3. Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan
dengan cara wawancara yang menggunakan daftar pertanyaan.
b) Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk
mengolah data SMD dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan
di desa, sehingga dapat diperoleh perumusan masalah kesehatan untuk
selanjutnya merumuskan prioritas masalah kesehatan, lingkungan dan
perilaku di desa/kelurahan yang bersangkutan.
VI. METODE
Pengamatan langsung dengan cara :
a) Observasi partisipatif : Melakukan koordinasi dengan pengurus RW
siaga tentang rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode
dan strategi pelaksanaannya.
b) Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (Transection walk)
c) Wawancara dengan kunjungan rumah , Bersama kader dasa wisma
melakukan pendataan dari rumah ke rumah dengan metode tanya
jawab, pengisian formulir, observasi dan pemeriksaan fisik rumah dan
anggotanya.
d) Wawancara mendalam (FGD) secara kelompok
VII. Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)
a) Persiapan
Menyusun daftar pertanyaan :
1. Berdasarkan prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas & Desa
(data sekunder)
2. Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data
3. Pertanyaan harus jelas, singkat, padat & tidak bersifat mempengaruhi
responden
4. Kombinasi pertanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
5. Menampung juga harapan masyarakat
6. Menyusun lembar observasi (pengamatan)
7. Untuk mengobservasi rumah, halaman rumah, lingkungan sekitarnya.
8. Menentukan Kriteria responden, termasuk cakupan wilayah & jumlah
KK
b) Pelaksanaan:
1. Pelaksanaan interview/wawancara terhadap Responden
2. Pengamatan terhadap rumah tangga & lingkungan
c) Tindak lanjut
1. Meninjau kembali pelaksanaan SMD,
2. Merangkum, mengolah & menganalisis data yang telah dikumpulkan
3. Menyusun laporan SMD, sebagai bahan untuk MMD.
d) Pengolahan data
Setelah data diolah, sebaiknya disepakati:
1. Masalah yang dirasakan oleh masyarakat.
2. Prioritas masalah
3. Kesediaan masyarakat untuk ikut berperan serta aktif dalam
pemecahan masalah
Cara penyajian data Survei Mawas Diri (SMD)
Ada 3 cara penyajian data yaitu :
1. Secara Tekstular (mempergunakan kalimat)
Adalah Penyajian data hasil penelitian menggunakan kalimat.
2. Secara Tabular (menggunakan tabel)
Merupakan Penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang
disusun menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar.
Dalam tabel, disusun dengan cara alfabetis, geografis, menurut
besarnya angka, historis, atau menurut kelas-kelas yang lazim.
3. Secara Grafikal ( menggunakan grafik)
Adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari
data tabel yng telah dibuat.
VIII.
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)
1. Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data
(menyusun daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara
pengolahan/analisa data sederhana & cara penyajian
2. Tokoh masyarakat di desa
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.
IX. PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan dana BOK
Provinsi Jawa Tengah tahun
anggaran 2017 sebanyak Rp 634.120.000,00 dengan rincian :
1. Transport petugas (1 or x jumlah desa x 2
kl x Rp 65.000) sebesar ............................ :
2. BBM Kampunglaut sebesar ...................... :
3. Konsumsi (35 or x jumlah desa x 2 kl x Rp
30.000) sebesar ........................................ :
36.920.000
800.000
596.400.000
X. SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Kuitansi transport petugas
Tanda terima transport petugas
Surat tugas
Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
Kuitansi konsumsi
Nota konsumsi
Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh
kepala Puskesmas
Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masykat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
IDENTITAS KELUARGA
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
No
Nama
keluarga
Umur
DATA KELUARGA*)
L/P Status Dalam
Keluarga
Pendidika
n
Pekerjaan
*)harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan per bulan
1
2
3
4
1
2
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Bila Anda atau anggota keluarga
a) Tenaga kesehatan
lainnya sakit, di manakah tempat
b) Tradisional (dukun/ alterntif)
berobatnya?
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
Berapa jarak dari rumah Anda sampai
a. Kurang dari 1 km
ke fas kes (Puskesmas, Pustu,
b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada
c. 6-10 km
d. > 10 km
Apa sarana transportasi yang Anda
a) Jalan kaki
gunakan?
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
Jaminan kesehatan yang Anda milik
a) Jamkesmas
b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
Apakah di keluarga Anda mempunyai
a) Ya,lanjut ke no 2
balita atau ibu hamil?
b) Tidak, lanjut ke no 12
Bila mempunyai ibu hamil dimana
rencana
tempat melahirkan
a) Rumah sakit
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3
Siapakah rencana penolong
persalinannya
4
Pada kehamilan anak terakhir, berapa
a) Tidak pernah,alas an…….
kali ibu melakukan pemeriksaan
b) 1-3, Alasan………………...
kehamilan
c) 4 atau lebih
Pada kehamilan anak terakhir , apakah a) ya,sebutkan
ibu
b) tidak
mengalami gangguan kehamilan ?
Siapakah yang menolong persalinan
a) Dokter b) Bidan
anak terakhir Anda?
c) Dukun d) Sendiri/keluarga
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi
: 1. Ya, penyebabnya :…………………. 2. Tidak
b) Balita
: 1. Ya, penyebabnya : ………………… 2. Tidak
c) Ibu hamil
: 1 Ya, penyebabnya : …………………. 2. Tidak
d) Ibu mlahirkan
: 1.Ya, penyebabnya : …………………. 2. Tidak
Di keluarga Anda,apakah pernah
a) Ya
terlahir bayi BBLR cukup umur?
b) Tidak
5
6
7
8
a)
b)
c)
d)
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
9
10
Berapa usia anak terakhir Anda?
Imunisasi apa yang diperoleh anak
terakhir
Anda?
11
Berapa kali dalam setahun balita Anda
ditimbang(posyandu/puskesmas)?
a) 1-7 kali, alasan……….
b) 8 kali atau lebih
12
Apakah dalm keluarga Anda adabalita
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
13
Apakah anak terakhir Anda diberikan
ASI Eksklusif
a) Ya, Apa tindkan yg dlauan
……....................................
b) Tidak
a) Ya, berapa lama .......bln
b) Tidak, alasan.......................
14
15
Kapan usia anak terakhir diberi MPASI
Alat kontrasepsi apa yang digunakan
anda dan
pasangan
16
Apa alasan Anda memilih alat
kontrasepsi tersebut?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk
17
Bln
a) BCG
b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali
d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia
…………….. Bln
a) Hormonal,sebutkan.............
b) Non hormnal,sebutkan........
c) Alamiah, sebutkan..........
d) Tidak menggunkan apapun
a) Ya
sarapan pagi?
b) Tidak, alasan
18
Apkah kelrga Anda slalu mengknsumsi
aneka ragam makn / menu seimbang?
a) Ya
b) Tidak, alasan
19
Apakah keluarga Anda selalu
menggunakan garam ber Iodium?
a) Ya
b) Tidak, alasan………….
SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
No
1
2
3
4
5
Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.
Penyakit
Nama Penderita
Umur
RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air
bersih
a. < 10 mtr b > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa
lebih dari satu)
a. Sumur b PDAM c.Sungai d. Lainnya, sebutkan : ........................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ...................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumahb Ada, diluar rumah c Tidak ada.
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka. B.Tertutup.
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah. B Semen. C Ubin/keramik. D.Lainnya, sebutkan ...............
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada
genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.
12. .Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
b. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
b. Plester/semen pada selruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
a. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
b. Lainnya, sebutkan :
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
b. Tdk ada ruang tidur \
16. Atap rumah :
a. Seng/genting.
B. Anyaman ijuk atau daun kelapa.
17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes. B.Triplex. c. Anyaman bambu. D.Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas. C.Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
b. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ..................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis. B. Ya, kurang dari 3 jenis. C.Tidak.
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal b. Ya, cukup
22. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)
*)Tandai (
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)
) sesuai dengan kondisi anda
Pertanyaan
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci
tangan dg sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok
gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum
Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
minimal 1 minggu sekali?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas
fisik / olah raga?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan
sabun setelah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang
sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci
dahulu
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
Ya*
Tidak
*
17
18
fisik/olah raga min 30 menit tiap hari?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
KERANGKA ACUAN MUSYAWARAH MASYARAAT DESA
DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA
LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.
MMD adalah pertemuan perwakilan warga desa untuk membahas hasil
Survei Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan masalah
kesehatan yang diperoleh dari hasil SMD
TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnya
a. Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui
pelaksanaan desa siaga dan poskesdes.
b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah
kesehatan, melaksanakan desa siaga dan poskesdes.
SASARAN
Peserta Musyawarah Masyarakat Desa sebanyak 34 orang, terdiri dari :
Kepala Kelurahan / Desa
Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD)
BPD (Badan Permusyawaratan Desa)
Perangat Desa / kepala lingkungan / dusun
Anggota FKD
Tokoh masyarakat
PKK
Kader
Karang taruna
LSM
Dipandu oleh 1 (satu) orang petugas Puskesmas.
OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FKD dalam
mengatasi masalah kesehatan prioritas.
2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan upaya pemecahan
masalah terhadap peningkatan fungsi dan peran FKD dalam menanggulangi
masalah kesehatan prioritas.
3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut
4. Adanya Tindak Lanjut
MATERI dan NARASUMBER
Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diri
Paparan potensi Desa
Pembahasan / Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut
METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Diskusi Interaktif
SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Pembukaan oleh Kepala Desa
4. Pemaparan Materi (secara panel)
5. Diskusi Interaktif
6. RTL dan Kesepakatan
7. Penutupan
WAKTU DAN TEMPAT
Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan desa/ kelurahan.
PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Desa/ Kelurahan.
Kegiatan ini dilaksanakan di 2 desa yang dipilih sebagai desa siaga aktif
mandiri sebanyak 10 kali selama 10 bulan. Sedangkan di desa-desa selain 2
desa terpilih dilaksanakan sebanyak 2 kali.
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.
SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
DI KELURAHAN/ DESA
No.
1
2
3
4
JAM
09.00-9.15
09.15-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
5
10.30 -11.00
6
11.00-11.30
7
8
11.30-12.00
12.00-12.30
MATERI
Pembukaan
Sambutan dari Kepala Desa
Pengantar MMD
Penyajian hasil Survei Mawas
Diri(SMD)
Perumusan dan penentuan
prioritas Masalah
Menggali dan memecahkan
masalah kesehatan
Penyusunan Rencana Kegiatan
Penyimpulan hasil MMD
PENANGGUNG JAWAB
MC
Kades
Ketua FKD
FKD
FKD
FKD
FKD
Kepala Kelurahan /
Desa
PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2017 sebanyak Rp
1.312.040.000,00 (satu milyar tiga ratus duabelas juta empat puluh ribu rupiah)
dengan rincian :
1. Transport petugas {(1 org x 2 desa x 10 kl x Rp
65.000) + (1 org x desa selain 2 desa terpilih x 2 kl
x
Rp Rp
65.000)} .............................................................
2. BBM Kampunglaut sebesar .....................................
76.440.000,00
Rp
800.000,00
3. Konsumsi peserta dan petugas {(35 org x 2 desa x Rp
10 kl x Rp 30.000,00) + (35 org x desa selain 2
desa terpilih x 2 kl x Rp 30.000)} sebesar ...............
1.234.800.000,00
SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1)
2)
3)
4)
Kuitansi transport petugas
Tanda terima transport petugas
Surat tugas
Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepala
Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM
DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA
I. LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.Untuk menenali potensii dan kkemampuan serta
permasalaan kesehatan yang ada maa dlakukan survey mawas dri.
Survei Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokok
masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan
petugas kesehatan (petugas Puskesmas, Bidan di Desa).
II. TUJUAN
Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)
a) Dilaksanakannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan
dan perilaku.
b) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
yang paling menonjol di masyarakat.
c) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung
upaya mengatasi masalah kesehatan.
d) Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat
dalam pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di
Desa Siaga.
III.SASARAN
Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di desa/kelurahan atau
menetapkan sampel rumah dilokasi tertentu (± 450 rumah) yang dapat
menggambarkan kondisi masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
IV. OUTPUT :
a) Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka
sendiri yang melakukan pengumpulan fakta & data,
b) Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
c) Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa
d) Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan
masalah yang dihadapi
V. MATERI
Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)
a) Petugas Puskesmas, Bidan di desa dan kader/kelompok warga yang
ditugaskan untuk melaksanakan SMD dengan kegiatan meliputi :
1. Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan
dipergunakan dalam pengumpulan data dan informasi masalah
kesehatan.
2. Penentuan sasaran baik jumlah KK ataupun lokasinya
3. Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan
dengan cara wawancara yang menggunakan daftar pertanyaan.
b) Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk
mengolah data SMD dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan
di desa, sehingga dapat diperoleh perumusan masalah kesehatan untuk
selanjutnya merumuskan prioritas masalah kesehatan, lingkungan dan
perilaku di desa/kelurahan yang bersangkutan.
VI. METODE
Pengamatan langsung dengan cara :
a) Observasi partisipatif : Melakukan koordinasi dengan pengurus RW
siaga tentang rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode
dan strategi pelaksanaannya.
b) Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (Transection walk)
c) Wawancara dengan kunjungan rumah , Bersama kader dasa wisma
melakukan pendataan dari rumah ke rumah dengan metode tanya
jawab, pengisian formulir, observasi dan pemeriksaan fisik rumah dan
anggotanya.
d) Wawancara mendalam (FGD) secara kelompok
VII. Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)
a) Persiapan
Menyusun daftar pertanyaan :
1. Berdasarkan prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas & Desa
(data sekunder)
2. Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data
3. Pertanyaan harus jelas, singkat, padat & tidak bersifat mempengaruhi
responden
4. Kombinasi pertanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
5. Menampung juga harapan masyarakat
6. Menyusun lembar observasi (pengamatan)
7. Untuk mengobservasi rumah, halaman rumah, lingkungan sekitarnya.
8. Menentukan Kriteria responden, termasuk cakupan wilayah & jumlah
KK
b) Pelaksanaan:
1. Pelaksanaan interview/wawancara terhadap Responden
2. Pengamatan terhadap rumah tangga & lingkungan
c) Tindak lanjut
1. Meninjau kembali pelaksanaan SMD,
2. Merangkum, mengolah & menganalisis data yang telah dikumpulkan
3. Menyusun laporan SMD, sebagai bahan untuk MMD.
d) Pengolahan data
Setelah data diolah, sebaiknya disepakati:
1. Masalah yang dirasakan oleh masyarakat.
2. Prioritas masalah
3. Kesediaan masyarakat untuk ikut berperan serta aktif dalam
pemecahan masalah
Cara penyajian data Survei Mawas Diri (SMD)
Ada 3 cara penyajian data yaitu :
1. Secara Tekstular (mempergunakan kalimat)
Adalah Penyajian data hasil penelitian menggunakan kalimat.
2. Secara Tabular (menggunakan tabel)
Merupakan Penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang
disusun menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar.
Dalam tabel, disusun dengan cara alfabetis, geografis, menurut
besarnya angka, historis, atau menurut kelas-kelas yang lazim.
3. Secara Grafikal ( menggunakan grafik)
Adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari
data tabel yng telah dibuat.
VIII.
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)
1. Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data
(menyusun daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara
pengolahan/analisa data sederhana & cara penyajian
2. Tokoh masyarakat di desa
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.
IX. PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan dana BOK
Provinsi Jawa Tengah tahun
anggaran 2017 sebanyak Rp 634.120.000,00 dengan rincian :
1. Transport petugas (1 or x jumlah desa x 2
kl x Rp 65.000) sebesar ............................ :
2. BBM Kampunglaut sebesar ...................... :
3. Konsumsi (35 or x jumlah desa x 2 kl x Rp
30.000) sebesar ........................................ :
36.920.000
800.000
596.400.000
X. SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Kuitansi transport petugas
Tanda terima transport petugas
Surat tugas
Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
Kuitansi konsumsi
Nota konsumsi
Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh
kepala Puskesmas
Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masykat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
IDENTITAS KELUARGA
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
No
Nama
keluarga
Umur
DATA KELUARGA*)
L/P Status Dalam
Keluarga
Pendidika
n
Pekerjaan
*)harap menunjukkan kartu keluarga
Penghasilan per bulan
1
2
3
4
1
2
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Bila Anda atau anggota keluarga
a) Tenaga kesehatan
lainnya sakit, di manakah tempat
b) Tradisional (dukun/ alterntif)
berobatnya?
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
Berapa jarak dari rumah Anda sampai
a. Kurang dari 1 km
ke fas kes (Puskesmas, Pustu,
b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada
c. 6-10 km
d. > 10 km
Apa sarana transportasi yang Anda
a) Jalan kaki
gunakan?
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
Jaminan kesehatan yang Anda milik
a) Jamkesmas
b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
Apakah di keluarga Anda mempunyai
a) Ya,lanjut ke no 2
balita atau ibu hamil?
b) Tidak, lanjut ke no 12
Bila mempunyai ibu hamil dimana
rencana
tempat melahirkan
a) Rumah sakit
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3
Siapakah rencana penolong
persalinannya
4
Pada kehamilan anak terakhir, berapa
a) Tidak pernah,alas an…….
kali ibu melakukan pemeriksaan
b) 1-3, Alasan………………...
kehamilan
c) 4 atau lebih
Pada kehamilan anak terakhir , apakah a) ya,sebutkan
ibu
b) tidak
mengalami gangguan kehamilan ?
Siapakah yang menolong persalinan
a) Dokter b) Bidan
anak terakhir Anda?
c) Dukun d) Sendiri/keluarga
Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi
: 1. Ya, penyebabnya :…………………. 2. Tidak
b) Balita
: 1. Ya, penyebabnya : ………………… 2. Tidak
c) Ibu hamil
: 1 Ya, penyebabnya : …………………. 2. Tidak
d) Ibu mlahirkan
: 1.Ya, penyebabnya : …………………. 2. Tidak
Di keluarga Anda,apakah pernah
a) Ya
terlahir bayi BBLR cukup umur?
b) Tidak
5
6
7
8
a)
b)
c)
d)
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/keluarga
9
10
Berapa usia anak terakhir Anda?
Imunisasi apa yang diperoleh anak
terakhir
Anda?
11
Berapa kali dalam setahun balita Anda
ditimbang(posyandu/puskesmas)?
a) 1-7 kali, alasan……….
b) 8 kali atau lebih
12
Apakah dalm keluarga Anda adabalita
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
13
Apakah anak terakhir Anda diberikan
ASI Eksklusif
a) Ya, Apa tindkan yg dlauan
……....................................
b) Tidak
a) Ya, berapa lama .......bln
b) Tidak, alasan.......................
14
15
Kapan usia anak terakhir diberi MPASI
Alat kontrasepsi apa yang digunakan
anda dan
pasangan
16
Apa alasan Anda memilih alat
kontrasepsi tersebut?
Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk
17
Bln
a) BCG
b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali
d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia
…………….. Bln
a) Hormonal,sebutkan.............
b) Non hormnal,sebutkan........
c) Alamiah, sebutkan..........
d) Tidak menggunkan apapun
a) Ya
sarapan pagi?
b) Tidak, alasan
18
Apkah kelrga Anda slalu mengknsumsi
aneka ragam makn / menu seimbang?
a) Ya
b) Tidak, alasan
19
Apakah keluarga Anda selalu
menggunakan garam ber Iodium?
a) Ya
b) Tidak, alasan………….
SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
No
1
2
3
4
5
Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.
Penyakit
Nama Penderita
Umur
RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air
bersih
a. < 10 mtr b > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa
lebih dari satu)
a. Sumur b PDAM c.Sungai d. Lainnya, sebutkan : ........................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ...................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumahb Ada, diluar rumah c Tidak ada.
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka. B.Tertutup.
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah. B Semen. C Ubin/keramik. D.Lainnya, sebutkan ...............
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada
genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.
12. .Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
b. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
b. Plester/semen pada selruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
a. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
b. Lainnya, sebutkan :
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
b. Tdk ada ruang tidur \
16. Atap rumah :
a. Seng/genting.
B. Anyaman ijuk atau daun kelapa.
17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes. B.Triplex. c. Anyaman bambu. D.Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas. C.Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
b. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ..................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis. B. Ya, kurang dari 3 jenis. C.Tidak.
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal b. Ya, cukup
22. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)
*)Tandai (
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)
) sesuai dengan kondisi anda
Pertanyaan
Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci
tangan dg sabun sebelum makan ?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok
gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum
Miras / Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
minimal 1 minggu sekali?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas
fisik / olah raga?
Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan
sabun setelah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang
sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci
dahulu
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
Ya*
Tidak
*
17
18
fisik/olah raga min 30 menit tiap hari?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
KERANGKA ACUAN MUSYAWARAH MASYARAAT DESA
DALAM RANGKA MENANGGULANGI MASALAH KESEHATAN PRIORITAS
MELALUI DESA SIAGA
LATAR BELAKANG
Desa siaga merupakan suatu kondisi masyarakat di tingkat desa/
kelurahan yang memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan
untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Output pengembangan desa siaga adalah adanya
kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan secara mandiri.
MMD adalah pertemuan perwakilan warga desa untuk membahas hasil
Survei Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan masalah
kesehatan yang diperoleh dari hasil SMD
TUJUAN
Masyarakat mengenal masalah kesehatan diwilayahnya
a. Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui
pelaksanaan desa siaga dan poskesdes.
b. Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah
kesehatan, melaksanakan desa siaga dan poskesdes.
SASARAN
Peserta Musyawarah Masyarakat Desa sebanyak 34 orang, terdiri dari :
Kepala Kelurahan / Desa
Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD)
BPD (Badan Permusyawaratan Desa)
Perangat Desa / kepala lingkungan / dusun
Anggota FKD
Tokoh masyarakat
PKK
Kader
Karang taruna
LSM
Dipandu oleh 1 (satu) orang petugas Puskesmas.
OUTPUT
1. Diperoleh gambaran hasil peningkatan peran dan fungsi FKD dalam
mengatasi masalah kesehatan prioritas.
2. Teridentifikasinya berbagai potensi, masalah dan upaya pemecahan
masalah terhadap peningkatan fungsi dan peran FKD dalam menanggulangi
masalah kesehatan prioritas.
3. Tersusunannya adanya Rencana Tindak Lanjut
4. Adanya Tindak Lanjut
MATERI dan NARASUMBER
Paparan pelaksanaan hasil Survey mawas diri
Paparan potensi Desa
Pembahasan / Diskusi penyusunan rencana tindak lanjut
METODE
1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Diskusi Interaktif
SUSUNAN ACARA
1. Pembukaan
2. Laporan ketua panitia
3. Pembukaan oleh Kepala Desa
4. Pemaparan Materi (secara panel)
5. Diskusi Interaktif
6. RTL dan Kesepakatan
7. Penutupan
WAKTU DAN TEMPAT
Pertemuan dilaksanakan di aula/ balai pertemuan desa/ kelurahan.
PENJELASAN KEGIATAN
Panitia penyelenggara anggota Forum Kesehatan Desa/ Kelurahan.
Kegiatan ini dilaksanakan di 2 desa yang dipilih sebagai desa siaga aktif
mandiri sebanyak 10 kali selama 10 bulan. Sedangkan di desa-desa selain 2
desa terpilih dilaksanakan sebanyak 2 kali.
Tahapan Pelaksanaan Kegiatan
1. Rapat pelaksanaan untuk :
a. Menentukkan 2 desa sasaran.
b. Undangan (waktu dan tempat).
2. Pelaksanaan oleh Petugas 1 orang
3. Pelaksanaan dihadiri Peserta 34 orang.
4. Kegiatan dilaksanakan bulan Maret-November 2017.
SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
DI KELURAHAN/ DESA
No.
1
2
3
4
JAM
09.00-9.15
09.15-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
5
10.30 -11.00
6
11.00-11.30
7
8
11.30-12.00
12.00-12.30
MATERI
Pembukaan
Sambutan dari Kepala Desa
Pengantar MMD
Penyajian hasil Survei Mawas
Diri(SMD)
Perumusan dan penentuan
prioritas Masalah
Menggali dan memecahkan
masalah kesehatan
Penyusunan Rencana Kegiatan
Penyimpulan hasil MMD
PENANGGUNG JAWAB
MC
Kades
Ketua FKD
FKD
FKD
FKD
FKD
Kepala Kelurahan /
Desa
PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibebankan pada dana BOK tahun anggaran 2017 sebanyak Rp
1.312.040.000,00 (satu milyar tiga ratus duabelas juta empat puluh ribu rupiah)
dengan rincian :
1. Transport petugas {(1 org x 2 desa x 10 kl x Rp
65.000) + (1 org x desa selain 2 desa terpilih x 2 kl
x
Rp Rp
65.000)} .............................................................
2. BBM Kampunglaut sebesar .....................................
76.440.000,00
Rp
800.000,00
3. Konsumsi peserta dan petugas {(35 org x 2 desa x Rp
10 kl x Rp 30.000,00) + (35 org x desa selain 2
desa terpilih x 2 kl x Rp 30.000)} sebesar ...............
1.234.800.000,00
SPJ
Kelengkapan SPJ meliputi :
1)
2)
3)
4)
Kuitansi transport petugas
Tanda terima transport petugas
Surat tugas
Laporan hasil kegiatan (nama kegiatan, hari/tanggal, tempat, media yang
digunakan, metode, jalannya acara, kendala, kesimpulan) disertai RTL
5) Kuitansi konsumsi
6) Nota konsumsi
7) Daftar hadir peserta dan petugas sebanyak 35 orang, diketahui oleh kepala
Puskesmas
8) Lampiran (Kerangka Acuan, Undangan, Foto kegiatan)
Khusus untuk Kampunglaut, ditambah : kuitansi BBM, nota BBM