Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

  

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

  

Oleh

M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM: 080141001

  

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

  

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

  

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar MagisterIlmu

Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam pada Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara

  

Oleh

M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM: 080141001

  

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

  :

Judul Tesis HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

  PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT Nama Mahasiswa : M. ISA ANSARI HARAHAP NIM : 080141001 Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Penyakit Dalam

Menyetujui,

  

Komisi Pembimbing

Dr. DairionGatot S, SpPD-KHOM Dr,Savita H SpPD Dr.Yuneldi Anwar Sp.S PembimbingSatu PembimbingDua PembimbingTiga Ketua Program Studi Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam Dr.Zainal Safri, SpPD,SpJP Dr.Refli Hasan,SpPD,SpJP(K) NIP.19680504 199903 1 001 NIP.19610403 198709 1 001 Tanggal Lulus :…………….. 2014

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

  Tesis ini adalah karya penulis sendiri,dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar

  Nama : M. ISA ANSARI HARAHAP NIM : 080141001 Tanda Tangan :

  

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK

KEPENTINGAN AKADEMIS

  Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : M. Isa Ansari Harahap NIM : 080141001 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam JenisKarya : Tesis Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:

  

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C- REAKTIF PROTEIN

(CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

  Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

  Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

  Dibuatdi : Medan Pada : November 2014 Yang menyatakan M. ISA ANSARI HARAHAP

  Telah diuji Pada Tanggal : ………………. 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

  Ketua : Prof. dr. Gontar A Siregar, SpPD,KGEH Anggota : Prof. dr. Haris Hasan, SpPD,SpJP(K) dr. Armon R, SpPD, KPTI dr,Leonardo B Dairi SpPD-KGEH

  Abstrak

  HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C- REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT Mhd Isa Ansari

  ,Dairion Gatot S, Savita Handayani, Yuneldi Anwar Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

  RSUP.H. Adam Malik Medan Latar Belakang: MPV dan hitung trombosit merupakan salah satu indeks hemostasis dan

  disfungsinya dapat menyebabkan thrombosis. Perubahan MPV berperan penting dalam hemostasis daripada hitung trombosit. Stroke merupakan proses yang dinamis, salah satu yang berperan dalam perjalanan stroke adalah proses inflamasi. Inflamasi merupakan salah satu faktor terpenting sebagai penyebab penyakit serebrovaskular. Penanda inflamasi seperti C-reaktif protein (CRP) sering dihubungkan dengan luaran (outcome) yang buruk pada penderita stroke..Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan MPV dan CRP dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut. Metode: Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 79 pasien Stroke Iskemik akut di Ruang Rawat Inap Departemen Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan selama Juni – Oktober 2014. Dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, leukosit, trombosit, MPV dan CRP. Hasil: Dijumpai perbedaan rerata MPV yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,042) dan perbedaan rerata CRP yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,0001). Dari hasil analisis menggunakan uji regresi logistik berganda dengan menggunakan metode enter diperoleh hasil bahwa CRP dan MPV memiliki hubungan yang signifikan dengan mortalitas (p<0,05). Kesimpulan: Nilai MVP dan CRP pada pasien stroke iskemik akut mempunyai hubungan dengan tingkat mortalitas. Dimana nilai MVP dan CRP yang tinggi dapat meningkatkan angka mortalitas.Kombinasi kedua parameter tersebut untuk kedepannya bisa bermanfaat dalam menentukan prognosis pasien stroke iskemik akut.

  Kata kunci: MVP, CRP,Mortalitas, Stroke iskemik akut.

  i Abstract

CORRELATION BETWEEN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) AND C –

REACTIVE PROTEIN (CRP) WITH MORTALITY 14 DAYS OF PATIENTS STROKE

ACUTE ISCHEMIC

  Mhd Isa Ansari ,Dairion Gatot S, Savita Handayani, Yuneldi Anwar

Division Hematological Oncologi Medic

  

Department of Internal Medicine

University Medical School in North Sumatra

RSUP.H. Adam Malik Medan

  

Background: MPV and platelet count is one of the indices of hemostasis and dysfunction can

  cause thrombosis. MPV changes play an important role in hemostasis than platelet count. Stroke is a dynamic process, one of which play a role in the course of a stroke is an inflammatory process. Inflammation is one of the most important factors as the cause of cerebrovascular disease. Inflammatory markers such as C-reactive protein (CRP) is often associated with poor outcomes in patients with stroke. Purpose of this study to determine the relationship MPV and CRP with 14 day mortality in patients with acute ischemic stroke. Methods: Cross sectional study was conducted on 79 patients with acute ischemic stroke in the inpatient neurology department H.Adam Malik Hospital field during June-October 2014. Examination haemoglobin levels, leukocytes, platelets, MPV and CRP. Found significant differences between the mean MPV between patients who died within 14 days and the patient can still survive (p=0,042) and significant differences between the mean CRP between patients who died within 14 days and the patient can still survive (p=0,0001). The result of the analysis using multiple logistic regression using the enter method obtained results that CRP and MPV has a signoficant association with mortality (p<0,05). Conclusion MVP value and CRP in patients with acute ischemic stroke have a relationship with mortality. MPV and high CRP may increase mortality. Combination of both parameters for the future could be useful in determining the prognosis of patients with acute ischemic stroke.

  Key word: MPV, CRP, Mortality, Stroke Acute Ischemic

  ii

KATA PENGANTAR

  Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur yang tidak terhingga senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada: 1. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku KepalaDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FK-

  USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.

  2. dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.

  3. Khusus mengenai tesis ini, kepada Dr. Dairion Gatot S SpPD KHOM, dr.Savita Handayani, Sp.PD, Dr. Yuneldi Anwar SpS selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini.

  4. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik/RSUD dr.

  Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr.

  OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), (Alm) dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, (Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, (Alm) dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH,dr. Mabel Sihombing, Sp.PD- KGEH, dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, DR. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD- iii

  KGEH,dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. EN. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH, dr. Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD- KGEH, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM, dr.

  Ilhamd, Sp.PD, dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S. Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. Henny Lubis SpPD, dr. Alwi T Nst SpPD, dr. Radar R Tarigan SpPD , dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD, dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine, Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, Sp.PD, dr. Restuti Hidayani Saragih, Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.

  5. Para Staff Pengajar/ Pegawai Departemen Neurologi dan teman sejawat PPDS beserta Paramedis Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan.

  6. Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.

  7. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  8. dr. Taufik Ashar, MKM selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam menyusun tesis ini.

  9. Kepada Pimpinan Laboratorium RSUP H. Adam Malik Medan beserta staf yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis dalam hal pemeriksaan laboratorium hingga penelitian ini dapat selesai.

10. Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan dorongan semangat, dr.

  Feldi G Nst, dr. Riky M Sihombing, dr. Dodo A, dr. Novrin,dr. Koko I Tarigan,dr.Ali Imran Hrp, dr. Nova Damayanti,dr. Berry TM Sidabutar, dr. Ivan Ramayana, dr. Mario, dr.Affandi, iv dr. Inva Y, dr. Rumbang S dan dr.Feri Merbawanto. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

  11. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.

  12. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama pendidikan.

  13. Seluruh Pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

  14. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Deny Mahyudi, SKom, Erjan, Sriwanti, Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.

  Rasa hormat dan terima kasih tidak terhingga penulis persembahkan kepada kedua orangtua yang sangat penulissayangi dan cintai, AyahandaH.Abd. Halim Harahap dan Ibunda(Almh) Hj. Nuraini Hrp, atas segala jerih payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai cita-cita. Tidak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda, semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan karunia-Nya kepada ayahanda dan ibunda.

  Kepada Abangku Irsan Hamdani Hrp beserta istri, abangku A, Zuhri Hrp beserta istri, kakakku Henni Herawati beserta suami, (Almh) Zuraida H Hrp beserta suami, Fauziah F Hrp beserta suami, adikku (Alm) Hanafi Affan Hrp dan istriku Linda Rahmita Panjaitan,SH,Mkn, anakku Sarah Azzura Desvithania Hrp, Ammara Azzleya Nauli Hrp, Amira Khalisya Nauli Hrp yang telah membantu,mendoakan, memberi semangat, kritik, serta dorongan, ucapan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya.

  Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima kasih. v

  Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan. Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

  Medan, Desember 2014 Penulis vi

  

DAFTAR ISI

  Halaman Abstrak..................................................................................................... i

  Abstract .................................................................................................... ii

  Kata Pengantar......................................................................................... iii Daftar Isi.................................................................................................. vii Daftar Tabel............................................................................................. ix Daftar Gambar......................................................................................... x Daftar Singkatan dan Lambang............................................................... xi Daftar Lampiran....................................................................................... xiii BAB I PENDAHULUAN ...............................................................

  1 1.1 Latar Belakang.................................................................

  1 1.2 Perumusan Masalah.........................................................

  4 1.3 Hipotesa..........................................................................

  4 1.4 TujuanPenelitian..............................................................

  5 1.5 Manfaat Penelitian...........................................................

  5 1.6 Kerangka Konseptual......................................................

  5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .....................................................

  7 2.1 Defenisi………................................................................

  6 2.2Patofisiologi........................................................................

  6 2.3 Faktor Resiko Stroke Iskemik………...............................

  9

  2.4 Gambaran Klinis Stroke Iskemik………………………

  11

  2.5 Diagnosis Stroke Iskemik………………………………

  11 2.6 Hubungan MPV dan Stroke Iskemik…………………...

  12

  2.7 Hubungan CRP dan Stroke Iskemik……………………

  15 BAB III METODOLOGI PENELITIAN ...........................................

  19 3.1 Desain Penelitian.............................................................

  19 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian.........................................

  19 3.3 Subjek Penelitian…… ......................................................

  19 3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi…………………………....

  19 vii

  3.5 Besar Sampel………………….........................................

  22 BAB IV HASIL PENELITIAN ..........................................................

  32 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................

  32 6.2 Saran................................................................................

  32 6.1 Kesimpulan......................................................................

  28

  BAB VI PEMBAHASAN.................................................................... KESIMPULAN DAN SARAN.............................................

  23 BAB V

  21

  20 3.6 Cara Penelitian……..........................................................

  21

  20

  20

  3.6.5Kerangka Operasional.....................................................

  3.6.3 Defenisi Operasional………………………………… 3.6.4Ethical Clearance dan Informed Consent........................

  3.6.2 Analisa Data ..................................................................

  20 3.6,1 Prosedur Pengambilan Data ..........................................

  33 viii

  

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

  15

  28

  27

  26

  25

  24

  23

  Hubungan MPV dan CRP pada Pasien yang mengalami kematian………… Hubungan MPV dan CRP pada kelompok Pasien yang bertahan hidup……. Analisis Mutivariat Hubungan MPV dan CRP terhadap Mortalitas………...

  2.1

  Karateristik Responden Penelitian................................................................... Perbedaan Karakteristik Responden berdasarkan Mortalitas 14 Hari ……… Hubungan MPV dan CRP…………………..................…………………......

  4.6 Studi Prospektif MPV pada penyakit status protrombosis.……………….....

  4.5

  4.4

  4.3

  4.2

  4.1

  ix

  

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman 1.1 Kerangka Konseptual Penelitian......................................................................

  5 2.1 Stroke trombotik dan stroke embolik...............................................................

  9 2.2 Patofisiologi Stroke Iskemik…………………………....................................

  12 2.3 Mekanisme Peningkatan CRP………………………………………..............

  18 3.1 Kerangka Operasional Penelitian.....................................................................

  22

  4.1 Perbedaan Rerata Kadar MPV antara pasien yang meninggal dalam waktu

  25 14 hari dan pasien yang bertahan hidup ………………………......................

  4.2 Perbedaan Rerata Kadar CRP antara pasien yang meninggal dalam waktu

  25 14 hari dan pasien yang bertahan hidup………………………………….......

  4.3 Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada seluruh pasien…………...

  26

  4.4 Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada kelompok pasien yang

  27 meninggal…………………………………………………………………….

  4.5 Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada kelompok pasien yang

  27 hidup………………………………………………………………………….

  x

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

  16

  12

  12

  13

  13

  13

  13

  13

  14

  14

  16

  11

  16

  16

  16

  19

  19

  19

  20

  20

  xi

  11

  Singkatan vWF MPV MPHA ADP WHO SKRT Depkes RI CRP

  IL-6 PGI EEG ² ATP Na-KATPase

  3

  TIA HDL DM CT MRI PT aPTT Na Ca ⁺ β-TG

• ⁺⁺ TXA2 mRS fl OR ROS NO m-RNA APRE

  PKC TNF- α TGF- β RSUP FK USU SLE AIDS

  Nama vonWillebrand Mean platelet volume megakaryocyte platelet haemostatic axis Adenosine Diphosfat WOrld Health Organization Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan Republik Indonesia C-reaktif protein interleukin-6 prostasiklin Elektroencepalografi Adenosine Triphosfat Natium Kalium ATPase Trancient Ischemic Attack High Density Lipoprotein Diabetes Mellitus Computed Tonography Magnetic Resonance Imaging protrombin time activated parsial thromboplastin time Ion Natium Ion Calsium β-tromboglobulin tromboxane A2 modified Rankin Scale Fico Liter Odds Ratio Reactive Oksidative Stress Nitric Oxide Messenger-Ribonucleic acid acute phase respons elements protein kinase C Tumor Necrosis Factor- α Transforming Growth Factor Rumah Sakit Umum Pusat Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Sistemic Lupus Erythematosus Acquired Immuno Deficiensi Syndrom Pemakaian pertama kali pada halaman

  1

  2

  2

  2

  2

  3

  3

  11

  4

  4

  7

  7

  7

  7

  10

  10

  10

  11