Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

(1)

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Oleh

M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM: 080141001

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar MagisterIlmu

Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam pada Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara

Oleh

M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM: 080141001

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(3)

Judul Tesis

:

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C- REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

Nama Mahasiswa : M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM : 080141001

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : Penyakit Dalam

Menyetujui,

Komisi Pembimbing

Dr. DairionGatot S, SpPD-KHOM Dr,Savita H SpPD

PembimbingSatu PembimbingDua PembimbingTiga Dr.Yuneldi Anwar Sp.S

Ketua Program Studi Kepala Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam

Dr.Zainal Safri, SpPD,SpJP

NIP.19680504 199903 1 001 NIP.19610403 198709 1 001

Dr.Refli Hasan,SpPD,SpJP(K)

(4)

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah karya penulis sendiri,dan semua

sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM : 080141001

(5)

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Isa Ansari Harahap

NIM : 080141001

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam JenisKarya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C- REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuatdi : Medan

Pada : November 2014 Yang menyatakan

(6)

Telah diuji

Pada Tanggal : ………. 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Gontar A Siregar, SpPD,KGEH Anggota : Prof. dr. Haris Hasan, SpPD,SpJP(K)

dr. Armon R, SpPD, KPTI

(7)

Abstrak

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C- REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

Mhd Isa Ansari_{,Dairion Gatot S, Savita Handayani, Yuneldi Anwar}

Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP.H. Adam Malik Medan

Latar Belakang: MPV dan hitung trombosit merupakan salah satu indeks hemostasis dan disfungsinya dapat menyebabkan thrombosis. Perubahan MPV berperan penting dalam hemostasis daripada hitung trombosit. Stroke merupakan proses yang dinamis, salah satu yang berperan dalam perjalanan stroke adalah proses inflamasi. Inflamasi merupakan salah satu faktor terpenting sebagai penyebab penyakit serebrovaskular. Penanda inflamasi seperti C-reaktif protein (CRP) sering dihubungkan dengan luaran (outcome) yang buruk pada penderita stroke..Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan MPV dan CRP dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut. Metode: Penelitian potong lintang dilakukan terhadap 79 pasien Stroke Iskemik akut di Ruang Rawat Inap Departemen Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan selama Juni – Oktober 2014. Dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, leukosit, trombosit, MPV dan CRP. Hasil: Dijumpai perbedaan rerata MPV yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,042) dan perbedaan rerata CRP yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,0001). Dari hasil analisis menggunakan uji regresi logistik berganda dengan menggunakan metode enter diperoleh hasil bahwa CRP dan MPV memiliki hubungan yang signifikan dengan mortalitas (p<0,05). Kesimpulan: Nilai MVP dan CRP pada pasien stroke iskemik akut mempunyai hubungan dengan tingkat mortalitas. Dimana nilai MVP dan CRP yang tinggi dapat meningkatkan angka mortalitas.Kombinasi kedua parameter tersebut untuk kedepannya bisa bermanfaat dalam menentukan prognosis pasien stroke iskemik akut.

(8)

Abstract

CORRELATION BETWEEN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) AND C – REACTIVE PROTEIN (CRP) WITH MORTALITY 14 DAYS OF PATIENTS STROKE

ACUTE ISCHEMIC

Mhd Isa Ansari_{,Dairion Gatot S, Savita Handayani, Yuneldi Anwar}

Division Hematological Oncologi Medic Department of Internal Medicine University Medical School in North Sumatra

RSUP.H. Adam Malik Medan

Background: MPV and platelet count is one of the indices of hemostasis and dysfunction can cause thrombosis. MPV changes play an important role in hemostasis than platelet count. Stroke is a dynamic process, one of which play a role in the course of a stroke is an inflammatory process. Inflammation is one of the most important factors as the cause of cerebrovascular disease. Inflammatory markers such as C-reactive protein (CRP) is often associated with poor outcomes in patients with stroke. Purpose of this study to determine the relationship MPV and CRP with 14 day mortality in patients with acute ischemic stroke. Methods: Cross sectional study was conducted on 79 patients with acute ischemic stroke in the inpatient neurology department H.Adam Malik Hospital field during June-October 2014. Examination haemoglobin levels, leukocytes, platelets, MPV and CRP. Found significant differences between the mean MPV between patients who died within 14 days and the patient can still survive (p=0,042) and significant differences between the mean CRP between patients who died within 14 days and the patient can still survive (p=0,0001). The result of the analysis using multiple logistic regression using the enter method obtained results that CRP and MPV has a signoficant association with mortality (p<0,05). Conclusion MVP value and CRP in patients with acute ischemic stroke have a relationship with mortality. MPV and high CRP may increase mortality. Combination of both parameters for the future could be useful in determining the prognosis of patients with acute ischemic stroke.

(9)

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur yang tidak terhingga senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu, perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada: 1. dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K) selaku KepalaDepartemen Ilmu Penyakit Dalam

FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.

2. dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.

3. Khusus mengenai tesis ini, kepada Dr. Dairion Gatot S SpPD KHOM, dr.Savita Handayani, Sp.PD, Dr. Yuneldi Anwar SpS selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini. 4. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik/RSUD dr.

Pirngadi/Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis,Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, Sp.PD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP, KAI, Sp.MK(K), Prof. dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr. Azmi S Kar, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), (Alm) dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, (Alm) dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH, dr. Rustam Effendi YS, KGEH, (Alm) dr. Betthin Marpaung, KGEH,dr. Mabel Sihombing, KGEH, dr. Salli Roseffi Nasution, KGH, DR. dr. Juwita Sembiring,

(10)

Sp.PD-KGEH,dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, DR. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD-KEMD, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K), dr. EN. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Leonardo Basa Dairi, KGEH, dr. Pirma Siburian, KGer, dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD-KGEH, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, DR. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr. Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Dairion Gatot, Sp.PD-KHOM, dr. Ilhamd, Sp.PD, dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, dr. Santi Syafril, Sp.PD-KEMD, dr. Ariantho S. Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, dr.Endang, Sp.PD, dr. Henny Lubis SpPD, dr. Alwi T Nst SpPD, dr. Radar R Tarigan SpPD , dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD, dr. Anita Rosari Dalimunthe, Sp.PD, dr. Leni Sihotang, Sp.PD, dr. Taufik Sungkar, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine, Sp.PD, dr.Melati Silvani Nasution, Sp.PD, dr. Restuti Hidayani Saragih, Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. 5. Para Staff Pengajar/ Pegawai Departemen Neurologi dan teman sejawat PPDS beserta

Paramedis Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan.

6. Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.

7. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 8. dr. Taufik Ashar, MKM selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu

untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam menyusun tesis ini.

9. Kepada Pimpinan Laboratorium RSUP H. Adam Malik Medan beserta staf yang telah membantu dan memberikan kemudahan kepada penulis dalam hal pemeriksaan laboratorium hingga penelitian ini dapat selesai.

10.Teman-teman seangkatan dan seperjuangan yang telah memberikan dorongan semangat, dr. Feldi G Nst, dr. Riky M Sihombing, dr. Dodo A, dr. Novrin,dr. Koko I Tarigan,dr.Ali Imran Hrp, dr. Nova Damayanti,dr. Berry TM Sidabutar, dr. Ivan Ramayana, dr. Mario, dr.Affandi,

(11)

dr. Inva Y, dr. Rumbang S dan dr.Feri Merbawanto. Terimakasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

11. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.

12. Seluruh Perawat/Paramedis diberbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama pendidikan.

13. Seluruh Pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

14. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Amd, Deny Mahyudi, SKom, Erjan, Sriwanti, Tanti, Ita, Fitri, Julita Ramadayanti, Tika, Idriyanti, Ali dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan.

Rasa hormat dan terima kasih tidak terhingga penulis persembahkan kepada kedua orangtua yang sangat penulissayangi dan cintai, AyahandaH.Abd. Halim Harahap dan Ibunda(Almh) Hj. Nuraini Hrp, atas segala jerih payah, pengorbanan dan dengan kasih sayang yang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tiada henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menjalani hidup dan mencapai cita-cita. Tidak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa ayahanda dan ibunda, semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan, kebahagian, rahmat dan karunia-Nya kepada ayahanda dan ibunda.

Kepada Abangku Irsan Hamdani Hrp beserta istri, abangku A, Zuhri Hrp beserta istri, kakakku Henni Herawati beserta suami, (Almh) Zuraida H Hrp beserta suami, Fauziah F Hrp beserta suami, adikku (Alm) Hanafi Affan Hrp dan istriku Linda Rahmita Panjaitan,SH,Mkn, anakku Sarah Azzura Desvithania Hrp, Ammara Azzleya Nauli Hrp, Amira Khalisya Nauli Hrp yang telah membantu,mendoakan, memberi semangat, kritik, serta dorongan, ucapan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan untuk segalanya.

Kepada semua pihak, baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu dan berperan dalam menyelesaikan penelitian dan pendidikan saya ini, penulis ucapkan banyak terima kasih.

(12)

Akhirnya, izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan yang pernah penulis lakukan selama menjalani pendidikan. Semoga tesis ini dapat menjadi sumbangan yang berharga bagi perkembangan keilmuan dalam dunia kedokteran. Semoga segala bantuan, dukungan, bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kiranya mendapat balasan berlipat-ganda dari Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, Desember 2014

(13)

DAFTAR ISI

Halaman

Abstrak... i

Abstract... ii

Kata Pengantar... iii

Daftar Isi... vii

Daftar Tabel... ix

Daftar Gambar... x

Daftar Singkatan dan Lambang... xi

Daftar Lampiran... xiii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang... 1

1.2 Perumusan Masalah... 4

1.3 Hipotesa... 4

1.4 TujuanPenelitian... 5

1.5 Manfaat Penelitian... 1.6 Kerangka Konseptual... 5 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7

2.1 Defenisi………... 6

2.2Patofisiologi... 2.3 Faktor Resiko Stroke Iskemik………... 2.4 Gambaran Klinis Stroke Iskemik……… 2.5 Diagnosis Stroke Iskemik……… 2.6 Hubungan MPV dan Stroke Iskemik………... 2.7 Hubungan CRP dan Stroke Iskemik……… 6 9 11 11 12 15 BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 19

3.1 Desain Penelitian... 19

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 19

3.3 Subjek Penelitian…… ... 19

(14)

3.5 Besar Sampel………... 20

3.6 Cara Penelitian……... 20

3.6,1 Prosedur Pengambilan Data ... 3.6.2 Analisa Data ... 3.6.3 Defenisi Operasional……… 3.6.4Ethical Clearance dan Informed Consent... 3.6.5Kerangka Operasional... 20 20 21 21 22 BAB IV HASIL PENELITIAN ... 23

BAB V BAB VI PEMBAHASAN... KESIMPULAN DAN SARAN... 28 32

6.1 Kesimpulan... 32

6.2 Saran... 32

(15)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Studi Prospektif MPV pada penyakit status protrombosis.………... Karateristik Responden Penelitian... Perbedaan Karakteristik Responden berdasarkan Mortalitas 14 Hari ……… Hubungan MPV dan CRP………...………... Hubungan MPV dan CRP pada Pasien yang mengalami kematian………… Hubungan MPV dan CRP pada kelompok Pasien yang bertahan hidup……. Analisis Mutivariat Hubungan MPV dan CRP terhadap Mortalitas………...

15 23 24 25 26 27 28

(16)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

1.1 Kerangka Konseptual Penelitian... 5

2.1 Stroke trombotik dan stroke embolik... 9

2.2 Patofisiologi Stroke Iskemik………... 12

2.3 Mekanisme Peningkatan CRP………... 18

3.1 Kerangka Operasional Penelitian... 22

4.1 Perbedaan Rerata Kadar MPV antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang bertahan hidup ………... 25 4.2 Perbedaan Rerata Kadar CRP antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang bertahan hidup………... 25 4.3 Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada seluruh pasien…………... 26 4.4 Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada kelompok pasien yang

meninggal……….

4.5 Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada kelompok pasien yang hidup……….

(17)

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG Singkatan vWF MPV MPHA ADP WHO SKRT Depkes RI CRP IL-6 PGI EEG 2 ATP Na-KATPase TIA HDL DM CT MRI PT aPTT Na Ca + β-TG ++ TXA2 mRS fl OR ROS NO m-RNA APRE PKC TNF-α TGF-β RSUP FK USU SLE AIDS Nama vonWillebrand

Mean platelet volume

megakaryocyte platelet haemostatic axis Adenosine Diphosfat

WOrld Health Organization Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan Republik Indonesia C-reaktif protein interleukin-6 prostasiklin Elektroencepalografi Adenosine Triphosfat Natium Kalium ATPase Trancient Ischemic Attack High Density Lipoprotein Diabetes Mellitus

Computed Tonography Magnetic Resonance Imaging protrombin time

activated parsial thromboplastin time Ion Natium

Ion Calsium

β-tromboglobulin tromboxane A2 modified Rankin Scale Fico Liter

Odds Ratio

Reactive Oksidative Stress Nitric Oxide

Messenger-Ribonucleic acid acute phase respons elements protein kinase C

Tumor Necrosis Factor-α Transforming Growth Factor Rumah Sakit Umum Pusat Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Sistemic Lupus Erythematosus

Acquired Immuno Deficiensi Syndrom

Pemakaian pertama kali pada halaman 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 7 7 7 7 10 10 10 11 11 11 11 12 12 13 13 13 13 13 14 14 16 16 16 16 16 19 19 19 20 20

(18)

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 35

2 Lembar Informasi Subjek Penelitian... 36

3 Output Analisis………... 39

4 Lembar Penjelasan………... 55

5 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan ... 56

6 Lembar Data Peserta... 57

(19)

Abstrak

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C- REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

Mhd Isa Ansari_{,Dairion Gatot S, Savita Handayani, Yuneldi Anwar}

Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP.H. Adam Malik Medan

(20)

Abstract

CORRELATION BETWEEN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) AND C – REACTIVE PROTEIN (CRP) WITH MORTALITY 14 DAYS OF PATIENTS STROKE

ACUTE ISCHEMIC

Mhd Isa Ansari_{,Dairion Gatot S, Savita Handayani, Yuneldi Anwar}

Division Hematological Oncologi Medic Department of Internal Medicine University Medical School in North Sumatra

RSUP.H. Adam Malik Medan

(21)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Trombosit berperan dalam beberapa reaksi hemostasis, diaktivasi oleh luka pada subendotelium atau agonis dalam sirkulasi, membentuk bekuan trombosit untuk mencegah perdarahan lokal. Langkah trombosit pertama dan penting dalam menutup kerusakan pembuluh darah adalah pembentukan ikatan reseptor glikoprotein trombosit Ibα dan faktor vonWillebrand(vWF)A1.

(1,2)

Dalam proses aktivasinya, trombosit mengalami perubahan morfologi menjadi sel kecil, melepaskan granul, perubahan jumlah glikoprotein, membran solubilisasi, dan mikropartikel formasi. Sitoplasma trombosit kaya akan aktin dan miosin, berperan dalam perubahan morfologi trombosit dan retraksi bekuan. Selain itu, trombosit aktif melepaskan granulanya, berfungsi sebagai mediator migrasi dan proliferasi sel otot polos dan makrofag. Trombosit dapat berespon terhadap perubahan aliran darah dan kerusakan matriks subendotelial untuk mempertahankan integritas pembuluh darah. Trombosit bergerak menuju dinding pembuluh darah yang rusak, melekat kemudian beragregasi membentuk bekuan yang membantu menutup kerusakan pembuluh darah tersebut, kemudian melepaskan granul sitoplasmanya.

Di sisi lain, trombosit membentuk trombus di sisi plak aterosklerosis yang pecah, dan inilah yang memicu terjadinya serangan jantung dan stroke. Imobilisasi trombosit pada daerah cedera vaskular membutuhkan interaksi spesifik trombosit-dinding pembuluh darah (adhesi) dan interaksi trombosit-trombosit (agregasi). Agregasi trombosit bergantung pada pelepasan granul trombosit, reseptor pada membran trombosit, dan kadar fibrinogen dalam plasma. Hal ini merupakan inisiasi respon inflamasi dan kaskade koagulasi.(1,2)

(22)

Mean platelet volume (MPV) yang menunjukkan ukuran trombosit merupakan parameter fungsi trombosit diantaranya dalam menilai agregasi trombosit, pembentukan tromboxane A2 dan platelet factor 4 dan dalam sekresi tromboglobulin. MPV merupakan marker fungsi trombosit dimana trombosit dengan ukuran yang lebih besar mengandung granul yang lebih padat dan memproduksi tromboxane A2 yang lebih banyak. MPV dan hitung trombosit merupakan salah satu indeks hemostasis dan disfungsinya dapat menyebabkan thrombosis. Perubahan MPV memainkan peranan penting dalam hemostasis daripada hitung trombosit. Volume trombosit di regulasi oleh berbagai faktor ekstrinsik dan intrinsik. Rata-rata masa hidup trombosit dengan berat yang ringan juga lebih pendek daripada trombosit yang berat. Gangguan megakaryocyte platelet haemostatic axis (MPHA) menghasilkan pembentukan trombosit yang hiperfungsi yang berkontribusi pada perkembangan penyakit vaskular dan kejadian trombotik akut seperti stroke iskemik atau infark miokard. Peningkatan MPV telah dihubungkan dengan agregasi in vitro yang lebih besar terhadap ADP dan kolagen.

Level MPV yang tinggi merupakan salah satu faktor untuk infark miokard pada pasien dengan penyakit jantung koroner dan untuk kematian atau kejadian vaskular rekuren setelah infark miokard, serta juga sebagai faktor resiko untuk stroke. Peningkatan ukuran trombosit telah dilaporkan pada pasien dengan faktor resiko vaskular diantaranya diabetes, hiperkolesterolemia, perokok dan pada pasien dengan stenosis arteri renal. Level MPV yang lebih tinggi telah ditunjukkan pada pasien dengan stroke iskemik akut daripada kontrol. Pada beberapa literatur juga telah melaporkan pasien dengan MPV yang meningkat memiliki kondisi yang lebih berat dan outcome yang lebih buruk. MPV telah diidentifikasi sebagai faktor prediktor independen terhadap resiko stroke diantara individu dengan resiko tinggi dengan riwayat penyakit serebrovaskular sebelumnya.

(2,3,4,5)

Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menyebabkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

(2,3,4,5)

Stroke adalah istilah klinis untuk hilangnya perfusi di otak secara akut sesuai dengan territorial vascular otak. Stroke dibagi dalam dua kelompok utama yaitu stroke iskemik dengan persentase kurang lebih 87% dan sisanya 13% adalah stroke hemoragik.

(6)

(23)

Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa puncak produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada sebagian besar negara di dunia. Di negara barat yang telah maju, stroke menempati urutan ketiga sebagai penyebab kematian setelah penyakit jantung dan keganasan di Amerika. WHO memperkirakan kejadian stroke selama tahun 2001 sebanyak 20 juta orang. Di Amerika Serikat, prevalensi stroke sekitar 2,6% populasi dengan insidensi sebesar 700.000 orang setiap tahunnya dimana sekitar 70% kasus merupakan serangan stroke pertama dan 88% merupakan stroke iskemik.

Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim pada populasi masyarakat dilaporkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% dan angka insidensi penyakit stroke pada daerah rural sekitar 50/100.000 penduduk. Sedangkan data dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995 Depkes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskular merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.

(3,5,6)

Berdasarkan gejala klinis, infark serebri dapat dibagi menjadi 3, yaitu infark aterotrombotik (aterotromboli), infark kardioemboli, dan infark lakuner. Menurut Warlow, dari penelitian pada populasi masyarakat, infark aterotrombotik merupakan penyebab stroke yang paling sering terjadi, yaitu ditemukan pada 50% penderita aterotrombotik bervariasi antara 14-40%. Infark aterotrombotik terjadi akibat adanya proses aterotrombotik pada arteri ekstra dan intrakranial.

(7)

Walaupun kebanyakan terjadi pada usia tua, sekitar 28% serangan stroke terjadi pada usia dibawah 65 tahun, bahkan 5-10% kasus stroke infark dapat terjadi pada usia dibawah 65 tahun.Pada usia muda, hanya 40% kasus stroke merupakan suatu iskemik. Penelitian epidemiologi di Taiwan, stroke iskemik pada usia muda yang disebabkan stenosis merupakan penyebab kedua tersering setelah diseksi. Sedangkan Bevan ddk melaporkan bahwa 42% stroke iskemik usia muda disebabkan oleh emboli kardiogenik dan aterosklerosis prematur.

(3,8)

Banyak faktor yang menyebabkan stroke iskemik, salah satunya adalah aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar dan kecil dan juga melalui mekanisme emboli.Trombosit memainkan peranan yang penting dalam pathogenesis komplikasi aterosklerosis yang berkontribusi dalam pembentukan thrombus atau aposisi setelah ruptur plak.

(8)

(2,8)

(24)

stroke adalah proses inflamasi. Inflamasi terjadi beberapa jam sesudah awitan iskemik dengan karakteristik munculnya ekspresi adhesi molekul di endotel pembuluh darah dan adanya leukosit di sirkulasi menuju parenkim otak. Pemberian anti-inflamasi pada hewan percobaan akan mengurangi volume infark 30%. Inflamasi menyebabkan kerusakan sekunder sel neuron. Pada proses inflamasi,leukosit menyebabkan vasokonstriksi dan agregasi. Inflamasi merupakan salah satu faktor terpenting sebagai penyebab penyakit serebrovaskular. Penanda inflamasi seperti C-reaktif protein (CRP) dan sitokin proinflamasi seperti interleukin-6 (IL-6) sering dihubungkan dengan luaran (outcome) yang buruk pada penderita stroke. Penderita stroke akan didapatkan peningkatan sitokin proinflamasi baik pada darah perifer maupun pada cairan serebrovaskular. Kadar tertinggi akan didapatkan pada dua atau tiga hari setelah awitan stroke.

Penelitian oleh Christensen tentang Acute Stroke – a dynamic process, proses dinamik melibatkan CRP dan leukosit, namun proses inflamasi sering bertumpang tindih dengan adanya infeksi. Penelitian Anuk dkk, Winbeck dkk, mendapatkan korelasi negative antara CRP dengan luas lesi stroke namun berkorelasi positif dengan luaran perawatan setelah 8-12 hari. Napoli dkk mendapatkan bahwa CRP secara independen berkorelasi dengan luaran perawatan. Gregory dkk, Jingtao dkk, Garcia dkk menunjukkan bahwa CRP berkorelasi positif terhadap luas lesi dan derajat keparahan stroke.

(9,10)

Studi A.Arikanoglu dkk, yang menilai hubungan CRP dan MPV terhadap mortalitas pasien stroke iskemik, didapatkan bahwa terdapat hubungan antara MPV dan CRP pada pasien stroke iskemik, dimana CRP dan MPV ditemukan lebih tinggi secara signifikan pada pasien yang meninggal dibandingkan pasien yang selamat.

(9,10,11)

(3)

1.2. Perumusan masalah

Apakah ada hubungan Mean Platelet Volume dan CRP dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut.

1.3. Hipotesis

Ada hubungan Mean Platelet Volume dan CRP dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut.

(25)

1.4. Tujuan penelitian

• Untuk mengetahui hubungan Mean Platelet Volume dengan mortalitas 14 hari pasien stroke iskemik akut.

• Untuk mengetahui hubungan CRP dengan mortalitas 14 hari pasien stroke iskemik akut. • Untuk mengetahui hubungan Mean Platelet Volume dan CRP dengan mortalitas 14 hari

pasien stroke iskemik akut.

1.5. Manfaat Penelitian

• Dengan dilakukannya penelitian hubungan Mean Platelet Volume dan CRP dengan mortalitas 14 hari pasien stroke iskemik akut diharapkan dapat berguna bagi perkembangan ilmu pengetahuan.

• Dengan mengetahui hubungan Mean Platelet Volume dan CRP dengan mortalitas 14 hari pasien stroke iskemik akut maka dapat digunakan dalam memperkirakan prognosis pasien dengan stroke iskemik akut

• Dapat menjadi dasar untuk penelitian selanjutnya. 1.6. Kerangka Konseptual

Gambar 1.1 Kerangka Konseptual Penelitian

Stroke Iskemik Akut

Resiko Trombosis

Mean Platelet Volume(MPV) C- Reactive Protein (CRP)

(26)

BAB II.

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi

Stroke iskemik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih; pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian. Stroke jenis ini memiliki ciri khas onset defisit neurologis setempat yang tiba-tiba. Beberapa pasien mengalami perkembangan gejala yang bertahap. Defisit neurologis yang lazim ditemukan meliputi dysphasia, dysarthria, hemianopia, hemiparesis, ataxia, dan sensory loss. Gejala dan tandanya biasanya satu sisi (unilateral).

2.2. Patofisiologi

(6)

Iskemia jaringan otak biasanya disebabkan oklusi mendadak arteri di otak (biasanya arteri vertebrobasilar) bila ada ruptur plaque,kemudian akan mengaktivasi sistem pembekuan. Interaksi ateroma dengan bekuan akan mengisi lumen arteri sehingga aliran darah mendadak tertutup.

Aterosklerosis berhubungan dengan banyak faktor resiko, seperti hipertensi, obesitas, merokok, diabetes mellitus, usia dan kadar kolesterol tinggi.

(8)

Stroke iskemik terjadi berdasarkan 3 mekanisme yaitu trombosis serebri, emboli serebri dan pengurangan perfusi sistemik umum.

(2)

1. Stroke akibat trombosis serebri

(8,12,13,14)

Stroke yang disebabkan adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin menebal, sehingga aliran darah tidak lancar, dan menyebabkan iskemik. Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.

Trombosis diawali adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan kolagen di bawahnya. Trombosis terjadi akibat interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel pembuluh darah.

(8,12,13)

Endotel normal bersifat antitrombosis karena adanya glikoprotein dan proteoglikan melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (PGI

(8,12,13)

2) pada endotel bersifat vasodilator dan

(27)

pembuluh darah, merangsang agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat-zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah.

Otak yang hanya merupakan 2% dari berat badan total, menerima perdarahan 15% dari cardiac output dan memerlukan 20% oksigen yang diperlukan tubuh manusia, sebagai energi yang diperlukan untuk menjalankan kegiatan neuronal. Energi yang diperlukan berasal dari metabolisme glukosa, disimpan di otak dalam bentuk glukosa atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit, dan memerlukan oksigen untuk metabolisme tersebut, lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar, dalam 2 menit aktivitas jaringan otak berhenti, dalam 5 menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan lebih dari 9 menit akan meninggal.

(8,12,13,14,15)

Bila aliran darah jaringan otak berhenti, oksigen dan glukosa yang diperlukan untuk pembentukan ATP menurun, terjadi penurunan Na-KATPase, sehingga membran potensial menurun. K

(13)

berpindah ke ruang CES sementara ion Na dan Ca berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih negatif sehingga terjadi membran depolarisasi. Saat awal depolarisasi membran sel masih reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang menyebabkan kematian jairngan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun di bawah ambang batas kematian jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga di bawah 0,10 ml/100 gr .menit.

Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral yang ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap mikrosirkulasi. Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi vaskular dan kemudian penurunan dari tekanan perfusi sehingga terjadi perluasan daerah iskemik.

(12,13,14)

2. Emboli serebri

(12,13,15)

Selain oklusi trombotik pada tempat aterosklerosis arteri serebral, infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi atheromatus yang terletak pada pembuluh darah yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain dalam aliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati dan menjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan berhenti,

(28)

mengakibatkan infark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen. Emboli merupakan 32% dari penyebab stroke.

Stroke emboli dapat diakibatkan dari embolisasi dari arteri di sirkulasi pusat dari berbagai sumber. Selain gumpalan darah, agregasi trombosit, fibrin, dan potongan-potongan plak atheromatous, bahan-bahan emboli yang diketahui masuk ke sirkulasi pusat termasuk lemak, udara, tumor atau metastasis, bakteri, dan benda asing. Tempat yang paling sering terserang embolus serebri adalah arteri serebri media, terutama bagian atas.

(12,13,14)

Emboli akan lisis, pecah atau tetap utuh dan menyumbat pembuluh darah sebelah distal, tergantung pada ukuran, komposisi, konsistensi, dan umur plak tersebut, dan juga tergantung pada pola dan kecepatan aliran darah. Sumbatan pada pembuluh darah tersebut (terutama pembuluh darah di otak) akan menyebabkan matinya jaringan otak, dimana kelainan ini tergantung pada adanya pembuluh darah yang adekuat.

(8,12,15)

3. Hipoperfusi sistemik

(8,12,15)

Pengurangan perfusi sistemik dapat mengakibatkan kondisi iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik. Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. (12)

(29)

2.3. Faktor resiko stroke iskemik

Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor resikonya. Faktor resiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup atau secara medik. Menurut Sacco 1997, Goldstein 2001, faktor-faktor resiko pada stroke adalah :

1. Hipertensi

(2,12,14)

Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati. Insidensi stroke bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik, perdarahan intrakranial maupun perdarahan subarachnoid.

2. Penyakit jantung

Meliputi penyakit jantung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, aritmia jantung dan atrium fibrilasi merupakan faktor resiko stroke.

3. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus adalah faktor resiko stroke iskemik. Resiko pada wanita lebih besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, resiko akan menjadi lebih besar.

4. Viskositas darah

Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit maupun fibrinogen akan meningkatkan resiko stroke.

5. Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Trancient Ischemic Attack)

50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau TIA. Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan akan mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala lanjutan dan 1/3 akan mengalami stroke.

6. Peningkatan kadar lemak darah

Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein dengan aterosklerosis serebrovaskular; ada hubungan positif antara kadar kolesterol total dan trigliserida dengan resiko stroke; dan ada hubungan negatif antara menigkatnya HDL dengan resiko stroke.

(30)

7. Merokok

Resiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah rokok yang dihisap per hari.

8. Obesitas

Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa. Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor resiko stroke yang bermakna.

9. Kurangnya aktivitas fisik/olahraga

Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan lemak. Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan resistensi insulin sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi endotel.

10.Usia tua

Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua usia, pembuluh darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh darah kehilangan elastisitasnya, akan lebih mudah mengalami aterosklerosis.

11.Jenis kelamin (pria > wanita) 12.Ras (kulit hitam > kulit putih)

2.4. Gambaran klinis stroke iskemik

Stroke iskemik merupakan penyakit progresif dengan berbagai macam tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. Gambaran klinis stroke iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh (jarang pada kedua sisi), hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot-otot wajah, dysarthria,dysfagia, peningkatan reflex muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan penurunan kesadaran.

2.5. Diagnosis stroke iskemik

(12,14,16)

Untuk mendiagnosis kasus stroke, idealnya dengan observasi klinis sindrom/kumpulan gejala dan perjalanan penyakit, serta karakteristik patofisiologi dan mekanisme penyakit yang dikonfirmasi dengan data-data patologis, laboratoris, elektrofisiologi, genetik, atau radiologis.

(31)

2.5.1. Pemeriksaan radiologis

• Head CT-Scan: Pada kasus stroke, Head CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu,bagus juga menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke.

• Magnetic Resonance Imaging(MRI): Lebih sensitif bila dibandingkan Head CT-Scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan lebih rumit dan lama, pemeriksaan sangat mahal serta tidak dapat dipakai pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.

(12,14,16)

2.5.2. Pemeriksaan laboratorium

(12,14,16)

Pemeriksaan laboratorium pada stroke akut meliputi; hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah,

protrombin time (PT) dan activated parsial thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer. Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis. (12,14,16)

(32)

Gambar 2.2 Patofisiologi stroke iskemik 2.6. Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) dan Stroke Iskemik

(14)

Trombosit merupakan sel darah terkecil dengan diameter 1-3 μm, berbentuk lempeng dan tidak berinti.Trombosit dilepaskan oleh megakariosit matang yang dihasilkan di sumsum tulang dan bersirkulasi dalam darah 7 - 10 hari.Trombosit dapat melekat pada pembuluh darah yang rusak, dan berperan dalam hemostasis primer. Dalam proses hemostasis, trombosit melindungi dari perdarahan dan mengkatalisis bekuan darah yang stabil melalui kaskade koagulasi. Trombosit juga berfungsi melindungi dari infeksi melalui fagositosis antigen patogen. Trombosit bersifat heterogen dalam hal ukuran, densitas dan kemampuan hemostasis. Ukuran trombosit (MPV) merupakan marker dari fungsi trombosit dimana trombosit yang lebih besar secara potensial lebih reaktif karena memiliki granul yang lebih padat, respon agregasi terhadap ADP dan kolagen yang lebih besar dan dapat melepaskan serotonin, β-tromboglobulin (β-TG) dan tromboxane A2 (TXA2) yang lebih banyak per unit volume, serta dihubungkan dengan penuruna masa perdarahan (Bleeding time).

Peningkatan MPV merupakan gambaran karakteristik pada stroke iskemik, hal ini dapat muncul sebelum kejadian serebrovaskular akut dan dapat bertahan selama periode yang panjang (3-6 bulan). MPV yang tinggi di hubungkan dengan volume kerusakan serebral yang luas dan resiko outcome yang buruk selama periode awal post-stroke. Pada studi cross-sectional

(33)

multisenter dengan 776 pasien stroke iskemik atau transient ischemic attack, pasien dengan baseline quintile MPV yang paling tinggi (11,3-15,3 fl) menderita stroke yang lebih berat 1 minggu setelah masuk rumah sakit dengan modified Rankin Scale Score (mRS) 3-6 (meninggal atau dependence).

Studi A.Arikanoglu dkk yang meneliti hubungan MPV dan CRP pada 63 pasien stroke iskemik, pasien dibagi menjadi 2 grup yaitu pasien yang meninggal dalam 10 hari pertama dan yang bertahan. Didapatkan bahwa MPV pasien stroke lebih tinggi dibandingkan kontrol (8,6±1,95 fl vs 7,93±0,82;p=0,027). MPV dan CRP pasien yang meninggal signifikan lebih tinggi daripada yang bertahan (9.24±1,98 fl dan 10.8±7 mg/dl vs 8.09±1,75 fl dan 3.2±3.5 mg/dl;p<0,05). Didapati pula korelasi yang positif antara MPV dan CRP pada pasien stroke iskemik.

(2,17,20)

Studi Greisennegger dkk yang menilai apakah MPV berhubungan dengan keparahan dan outcome pada pasien dengan kejadian serebrovaskular iskemik akut pada populasi kulit putih. Studi ini menilai hubungan MPV dan keparahan stroke berdasarkan modified Rankin Scale (mRS) dan pengaruh MPV terhadap keparahan stroke setelah menyingkirkan faktor perancu lainnya. Didapatkan bahwa pasien dengan MPV yang paling tinggi signifikan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapat stroke berat yang didefinisikan mRS score 3-6 (OR=2.6;p<0.001).

(3)

PROGRESS studi yang melaporkan substudi yang menilai hubungan MPV dengan resiko stroke dan major coronary event diantara 3134 partisipan. Didapati bahwa kejadian stroke 402 dan major coronary event 160. MPV berkorelasi positif dengan resiko stroke dengan peningkatan resiko relatif 11% per femtoliter peningkatan MPV.

(4)

Beberapa faktor resiko kardiovaskular dan kombinasinya dengan morfologi dan trombogenesis telah diteliti diantaranya :

(18)

A. Merokok

(2,12,14)

Merokok dan paparan terhadap nikotin dapat berpengaruh terhadap fungsi trombosit namun terdapat faktor perancu antara lain usia, jenis kelamin, durasi merokok dan faktor resiko lainnya.

(34)

B. Hipertensi

Perjalanan hipertensi ditandai dengan aktivasi trombosit terutama akibat efek simpatis dan sistem renin angiotensin, shear stress, peningkatan produksi ROS, gangguan regulasi kalsium, disfungsi endotel dan penurunan bioavaibilitas NO.

C. Diabetes

Gangguan endotel dan fungsi trombosit ditambah dengan efek injuri hiperlipidemia terhadap dinding sel pembuluh darah memicu vaskulopati dan trombosis. Beberapa faktor yang berperan terhadap aktivasi trombosit dan pelepasan agen proinflamasi dan protrombotik pada diabetes antara lain inflamasi sistemik, stres oksidatif, gangguan metabolisme kalsium, penurunan bioavaibilitas NO dan peningkatan fosforilasi protein seluler. Trombosit pasien diabetes hiperaktif, hiposensitif terhadap efek antiagregasi prostasiklin dan NO dan memproduksi lebih banyak tromboxane A2 sehingga menghambat efek antiplatelet aspirin dan clopidogrel.

D. Dislipidemia dan Obesitas

Hiperkolesterolemia merupakan faktor resiko vaskular yang berinterksi dengan agen inflamasi dan protrombotik dan menghasilkan aterogenesis. Dislipidemia memicu pelepasan ligand CD40, IL-1β, platelet factor 4 dan kemokin lainnya dari trombosit. Over produksi sitokin trombosit ini akan memobilisasi progenitor trombosit dari sumsum tulang dan menyebabkan trombositosis.

(35)

Tabel 1. Prospective studies on MPV in prothrombotic disease state Ref

(2)

P T Endpoint Main Results Antiplatelet Effects

[100] 1,716 post-MI M aged <70 y from 21 centers

< 24 h MI and death within 2 y

126 P had MI and 88 P died. Their baseline MPV and fibrinogen were↑ . P at the highest quartile of MPV were twice more likely to develop MI or die compared to P at the lowest quartile.

[101] 122 P with STEMI on thrombolysis (91% M; MA 58.5 y) A few min Coronary artery occlusion(TIMI flow grade 0-1) and inhospital mortality

MPV was ↑ in P with failed thrombolysis (P=0.019). Cut-off value 8.6 fl was used. The failure was more frequent in P with MPV >8.6 fl (31.8% vs. 16%; P=0.048).

[102] 388 P with STEMI and PCI (72.2% M; MA 60 y)

30 min

Impaired reperfusion (based on TIMI scale)

and 6-m all-cause mortality

Mortality was ↑ at the highest tertile of MPV (> 10.3 fl). MPV> 10.3 fl predicted “no-reflow” (adjusted OR 4.7,

95%CI 2.3-9.9; P<0.0001) and 6-m mortality (OR 3.2, 95%CI 1.1.-9.3; P=0.0084).

Abciximab ↓ mortality in P with MPV> 10.3 fl (OR 0.02, 95%CI 0.01-0.48; P=0.0165).

[107] 617 P with STEMI and PCI (82% M; MA 64 y)

<1 h Impaired reperfusion (based on TIMI scale)

and 1-m mortality

MPV was ↑ in P with TIMI 0-1 compared to TIMI 2-3 (median MPV 9 fl vs. 8.5 fl; P<0.0001). MPV predicted successful reperfusion (OR 0.63, 95%CI 0.51-0.78; P<0.0001).

MPV>8.95 fl predicted mortality in those who were not on abciximab compared to those who were (HR 3.67) [122] 3,134 P (71%

M; MA 65 y) with CVD

24-48 h

Stroke during a mean follow-up of 3.9 y

1fl increment of MPV was associated with a 15%

ischemic stroke RR ↑.

P received perindopril plus

indapamide or perindopril.

Baseline and follow-up MPV

were not different. [126] 25,923 subjects

aged 25-94 y

<12 h VTE during 1994- 2007

There were 186 (42%) unprovoked events (DVT and PE). Those with MPV >

unprovoked VTE compared to those with MPV<8.5 fl (HR 1.5, 95%CI 1.0-2.3; P=0.04).

9.5 fl had a 1.5-fold ↑ risk of

[127] 192 P with acute PE (113 F, 79 M; MA 64 y)

< 30 min

1-m mortality MPV was in non-survivors compared to survivors (P<0.01). Kaplan-Meier curves revealed differences in 7- (18% vs. 4%; P<0.01) and 30-day mortality rates (18% vs. 7%, P<0.05) between P with MPV>10.9 fl and < 10.9 fl. MPV predicted 7- (HR 2.0, 95%CI 1.3-3.0; P<0.001)and 30-day mortality (HR 1.7, 95%CI 1.2-2.5; P<0.01).

Aspirin intake did not differ

between survivors and nonsurvivors

and P with ↑ and ↓ MPV.

2.7. Hubungan C-Reaktif Protein (CRP) dan Stroke Iskemik

Gambaran utama dari inflamasi dan kerusakan jaringan adalah peningkatan kadar protein fase akut misalnya C-reaktif protein (CRP), serum amiloid-A, D-dimer dan fibrinogen. CRP adalah salah satu protein fase akut yang ditemukan dalam darah, kadarnya akan meningkat sebagai respon pada proses inflamasi. Secara fisiologis berfungsi untuk mengikat fosfocholine

(36)

yang terdapat pada permukaan sel yang telah mengalami kematian, yang akan mengikat system komplemen melalui c1q. CRP merupakan anggota dari protein pentraxin dengan berat molekul 25106 Da. Istilah CRP pertama kali dilaporkan oleh Tiller dan Francis pada tahun 1930, disebabkan senyawa ini dapat bereaksi dengan polisakarida C somatik dari Streptococcus pneumonia. Kadarnya akan meningkat 100x dalam 24-48 jam setelah terjadi luka jaringan. CRP secara normal ada dalam serum manusia dalam jumlah kecil dengan kadar< 1 mg/L dan akan meningkat dalam waktu 24-48 jam setelah sel dirangsang oleh senyawa inflamasi. Sitokin dari IL-6 merupakan stimulator utama produksi dan sekresi CRP oleh sel hati. Pada kultur sel hepatosit, ditemukan bahwa 6 adalah penginduksi utama untuk transkripsi m-RNA, CRP, IL-1 sendiri tidak aktif tetapi sinergis dengan IL-6. Promotor gen CRP terdiri dari 2 acute phase respons elements (APRE). APRE 2 mengandung NF IL-6 binding site yang merupakan faktor transkripsi yang diinduksi oleh IL-6 dan diaktivasi oleh protein kinase C (PKC) dependent phosphorylation.Sitokin lain seperti IL-1, TNF-α dan Transforming Growth Factor (TGF-β) juga berperan dalam sintesis CRP.

Penelitian laboratorium maupun klinis menunjukkan bahwa aterosklerosis bukan sekedar penyakit dengan deposisi lemak, namun terutama juga merupakan suatu proses inflamasi dari mulai awal terjadi aterogenesis sampai timbul gejala klinis yang disertai dengan rupturnya plak dan thrombosis. Monosit, makrofag dan limfosit T terdapat dalam plak aterosklerosis di dinding arteri. Pada daerah bahu plak yaitu daerah yang paling rentan terhadap rupture plak banyak terdapat sel inflamasi seperti monosit dan makrofag. Sitokin IL-6, TNFα yang menstimulasi produksi protein fase akut oleh hati seperti CRP meningkatkan kejadian vascular. CRP merupakan penanda dini dari mediator inflamasi lain seperti IL-6 dan TNFα pada proses inflamasi yang terjadi pada aterosklerosis.

(10,21,22,23)

Peningkatan CRP adalah non spesifik tetapi merupakan penanda respon fase akut yang sensitive terhadap senyawa infeksius, stimulus imunologik, kerusakan jaringan dan inflamasi akut lainnya. Peningkatan kadar CRP juga terjadi pada inflamasi kronik, yang meliputi penyakit autoimun dan malignansi. Inflamasi kronik merupakan komponen yang penting dalam perkembangan dan progresi aterosklerosis. Pada reaksi inflamasi, kadar CRP parallel dengan respon inflamasi yang akan terus meningkat sampai tiga bulan atau lebih pada penderita yang perjalanan klinisnya buruk dan kembali turun pada kadar yang tidak terdeteksi setaelah inflamasi mereda selama 6 bulan. Kadar CRP yang diperiksa dari dalam darah donor yang sehat

(37)

didapatkan median 0,8 mg/L. kadar normal akan berbeda pada setiap laboratorium, secara umum dikatakan normal kadarnya bila didaptkan antara 0-0,1 mg/dl atau kurang dari 10 mg/L. Pada keadaan aktif dapat meningkat sampai lebih dari 500 mg/L, nilai tersebut akan keluar setelah 24 jam pemeriksaan. Jika terjadi proses inflamasi akut kadarnya akan mulai meningkat 6 jam berikutnya dan mencapai puncaknya dalam 48 jam, CRP memiliki waktu paruh ± 12-19 jam, selama inflamasi terjadi kadarnya akan terus konstan sampai proses tersebut berhenti.

Konsentrasi CRP di CSF terus meningkat setelah hari ke tiga. Peningkatan CRP memiliki korelasi dengan skor klinis pada hari ke 21, kadar CRP pada hari pertama tidak dapat memberikan prognostik. Titer CRP maksimal pada penderita defisit neurologi yang berat, sedangkan pada penderita dengan good neurological recovery titer CRP rendah. Peningkatan signifikan titer CRP di CSF pada hari ketiga tampaknya merupakan kriteria prognostik buruk pada pembentukan inflamasi inflamasi otak. Penelitian Winbeck dkk yang melakukan serial CRP pada awitan stroke kurang dari 12 jam, 24 Jam dan kurang dari 48 jam menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara kada pemeriksaan pada 12-24 jam dengan outcome yang buruk pada iskemik akut.

(21,24,25)

Beberapa studi mencoba menghubungkan kadar CRP pada fase akut stroke dengan perburukan stroke dan outcome pada bulan ke tiga dan dalam 1 tahun pertama serta memprediksi serangan stroke berulang dan resiko kematian dalam tahun pertama didapatkan nilai < 5 mg/L untuk nilai normal, 5-33 mg/L untuk resiko sedang dan > 33 mg/L untuk resiko sangat tinggi.

(23)

Konsentrasi normal pada manusia normal adalah sekitar dibawah 10 mg dan kadarnya akan sedikit meningkat pada usia lanjut. Kadar cukup tinggi ditemukan pada wanita hamil trimester terakhir, inflamasi sedang dan infeksi virus sekitar 10-40 mg/L dan kadarnya akan meningkat menjadi 40-200 mg/L bila didapatkan pada proses inflamasi aktif dan infeksi bakteri, sedangkan pada infeksi bakteri yang parah serta luka bakar akan didapatkan peningkatan sampai > 200 mg/L.

(25,26,27)

(38)

Gambar2.3. Mekanisme peningkatan CRP

Studi Di Napoli dkk yang menilai hubungan CRP pada saat masuk rumah sakit dan pada waktu keluar rumah sakit dengan outcome 1 tahun terhadap 193 pasien , didapatkan dengan cut-off CRP 1,5 mg/dl pada saat keluar dari rumah sakit memberikan sensitivitas dan spesifitas yang optimal terhadap terhadap outcome yang buruk. CRP pada saat masuk dan pulang merupakan prediktor terhadap kejdian vaskular baru atau kematian dalam 1 tahun.CRP pada saat keluar dari rumah sakit merupakan predictor independen paling kuat terhadap outcome yang buruk setelah 1 tahun.

(27)

Studi Shantikumar dkk yang menilai hubungan CRP, komplemen C3 terhadap mortalitas jangka panjang pada pasien stroke iskemik. 394 subjek penelitian dengan stroke iskemik akut yang selamat setelah > 30 hari dinilai CRP dan C3 dengan median follow up 7,4 tahun. Didapatkan CRP pasien yang meninggal signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan yang selamat (10,8 mg/dl vs 3,8 mg/dl). Hal ini mendukung terdapatnya hubungan antara CRP dan post stroke mortalitas, menunjukkan terdapatnya aktivasi platelet dan disfungsi sel endothelial yang diinduksi oleh inflamasi.

(21)

(39)

BAB III.

Metodologi Penelitian 3.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan observasional analitik dengan cara cross sectional (potong lintang). Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling, dimana jumlah sampel dibatasi minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau sampai batas waktu pengumpulan sampel yang ditetapkan. Pengukuran variable dilakukan hanya satu kali.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Juni s/d 0ktober 2014 di ruang rawat inap Departemen Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan, dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK-USU. Medan

3.3. Subjek Penelitian

Pasien stroke iskemik akut yang dirawat di ruang rawat inap Departemen Neurologi RSUP H.Adam malik Medan.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :

a. Pasien stroke iskemik akut ≤ 72 jam b. Usia pasien lebih dari 30 tahun

c. Pasien menyetujui untuk ikut penelitian setelah diberikan penjelasan Kriteria eksklusi :

a. Pasien stroke iskemik tidak dikonfirmasi CT-scan, stroke iskemik bukan serangan pertama baik dari anamnesis ataupun data penunjang yang menunjukkan silent infark pada CT-scan dan stroke perdarahan.

b. Pasien tidak sedang dalam pengobatan trombolitik atau terapi antikoagulan sebelum kejadian stroke

(40)

d. Pasien yang menjalani pembedahan

e. Pasien yang mendapat serangan infark miokard dalam 3 minggu

f. Pasien demam/dijumpai tanda infeksi dalam 5 hari sebelum kejadian stroke iskemik akut

g. Pasien mengalami gangguan system imunitas tubuh seperti SLE, AIDS dan penggunaan obat antiinflamasi

3.5. Besar Sampel

Rumus yang digunakan : r-korelasi

Rumus : n = (Zα + Zβ)2

0,5ln

+ 3

1-r 1+r

n = jumlah sampel

Zα = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya

tergantung pada nilai α yang ditentukan. Untuk α = 0,05 Zα = 1,96 Zβ = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya

tergantung pada nilai β yang ditentukan . untuk β = 0,01 Zβ = 0,842 r = korelasi = 0,31

Maka jumlah Sampel : 79 3.6. Cara Penelitian

3.6.1. Prosedur pengambilan data

• Pasien stroke iskemik akut yang di ruang rawat Departemen Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan.

• Dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala pada pasien stroke.

• Pasien yang memenuhi criteria inklusi dan eksklusi diambil sebagai subjek penelitian. • Pasien dilakukan pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, MPV) dan

(41)

3.6.2. Analisa data

Analisa data dilakukan dengan perhitungan statistic. Untuk melihat perbandingan nilai Hb, leukosit, trombosit, MPV dan CRP pada grup survivor dan non survivor digunakan uji T independen jika data yang diamati berdistribusi normal. Sebaliknya jika data tidak berdistribusi normal digunakan uji Mann-Whitney. Dikatakan bermakna apabila p < 0,05.

III.6.3. Definisi Operasional

• CT-scan otak merupakan proses pemeriksaan dengan menggunakan sinar-X untuk mengambil gambar otak.

• Stroke iskemik adalah sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular, berlangsung 24 jam atau lebih; pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.Pada gambaran CT-Scan kepala, warna lebih gelap dibandingkan dengan otak normal.

• Fase akut stroke iskemik adalah waktu antara awitan awal mula serangan stroke yang berlangsung sampai 1 minggu selama perawatan di rumah sakit.

• Mean platelet volume (MPV) merupakan penilaian menggunakan mesin terhadap ukuran rata-rata trombosit yang ditemukan di darah sebagai bagian pemeriksaan hitung darah lengkap.

• C-reaktif protein adalah suatu protein yang dihasilkan oleh hati, terutama saat terjadi infeksi atau inflamasi didalam tubuh.

3.6.4. Ethical Clearance dan Informed Consent

• Ethical clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K) pada tanggal 18Juli 2014 dengan nomor surat

621/KOMET/FK USU/2014.

• Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian ini.

(42)

3.6.5. Kerangka Operasional

Gambar 3.1 Kerangka Operasional Penelitian.

Pasien Stroke Iskemik Akut

Pemeriksaan Darah Rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, MPV.

Pemeriksaan Hs-CRP dilakukan dalam 24 jam pertama

Follow Up selama 14 hari

Kriteria Inklusi:

- Pasien stroke iskemik akut ≤ 72 jam - Usia pasien lebih dari 30 tahun - Pasien menyetujui untuk ikut penelitian

Kriteria Eksklusi:

-Tidak CT Scan dan bukan serangan pertama

-Tidak sedang dalam pengobatan trombolitik

-Gagal Ginjal dan Hati -Menjalani Pembedahan

-Mendapat serangan MI dalam 3 minggu

-Demam dan dijumpai tanda infeksi 5 hr sblm kejadian stroke

-Gangguan imunitas tubuh

Survivor (Hidup)

Non Survivor (meninggal)

(43)

BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1. Karakteristik Responden Penelitian

Penelitian diikuti oleh 79 pasien stroke iskemik akut yang dirawat di ruang rawat inap Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik yang telah memenuhi kriteria inklusi. Sebanyak 48 orang (60,8%) adalah pasien laki-laki, dengan rerata umur 58,47 tahun. Dari hasil pemeriksaan kimia darah diperoleh kadar Hb 13,28 mg/dl, kadara leukosit 9,53 ribu mg/dl dan kadar platelet 251,34 ribu mg/dl. Rerata MPV adalah 9,96 dan rerata CRP 60,31.

Tabel 4.1. Karakteristik Responden

Karakteristik Responden n = 79

Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki 48 (60,8)

Perempuan 31 (39,2)

Umur, rerata (SB), tahun 58,47 (12,63)

Hemoglobin, rerata (SB), mg/dl 13,28 (2,35)

Leukosit, rerata (SB), ribu, mg/dl 9,53 (1,56)

Platelet, rerata (SB), ribu, mg/dl 251,34 (82,34)

MPV, rerata (SB) 9,96 (1,02)

CRP, rerata (SB) 60,31 (115,25)

SB : simpangan baku

Tabel 4.2 menyajikan perbedaan karakteristik responden berdasarkan terjadinya mortalitas 14 hari selama perawatan di rumah sakit. Kebanyakan pasien laki-laki megalami kematian sebanyak 10 orang (55,6%) dibandingkan pasien perempuan. Dengan menggunakan uji chi square tidak ditemukan perbedaan yang signifikan kematian dalam waktu 14 hari selama perawatan di rumah sakit antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan (p=0,607).

Berdasarkan uji T independent terdapat perbedaan yang signifikan rerata umur antara pasien yang meninggal dan pasien yang bertahan hidup (p=0,027). Rerata umur pada kelompok pasien yang meninggal lebih tua (64,22 tahun) bila dibandingkan dengan pasien yang masih hidup (56,77 tahun).

(44)

Rerata kadar Hb pada pasien yang meninggal dan pasien yang hidup juga berbeda secara signifikan. Rerata kadar Hb pada pasien meninggal lebih rendah (12,21 mg/dl) dibandingkan pasien yang hidup (13,6 mg/dl).

Tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk parameter leukosit dan platelet antara kedua kelompok studi (p>0,05).

Tabel 4.2. Perbedaan Karakteristik Repsonden berdasarkan Mortalitas 14 Hari

Karakteristik Responden Mortalitas 14 Hari p

Ya (n=18) Tidak (n=61)

Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki 10 (55,6) 38 (62,3) 0,607a

Perempuan 8 (44,4) 23 (37,7)

Umur, rerata (SB), tahun 64,22 (9,96) 56,77 (12,9) 0,027b Hemoglobin, rerata (SB), mg/dl 12,21 (2,51) 13,6 (2,22) 0,026b Leukosit, rerata (SB), ribu 9,98 (1,2) 9,39 (1,63) 0,104c Platelet, rerata (SB), ribu 236,28 (110,09) 255,79 (72,75) 0,179c MPV, rerata (SB), fl 10,39 (1,38) 9,83 (0,87) 0,042c CRP, rerata (SB), mg/dl 131,68 (149,98) 39,25 (94,42) 0,0001

Chi square, b T independent, c

Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney, ditemukan perbedaan rerata MPV yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,042). Rerata MPV pada pasien yang meninggal adalah 10,39 fl sedangkan pada pasien yang masih bertahan hidup lebih rendah yaitu 9,83 fl.

(45)

Gambar 4.1. Perbedaan Rerata Kadar MPV antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang bertahan hidup

Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney, ditemukan perbedaan rerata CRP yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,0001). Rerata MPV pada pasien yang meninggal adalah 131,68 mg/dl sedangkan pada pasien yang masih bertahan hidup jauh lebih rendah yaitu 39,25 mg/dl.

Gambar 4.2. Perbedaan Rerata Kadar CRP antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang bertahan hidup

9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,1 10,2 10,3 10,4 Meninggal Hidup Rer a ta MP V , f l 0 20 40 60 80 100 120 140 Meninggal Hidup Rer a ta C RP , m g /d l

(46)

Tabel 4.3. Hubungan MPV dan CRP

p r (CRP)

MPV 0,098 0,188

Dari hasil analisis menggunakan uji korelasi Spearman, tidak ditemukan korelasi/hubungan yang signifikan antara MPV dan CRP (p=0,098).

Gambar 4.3. Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada seluruh pasien

Tabel 4.4. Hubungan MPV dan CRP pada kelompok Pasien yang Mengalami Kematian

p r (CRP)

MPV 0,214 -0,308

Dari hasil analisis menggunakan uji korelasi Spearman, tidak ditemukan korelasi/hubungan yang signifikan antara MPV dan CRP (p=0,214) pada kelompok pasien yang meninggal.

(47)

Gambar 4.4. Grafik Scatterplot hubungan MPV dan CRP pada kelompok pasien yang meninggal

Tabel 4.5. Hubungan MPV dan CRP pada kelompok pasien yang bertahan hidup

p r (CRP)

MPV 0,116 0,203

Dari hasil analisis menggunakan uji korelasi Spearman, tidak ditemukan korelasi/hubungan yang signifikan antara MPV dan CRP (p=0,116) pada kelompok pasien yang bertahan hidup.

(48)

Analisis Mutivariat Hubungan MPV dan CRP terhadap Mortalitas

Dari hasil analisis menggunakan uji regresi logistik berganda dengan menggunakan

metode enter diperoleh hasil bahwa CRP dan MPV memiliki hubungan yang signifikan dengan

mortalitas (p<0,05). Variabel yang paling dominan memengaruhi terjadinya mortalitas adalah CRP karena memiliki nilai OR terbesar yaitu 1,863 (IK 95% : 1,065 – 3,259)

Tabel 4.6. Analisis Mutivariat Hubungan MPV dan CRP terhadap Mortalitas

B p OR IK 95%

MPV 0,008 0,023 1,008 1,001 - 1,014

CRP 0,622 0,029 1,863 1,065 - 3,259

(49)

BAB V PEMBAHASAN

Ukuran trombosit (MPV) merupakan marker dari fungsi trombosit dimana trombosit yang lebih besar secara potensial lebih reaktif karena memiliki granul yang lebih padat, respon agregasi terhadap ADP dan kolagen yang lebih besar dan dapat melepaskan serotonin, β -tromboglobulin (β-TG) dan tromboxane A2 (TXA2) yang lebih banyak per unit volume, serta dihubungkan dengan penurunan masa perdarahan (Bleeding time). Peningkatan MPV merupakan gambaran karakteristik pada stroke iskemik, hal ini dapat muncul sebelum kejadian serebrovaskular akut dan dapat bertahan selama periode yang panjang (3-6 bulan).(1,2,19) Gambaran utama dari inflamasi dan kerusakan jaringan adalah peningkatan kadar protein fase akut misalnya C-reaktif protein (CRP), beberapa studi mencoba menghubungkan kadar CRP pada fase akut stroke dengan perburukan stroke dan outcome pada bulan ke tiga dan dalam 1 tahun pertama serta memprediksi serangan stroke berulang dan resiko kematian dalam tahun pertama didapatkan nilai < 5 mg/L untuk nilai normal, 5-33 mg/L untuk resiko sedang dan > 33 mg/L untuk resiko sangat tinggi.(25,26,27)

Pada penelitian ini ditemukan perbedaan rerata MPV yang signifikan antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,042). Rerata MPV pada pasien yang meninggal adalah 10,39 fl, lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang masih bertahan hidup dengan nilai lebih rendah yaitu 9,83 fl. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan sebelumnya oleh Arikanoglu dan kawan-kawan, mereka melakukan penelitian pada enam puluh tiga pasien dengan stroke iskemik dibandingkan terhadap empat puluh enam kontrol dinilai MPV diantara kedua kelompok tersebut terhadap mortalitas. Dari penelitian tersebut didapatkan nilai MVP pada pasien stroke yang meninggal lebih tinggi dibandingkan pasien yang bertahan hidup (9.24±1.98 fL vs 8.09±1.75 fl).

Penelitian ini mencoba menghubungan mean platelet volume (MPV) dan C-reaktif protein (CRP) dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut di RSHAM.

Pada hasil CRP perbedaan rerata CRP yang signifikan dijumpai antara pasien yang meninggal dalam waktu 14 hari dan pasien yang masih dapat bertahan hidup (p=0,0001). Rerata CRP pada pasien yang meninggal adalah 131,68 mg/dl lebih tinggi dari pada pasien yang masih bertahan hidup yaitu 39,25 mg/dl. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan

(50)

sebelumnya oleh Arikanoglu dan kawan-kawan, mereka melakukan penelitian pada enam puluh tiga pasien dengan stroke iskemik dibandingkan terhadap empat puluh enam kontrol dinilai CRP diantara kedua kelompok tersebut terhadap mortalitas. Dari penelitian tersebut didapatkan nilai CRP pada pasien stroke yang meninggal lebih tinggi dibandingkan pasien yang bertahan hidup (10.8±7.0 mg/l vs. 3.2±3.5 mg/l).

Dari hasil analisis menggunakan uji regresi logistik berganda dengan menggunakan metode enter diperoleh hasil bahwa CRP dan MPV memiliki hubungan yang signifikan dengan mortalitas (p<0,05). Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan sebelumnya oleh Arikanoglu dan kawan-kawan.

Dengan demikian kombinasi MPV dan CRP merupakan metode yang cukup baik untuk menentukan prognosis pada pasien stroke iskemik akut. Kombinasi kedua parameter tersebut dapat juga menjadi dasar penentuan terapi pasien stroke iskemik akut.

Kelemahan penelitian ini adalah jumlah sampel yang tidak terlalu besar dan tidak dilakukan penyesuaian terhadap karakteristik subjek penelitian, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut dengan skala yang lebih besar untuk menilai efektifitas kedua parameter ini.

(51)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Dari hasil yang diperoleh pada penelitian ini, dapat disimpulan sebagai berikut:

1. Nilai MVP pada pasien stroke iskemik akut mempunyai hubungan signifikan dengan tingkat mortalitas. Dimana nilai MVP yang tinggi dapat meningkatkan angka mortalitas. 2. Nilai CRP pada pasien stroke iskemik akut mempunyai hubungan signifikan dengan

tingkat mortalitas. Dimana nilai CRP yang tinggi dapat meningkatkan angka mortalitas. 3. Kombinasi kedua parameter tersebut untuk kedepannya bisa bermanfaat dalam

menentukan prognosis pasien stroke iskemik akut. 6.2Saran

1. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut dengan skala yang lebih besar. 2. Diperlukan penyesuaian terhadap karakteristik subjek penelitian.

(52)

Daftar Pustaka

1. Shah P.A, Mir R.A, Kamili MMA, Bardi G.H, Masodi Z.A. Role of Mean Platelet Volume In Ischemic Stroke. JK Science. Vol. 15, No.3.2013.

2. Gasparyan A.Y, Ayvazyan L, Mikhailidis D.P, Kitas D.G. Mean Platelet Volume : A Link Between Thrombosis and Inflammation? Current Pharmaceutical Design, 17, 2011.

3. Arikanoglu A, Yucel Y, Acar A, Cevik M.U et al. The Relationship of Mean Platelet Volume and C-Reactive Protein Levels With Mortality in Ischemic Stroke Patients. European Review for Medical & Pharmacological Science, Vol. 17. 2013.

4. Greisenegger S, Endler G, Hsieh K et al. Is Elevated Mean Platelet Volume Associated With A Worse Outcome in Patients With Acute Ischemic Cerebrovascular Events? Stroke.2004.

5. Icme F, Gokhan S, Dogan N.O et al. Prognostic Relationship Between The Infarct Volume And Complete Blood Count In Ischemic Cerebrovascular Disease. Acta Medica Mediterranea. 2014.

6. Truelsen, T.Berg, S. Mathers. The Global Burden of Cerebrovascular Disease. 2000. Burden Of Diseases. World Health Organization. 2000.

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 8 dari 1000 orang Indonesia Terkena

Stroke. 2011. Tersedia di

8. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz M.A. Pathobiology of Ischemic Stroke : an Integrated View. TINS. Vol.22, No.9. 1999.

9. Emsley H.C.A, Smith C.J, Georgiou R.F et al. Correlation of Systemic Inflammatory Response With Infarct Volume in Acute Ischemic Stroke Patients. American Heart association. 2005.

10.Jingtao Y, Rutai H, Daowen W. Elevated C-Reactive Protein Levels Predict Worsening Prognosis in Chinese Patients With First Onset Stroke. Journal of American Heart Association. 2009.

(53)

11.Napoli, Papa F, Bocola V. Prognostic Influence of Increase C-Reactive Protein and Fibrinogen Levels in Ischemic Stroke. Journal of The American Heart Association. 2001.

12.Maas M.B, Sahfied J.E. Ischemic Stroke : Pathophysiology and Principles of Localization. Neurology Board Review Manual. 2009; 13(1):2-16.

13.Guyton A.C, Hall J.E. Aliran Darah Serebral, Cairan Serebrospinal dan Metabolisme Otak. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006.

14.Misbach J. Patofisiologi Stroke Ischemic. Dalam : Aspek Diagnostik, Patofisiologi dan Manajemen. Balai Penerbit FKUI. 1999. 45-46.

15.Bruce F, Barbara C.F. Mechanisms of Thrombus Formation. New England Journal Medical. 2008.

16.Adams H.P, del Zoppo G, Albert M.J et al. Guidelines for Early Management of Adults With Ishemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Circulation. 2007.

17.Tarner D, Fevzi Y, Deniz A.E et al. The Value of Serum Platelet Volume in Ischemic Stroke Patient. JPMA. 2013.

18.Bath P, Algert C.A, Chapman N, Neal B : For the PROGRESS Collaborative Group. Association of Mean Platelet Volume With Risk of Stroke Among 3134 Individuals With History of Cerebrovascular Disease. Stroke.2004.

19.Kim M.H, Kang S.Y, Kim M.C, Lee W.I. Plasma Biomarker in the Diagnosis of Acute Ischemic Stroke. Annals of Clinical & Laboratory Science. 2010.

20.Ghahremanfard F, Asghari N, Ghorbani R et al. The Relationship Between Mean Platelet Volume and Severity of Acute Ischemic Brain stroke. Neuroscience. 2013.

21.Di Napoli, Papa F, Bocola V. C-Reactive Protein in Ischemic Stroke : An Independent Prognostic Factor. Stroke.2001.

(54)

22.Shantikumar S, Grant P.J, Catto A.J, Barnford J.M, Carter A.M. Elevated C-Reactive Protein and Longterm Mortality After Ischemic Stroke : Relationship With Markers of Endothelial Cell and Platelet Activation. Stroke. 2009.

23.Winbeck K, Poppert H, Etgen T, Conrad B, Sander D. Prognostic Relevance of Early Serial C-Reactive Protein Measurements After First Ischemic Stroke. Journal of The American Heart Association. 2005.

24.Lavendall C, Jood K, Blomstrand C et al. Serum C-Reactive Protein concentration and Genotype in Relation to Ishemic Stroke Subtype. Journal of The American Heart Association.2006.

25.Iyigin I, Napoli, Papa F. C-Reactive Protein in Ischemic Stroke Response. Journal of The American Heart Association.2002.

26.Idicula T.T, Brogger J, Naess H, Anderssen U.W, Thomassen L. Admission C-Reactive Protein After Acute Ischemic Stroke is Associated With Stroke Severity and Mortality. The Bergen Stroke Study. BMC Neurology. 2008.

27.Elkind M.S.V, Coates K, Tai W et al. Levels of Acute Phase Protein Remain Stable After Ischemic Stroke. BMC Neurology. 2006.

(55)

(56)

Lampiran 2: Master Tabel Penelitian

N0. NAMA MR UMUR L/P Hb Leucosit PLT MPV Hs-CRP Mortality

1 Batur S 606179 74 th L 15,0 7160 148 9,9 662,9 Survive

2 Johanes 416696 69 th L 12,1 9110 209 9,00 289,42 Exite

3 Syaridah 606469 54 th P 9,7 11,16 428 7,1 286,43 Survive

4 Parmian LT 381212 47 th L 17,3 10,7 239 10,5 10,09 Survive

5 Irba Sihotang 363285 52 th L 16,4 8990 159 10,8 25,94 Survive

6 Armia Fadli 606514 25 th L 15,5 7630 356 9,7 5,6 Survive

7 Mursiyah 606748 71 th P 11,6 10,51 157 11,8 156,8 Exite

8 Duma Br Purba 607164 59 th P 11,00 6570 156 10,2 68,9 Survive

9 M.Rasyid 607608 60 th L 15,2 11,12 209 9,7 17,2 Survive

10 Bunga LG 607616 66 th P 13,4 10,52 266 10,10 8,39 Survive

11 Nepet G 607526 77 th P 12,6 7750 326 9,7 12,77 Survive

12 Jhoni H 607327 59 th L 15,1 8260 159 11,00 62,29 Survive

13 Tiram br Simanjuntak 607871 82 th P 11,9 6760 185 10,00 7,60 Survive

14 Dikson P 611270 53 th L 13,5 10,02 185 9,5 2,04 Survive

15 Winarni 611658 51 th P 12,9 7800 282 10,8 18,54 Survive

16 Syarifudin Ahmad 445842 73 th L 16,7 9150 163 10,8 63,5 Exite

17 Paternus Purba 611464 71 th L 14,5 10,38 190 10,10 54,9 Exite

18 Ngantan S 612273 76 th L 8,9 8480 143 10,8 15,70 Exite

19 Tulo Ariyoga 612246 51 th L 14,7 10,12 268 10,00 16,68 Survive

20 Jumira 612423 72 th P 9,5 10,900 204 10,7 8,79 Survive

21 Edison Manik 583460 54 th L 16,7 8340 178 9,9 7,61 Survive

22 Daswati 611273 52 th P 12,1 8350 262 9,3 1,06 Survive

23 Rosmawati 355700 54 th P 14,8 10,47 344 9,8 141,59 Survive

24 Eliper Pakpahan 608160 72 th L 12,0 10,87 190 9,6 185,6 Survive

25 Ernawati 609083 55 th P 14,6 8770 262 11,1 15,72 Survive

26 Pokih Tarigan 609041 71 th L 18,6 10,69 184 9,80 30,68 Survive

27 Parman Sagala 594901 43 th L 11,0 10,95 385 8,7 52,7 Survive

28 Emilia Sinaga 588153 59 th P 12,3 10,97 283 8,9 7,03 Survive

29 Ujian Tarigan 585248 66 th L 14,2 9410 287 9,6 22,6 Survive

30 Penuh Nurdelina 578443 67 th P 11,2 8100 185 10,4 37,8 Exite

31 Parliatan S 610318 48 th L 16,1 9920 253 10,00 18,04 Survive

32 Rizal B Manalu 610491 43 th L 14,5 9820 200 11,1 12,39 Survive

33 Asmalia 610004 73 th P 9,2 9710 299 9,9 46,67 Survive

34 Rohayatik 610314 54 th P 14,9 5460 292 10,4 9,35 Survive

35 Sarni 606362 68 th P 9,7 7530 267 9,2 133,73 Exite

(1)

mpv Hs_CRP

Spearman's rho mpv Correlation Coefficient 1.000 .203

Sig. (2-tailed) . .116

N 61 61

Hs_CRP Correlation Coefficient .203 1.000

Sig. (2-tailed) .116 .

(2)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini , saya, dr. M Isa Ansari Hrp akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan mean platelet volume (MPV) dan C-reaktif protein (CRP) dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut”. Penelitian ini bertujuan menilai tingkat mortalitas pasien stroke iskemik akut yang dihubungkan dengan marker (petanda) inflamasi dan Mean Platelet Volume.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pemeriksaan fisik, head ct scan, pemeriksaan laboratorium, bila Bapak/Ibu merasa terganggu dapat melaporkan pada kami. Kemudian peserta penelitian akan di follow up selama 14 hari kedepan. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada: Nama : dr. Mhd Isa Ansari Harahap

Alamat : Jl. Kelapa Raya No.4 Comp.Rispa III/IV Gedung Johor Medan Telepon : 081371393560

Peneliti,

(3)

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...

Alamat :...

Umur :... Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan.

No Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan mean platelet volume (MPV) dan C-reaktif protein (CRP) dengan mortalitas 14 hari pada pasien stroke iskemik akut.

Medan,...2014

(4)

Tanggal

: MR :

No.Peserta :

Data Peserta

I. IDENTITAS PRIBADI.

Nama : Kode : X / Y

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan.

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Status : Kawin/Belum Kawin. No Telp/Hp: ………

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Pemakaian Obat :

II.STATUS PRESENTS:

III. PEMERIKSAAN FISIK:

IV. PEMERIKSAAN HEAD CT SCAN:

(5)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas Pribadi

Nama : dr. Mhd Isa Ansari Harahap Tempat/Tgl Lahir : Medan / 07 Juli 1974 Suku/Bangsa : Batak / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl.Kelapa Raya No 4 Comp.Rispa III/IV Gedung Johor Medan

II. Keluarga

Istri : Linda Rahmita Panjaitan SH. MKn

Anak : 1. Sarah Azzura Desvithania Harahap 2. Ammara Azzleya Nauli Harahap

3. Amira Khalisya Nauli Harahap

III. Pendidikan

SDN 060959 Medan Tamat Tahun 1987

SLTPN 24 Medan Tamat Tahun 1990

SMAN 09 Medan Tamat Tahun 1993

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tamat Tahun 1999

IV. Riwayat Pekerjaan

Dokter PTT di Puskesmas Kuala KamparKab.Pelalawan tahun 2001-2002. Dokter PNS di Puskesmas Kec. Tanah Putih Rokan Hilir Riau 2003-2009 V. Perkumpulan Profesi

(6)

16 Juli 2011

3. Peserta Simposium The New Era in Antithrombotic Therapy 2012. Medan 14 Oktober 2012

4. Peserta Simposium Diabetic Neuropathy. Medan 8 September 2012.

5. Peserta Simposium Penatalaksanaan Disfungsi Ereksi Pada Pasien Diabetes Mellitus. Medan 1 Desember 2012

6. Peserta Workshop Terapi Insulin. Update on Diagnosis & Management of Common Clinical Problems. Medan 11 September 2012

7. Panitia Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan 12-15 Desember 2012

8. Peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan 12-15 Desember 2012

9. Presenter Poster Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV). Medan 12-15 Desember 2012

10.Peserta Pertemuan Ilmiah Tahnan Ilmu Penyakit Dalam XIV & Gastroentero Hepatologi Update XI 2013. Medan 12 – 14 September 2013.

11.Peserta Simposium Recent Management in Helicobacter pylori Infection, Irritable Bowel Syndrome and Hepatic Encephalopathy. Medan 20 April 2013

12.Peserta Simposium Konferensi Kerja Perhimpunan Alergi Dan Imunologi ke-8 2013 (KONKER PERALMUNI VIII). Yogyakarta 17-19 Mei 2013

13.Peserta Presentasi Makalah Bebas Oral, Konferensi Kerja Perhimpunan Alergi Dan Imunologi Ke-8 2013 (KONKER PERALMUNI VIII). Yogyakarta 17-19 Mei 2013 14.Panitia Simposium & Workshop Medan Chest And Clinical Immunology (MCCI) 2013.

Medan 5 – 7 Desember 2013

15.Panitia Workshop dan Symposium The Metabolic & Endocrine Diseases and It’s Analysis-1 (MEDAN-1). 12-15 Februari 2014

Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Oleh

M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM: 080141001

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

HUBUNGAN MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DAN C-

REAKTIF PROTEIN (CRP) DENGAN MORTALITAS 14 HARI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar MagisterIlmu

Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam pada Program Studi Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara

Oleh

M. ISA ANSARI HARAHAP

NIM: 080141001

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

:

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah karya penulis sendiri,dan semua

sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar

Stroke Iskemik Akut

Resiko Trombosis

Tanggal

Data Peserta

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Parts

Dokumen yang terkait

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Kadar High Sensitivity- C Reactive Protein (Hs-Crp) Dengan Volume Infark Dan Outcome Fungsional Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi - Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang - Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Hubungan Mean Platelet Volume (MPV) Dan C- Reaktif Protein (CRP) Dengan Mortalitas 14 Hari Pada Pasien Stroke Iskemik Akut

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan