Penurunan Kadar Laktat Pada Pemberian Norepinefrin Dengan Plasebo Dan Norepinefrin Dengan Adjuvan Vasopresin Pada Pasien Syok Sepsis
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Sepsis adalah suatu kondisi infeksi yang disertai dengan manifestasi
sistemik. Sepsis merupakan kondisi disfungsi organ yang mengancam jiwa
karena adanya disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Suatu kondisi
disebut sepsis apabila dijumpai tanda-tanda inflamasi sistemik yaitu takikardi
(>90x/menit), takipneu (>20x/menit), temperatur (38oC),
peningkatan leukosit > 11.000 µL-1 atau < 4.000 µL-1, selain itu juga ditandai
dengan adanya 2 dari 3 tanda qSOFA, yaitu ditemukan adanya hipotensi
(tekanan darah sistol ≤ 100 mmHg), penurunan kesadaran (GCS≤13),
takipnu, atau peningkatan skor SOFA ≥2.
Syok sepsis adalah kondisi dimana sepsis yang disertai dengan
kondisi hipotensi yang tidak kembali normal walaupun telah diberikan
resusitasi cairan secara adekuat. Kriteria dinyatakan syok sepsis adalah
adanya tanda-tanda sepsis ditambah dengan penggunaan norepineprine untuk
mencapai Mean Arterial Pressure (MAP)> 65 mmHg dan laktat >2 mmol/L
setelah mendapatkan cairan resusitasi yang adekuat. Resistensi hipotensi
terhadap cairan resusitasi akibat sepsis merupakan salah satu penyebab
kenapa pasien masuk UPI dan penyebab mortalitas di UPI.
Syok Sepsis yang terdapat dibagian Negara Amerika Serikat
berhubungan dengan angka kematian tertinggi, hampir mencapai 50%
(Mayr,et al. 2014). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Zhou et al. (2014)
ditemukan insidensi syok sepsis pada UPI di negara China sebanyak 9,2%
dari pasien sepsis berat, berkembang menjadi syok sepsis. Pasien dengan syok
mempunyai tingkat mortalitas yang lebih tinggi (42,9%) dibandingkan
dengan yang tanpa syok (30,4%). Di Indonesia sendiri, sepsis merupakan
penyebab kedua tertinggi kematian di UPI. Insidensi sepsis meningkat
sebesar 9% setiap tahunnya. Mortalitas pasien dengan syok sepsis di
Indonesia adalah sebesar 45-60%.
1
Universitas Sumatera Utara
2
Penanganan awal dari syok sepsis adalah dengan memberikan
resusitasi cairan yaitu pemberian kristaloid bolus 30 mL/kgBB selama 5-10
menit disertai dengan pemantauan denyut jantung, produksi urin, waktu
pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Selain itu penanganan dilanjutkan
dengan pemberian obat-obatan vasopresor seperti epinefrin, norepinefrin, dan
lain-lain.
Vasopresor merupakan obat yang dibutuhkan untuk menahan
tekanan perfusi pada hipotensi berat, untuk mencapai hemodinamik yang
diinginkan seperti tekanan vena sentral, MAP, pengeluaran urin dan
oksigenasi. Salah satu biomarker yang digunakan untuk menilai perfusi
adalah kadar laktat dalam darah (Barzegar, 2014).
Laktat merupakan suatu faktor prognostik yang digunakan sebagai
indikator beratnya keadaan syok karena kondisi syok menyebabkan
terjadinya
hipoperfusi
jaringan
dimana
kekurangan
oksigen
akan
menyebabkan glukosa dimetabolisme pada kondisi anaerobik sehingga sel
akan mengubah piruvat menjadi laktat. Pada kondisi syok sepsis, terjadi
kerusakan organ yang disebabkan hipoperfusi organ sehingga terjadi kondisi
hiperlaktanemia. Beberapa studi menunjukkan bahwa pada pengukuran laktat
yang cepat mempunyai prognosis yang signifikan dan memprediksi
mortalitas dari populasi dengan infeksi (Barzegar, 2014).
Pembersihan laktat mempunyai hubungan dengan perbaikan tingkat
mortalitas dan morbiditas. Hal ini sejalan dengan pentingnya usaha untuk
mengidentifikasi dan mengatasi hipoperfusi jaringan selama 6 jam pertama
dari resusitasi. Kadar laktat yang terus meningkat diatas dari 24 jam
berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi sekitar 89%. Selain itu,
pembersihan laktat mulai dimasukkan ke dalam Surviving Sepsis Campaign
(SSC) karena memberikan hasil yang signifikan dalam hal pengurangan
mortalitas, hampir mencapai 2 kali lipat dari pengurangan angka kematian.
Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya dan menyarankan bahwa
pembersihan laktat dipakai untuk mengoptimalisasikan prognosis dari pasien
dengan sepsis berat dan syok sepsis. (Nguyen, H.B., 2011).
Martin W.et al, 2002, melakukan penelitian terhadap perbandingan
pemberian norepinefrin dengan vasopresin pada pasien syok paska operasi
Universitas Sumatera Utara
3
kardiovaskular yang dengan atau tanpa sepsis setelah di resusitasi cairan,
didapati penurunan denyut nadi yang lebih rendah dan kadar laktat arteri
menurun secara signifikan pada vasopresin dibandingkan norepinefrin.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Barzegar. et al,2014, yang
membandingkan antara
pemberian
monoterapi norepinefrin dengan
kombinasi norepinefrin dengan vasopresin, hasil penelitian menunjukkan
dosis penggunaan norepinefrin berkurang dan diperoleh MAP yang lebih
tinggi serta denyut nadi yang lebih rendah. Hasil dari penilaian kadar laktat
pada kedua grup didapati adanya kecendrungan nilai laktat lebih tinggi jam
ke-24 dan ke-48 jam pada kelompok monoterapi norepiefrin dari pada
kelompok kombinasi norepinefrin dengan vasopresin ( 28,4 VS 23,1 dan 15,8
VS 10,3). Dengan pemberian vasopresin dosis rendah didapatkan hasil
pembersihan laktat (lactate clearance) yang signifikan dikarenakan
vasopresin memberikan efek pada mikrosirkulasi dan sparing effect
katekolamin.
Penelitian yang dilakukan oleh Tan et al. (2016) menyatakan
pemberian vasopresin dan analognya dapat menurunkan tingkat mortalitas
secara signifikan pada pasien dengan syok sepsis. Sedangkan dalam hal kadar
laktat tidak terdapat perbedaan yang signifikan.
Penelitian yang dilakukan oleh Russell, et al. (2008) menujukkan
bahwa pemberian vasopresin dosis rendah tidak menurunkan angka
mortalitas bila dibandingkan dengan norepinefrin pada pasien dengan syok
sepsis pada hari ke-28 dan hari ke-90 namun menurunkan angka kematian
pada pasien sepsis syok ringan pada hari ke-28 dan hari ke-90 dan tidak
terdapat perbedaan diantara kadar serum laktat diantara kedua kelompok.
Terdapat perbedaan pada kadar laktat yang cukup signifikan dengan P 0,04
yang menunjukan keunggulan vasopresin pada pasien syok.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Zhou et al. 2014, menyatakan
bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk membuktikan bahwa norepinefrin
lebih bagus dibandingkan vasopresin dalam hal mortalitas dan hemodinamik.
Dari 2.323 pasien dengan syok sepsis yang dibandingkan penggunaan
norepinefrin dengan vasopresin, hasil menyatakan bahwa angka kehidupan
Universitas Sumatera Utara
4
pasien yang menggunakan norepinefrin tidak jauh berbeda dibandingkan
dengan yang diobati dengan vasopresin.
Begitu pula dengan penelitian yang dilakukan oleh Daley et al. 2013,
menunjukkan bahwa vasopresin tidak lebih buruk dibandingkan dengan
norepinefrin. Penggunaan vasopresin akan lebih cepat meninggkatkan MAP
dari pada menggunakan norepinefrin tunggal dan nilai laktat pada kelompok
vasopresin mengalami perbaikan yang lebih baik dibandingkan norepinefrin
pada jam ke-6 resusitasi.
Saat ini masih banyak penanganan syok sepsis hanya menggunakan
norepinefrin sampai dosis maksimal dan vasopresin masih jarang digunakan
sebagai adjuvan untuk meningkatkan MAP pada dosis minimal norepinefrin
tidak tercapai target MAP.
Dari beberapa uraian dan penelitian diatas maka peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian terhadap perbandingan pemberian norepinefrin
ditambah plasebo dibandingkan dengan pemberian norepinefrin ditambah
vasopresin terhadap perubahan laktat pada pasien syok sepsis.
1.2.
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dapat ditentukan
rumusan masalah dari penelitian ini : “Apakah terdapat perbedaan terhadap
penurunan kadar laktat pada pemberian norepinefrin dengan plasebo dan
norepinefrin dengan adjuvan vasopresin pada pasien syok sepsis?”
1.3.
Hipotesis
Adanya perbedaan penurunan kadar laktat setelah pemberian
norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin pada pasien
syok sepsis di rumah sakit umum pusat H. Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
5
1.4.Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Utama
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan
penurunan kadar laktat pada pasien syok sepsis setelah pemberian
norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui penurunan kadar laktat pada pemberian
norepinefrin dengan plasebo.
2. Untuk mengetahui penurunan kadar laktat pada pemberian
norepinefrin dengan vasopresin.
3. Untuk membandingkan penurunan kadar laktat pada pasien syok
sepsis setelah pemberian norepinefrin dengan plasebo dan
norepinefrin dengan vasopresin.
1.5.
Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat Dalam Bidang Akademik
a. Hasil penelitian ini dapat memberikan sumbangsih untuk
pengembangan terapi pada pasien sepsis.
b. Hasil penelitian ini menjadi landasan untuk penelitian lebih
lanjut
dengan perubahan
nilai
laktat
dan perbaikan
hemodinamik pada pasien dengan sepsis.
1.5.2. Manfaat Dalam Bidang Pelayanan
a. Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam perbaikan
hemodinamik dan untuk mengontrol perubahan kadar nilai
laktat yang kerap terjadi pada pasien sepsis.
b. Hasil penelitian ini dapat memberi informasi dan evaluasi
mengenai norepinefrin dan vasopresin yang telah diberikan
pada pasien dengan sepsis.
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Sepsis adalah suatu kondisi infeksi yang disertai dengan manifestasi
sistemik. Sepsis merupakan kondisi disfungsi organ yang mengancam jiwa
karena adanya disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Suatu kondisi
disebut sepsis apabila dijumpai tanda-tanda inflamasi sistemik yaitu takikardi
(>90x/menit), takipneu (>20x/menit), temperatur (38oC),
peningkatan leukosit > 11.000 µL-1 atau < 4.000 µL-1, selain itu juga ditandai
dengan adanya 2 dari 3 tanda qSOFA, yaitu ditemukan adanya hipotensi
(tekanan darah sistol ≤ 100 mmHg), penurunan kesadaran (GCS≤13),
takipnu, atau peningkatan skor SOFA ≥2.
Syok sepsis adalah kondisi dimana sepsis yang disertai dengan
kondisi hipotensi yang tidak kembali normal walaupun telah diberikan
resusitasi cairan secara adekuat. Kriteria dinyatakan syok sepsis adalah
adanya tanda-tanda sepsis ditambah dengan penggunaan norepineprine untuk
mencapai Mean Arterial Pressure (MAP)> 65 mmHg dan laktat >2 mmol/L
setelah mendapatkan cairan resusitasi yang adekuat. Resistensi hipotensi
terhadap cairan resusitasi akibat sepsis merupakan salah satu penyebab
kenapa pasien masuk UPI dan penyebab mortalitas di UPI.
Syok Sepsis yang terdapat dibagian Negara Amerika Serikat
berhubungan dengan angka kematian tertinggi, hampir mencapai 50%
(Mayr,et al. 2014). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Zhou et al. (2014)
ditemukan insidensi syok sepsis pada UPI di negara China sebanyak 9,2%
dari pasien sepsis berat, berkembang menjadi syok sepsis. Pasien dengan syok
mempunyai tingkat mortalitas yang lebih tinggi (42,9%) dibandingkan
dengan yang tanpa syok (30,4%). Di Indonesia sendiri, sepsis merupakan
penyebab kedua tertinggi kematian di UPI. Insidensi sepsis meningkat
sebesar 9% setiap tahunnya. Mortalitas pasien dengan syok sepsis di
Indonesia adalah sebesar 45-60%.
1
Universitas Sumatera Utara
2
Penanganan awal dari syok sepsis adalah dengan memberikan
resusitasi cairan yaitu pemberian kristaloid bolus 30 mL/kgBB selama 5-10
menit disertai dengan pemantauan denyut jantung, produksi urin, waktu
pengisian kapiler, dan derajat kesadaran. Selain itu penanganan dilanjutkan
dengan pemberian obat-obatan vasopresor seperti epinefrin, norepinefrin, dan
lain-lain.
Vasopresor merupakan obat yang dibutuhkan untuk menahan
tekanan perfusi pada hipotensi berat, untuk mencapai hemodinamik yang
diinginkan seperti tekanan vena sentral, MAP, pengeluaran urin dan
oksigenasi. Salah satu biomarker yang digunakan untuk menilai perfusi
adalah kadar laktat dalam darah (Barzegar, 2014).
Laktat merupakan suatu faktor prognostik yang digunakan sebagai
indikator beratnya keadaan syok karena kondisi syok menyebabkan
terjadinya
hipoperfusi
jaringan
dimana
kekurangan
oksigen
akan
menyebabkan glukosa dimetabolisme pada kondisi anaerobik sehingga sel
akan mengubah piruvat menjadi laktat. Pada kondisi syok sepsis, terjadi
kerusakan organ yang disebabkan hipoperfusi organ sehingga terjadi kondisi
hiperlaktanemia. Beberapa studi menunjukkan bahwa pada pengukuran laktat
yang cepat mempunyai prognosis yang signifikan dan memprediksi
mortalitas dari populasi dengan infeksi (Barzegar, 2014).
Pembersihan laktat mempunyai hubungan dengan perbaikan tingkat
mortalitas dan morbiditas. Hal ini sejalan dengan pentingnya usaha untuk
mengidentifikasi dan mengatasi hipoperfusi jaringan selama 6 jam pertama
dari resusitasi. Kadar laktat yang terus meningkat diatas dari 24 jam
berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi sekitar 89%. Selain itu,
pembersihan laktat mulai dimasukkan ke dalam Surviving Sepsis Campaign
(SSC) karena memberikan hasil yang signifikan dalam hal pengurangan
mortalitas, hampir mencapai 2 kali lipat dari pengurangan angka kematian.
Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya dan menyarankan bahwa
pembersihan laktat dipakai untuk mengoptimalisasikan prognosis dari pasien
dengan sepsis berat dan syok sepsis. (Nguyen, H.B., 2011).
Martin W.et al, 2002, melakukan penelitian terhadap perbandingan
pemberian norepinefrin dengan vasopresin pada pasien syok paska operasi
Universitas Sumatera Utara
3
kardiovaskular yang dengan atau tanpa sepsis setelah di resusitasi cairan,
didapati penurunan denyut nadi yang lebih rendah dan kadar laktat arteri
menurun secara signifikan pada vasopresin dibandingkan norepinefrin.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Barzegar. et al,2014, yang
membandingkan antara
pemberian
monoterapi norepinefrin dengan
kombinasi norepinefrin dengan vasopresin, hasil penelitian menunjukkan
dosis penggunaan norepinefrin berkurang dan diperoleh MAP yang lebih
tinggi serta denyut nadi yang lebih rendah. Hasil dari penilaian kadar laktat
pada kedua grup didapati adanya kecendrungan nilai laktat lebih tinggi jam
ke-24 dan ke-48 jam pada kelompok monoterapi norepiefrin dari pada
kelompok kombinasi norepinefrin dengan vasopresin ( 28,4 VS 23,1 dan 15,8
VS 10,3). Dengan pemberian vasopresin dosis rendah didapatkan hasil
pembersihan laktat (lactate clearance) yang signifikan dikarenakan
vasopresin memberikan efek pada mikrosirkulasi dan sparing effect
katekolamin.
Penelitian yang dilakukan oleh Tan et al. (2016) menyatakan
pemberian vasopresin dan analognya dapat menurunkan tingkat mortalitas
secara signifikan pada pasien dengan syok sepsis. Sedangkan dalam hal kadar
laktat tidak terdapat perbedaan yang signifikan.
Penelitian yang dilakukan oleh Russell, et al. (2008) menujukkan
bahwa pemberian vasopresin dosis rendah tidak menurunkan angka
mortalitas bila dibandingkan dengan norepinefrin pada pasien dengan syok
sepsis pada hari ke-28 dan hari ke-90 namun menurunkan angka kematian
pada pasien sepsis syok ringan pada hari ke-28 dan hari ke-90 dan tidak
terdapat perbedaan diantara kadar serum laktat diantara kedua kelompok.
Terdapat perbedaan pada kadar laktat yang cukup signifikan dengan P 0,04
yang menunjukan keunggulan vasopresin pada pasien syok.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Zhou et al. 2014, menyatakan
bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk membuktikan bahwa norepinefrin
lebih bagus dibandingkan vasopresin dalam hal mortalitas dan hemodinamik.
Dari 2.323 pasien dengan syok sepsis yang dibandingkan penggunaan
norepinefrin dengan vasopresin, hasil menyatakan bahwa angka kehidupan
Universitas Sumatera Utara
4
pasien yang menggunakan norepinefrin tidak jauh berbeda dibandingkan
dengan yang diobati dengan vasopresin.
Begitu pula dengan penelitian yang dilakukan oleh Daley et al. 2013,
menunjukkan bahwa vasopresin tidak lebih buruk dibandingkan dengan
norepinefrin. Penggunaan vasopresin akan lebih cepat meninggkatkan MAP
dari pada menggunakan norepinefrin tunggal dan nilai laktat pada kelompok
vasopresin mengalami perbaikan yang lebih baik dibandingkan norepinefrin
pada jam ke-6 resusitasi.
Saat ini masih banyak penanganan syok sepsis hanya menggunakan
norepinefrin sampai dosis maksimal dan vasopresin masih jarang digunakan
sebagai adjuvan untuk meningkatkan MAP pada dosis minimal norepinefrin
tidak tercapai target MAP.
Dari beberapa uraian dan penelitian diatas maka peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian terhadap perbandingan pemberian norepinefrin
ditambah plasebo dibandingkan dengan pemberian norepinefrin ditambah
vasopresin terhadap perubahan laktat pada pasien syok sepsis.
1.2.
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dapat ditentukan
rumusan masalah dari penelitian ini : “Apakah terdapat perbedaan terhadap
penurunan kadar laktat pada pemberian norepinefrin dengan plasebo dan
norepinefrin dengan adjuvan vasopresin pada pasien syok sepsis?”
1.3.
Hipotesis
Adanya perbedaan penurunan kadar laktat setelah pemberian
norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin pada pasien
syok sepsis di rumah sakit umum pusat H. Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
5
1.4.Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Utama
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan
penurunan kadar laktat pada pasien syok sepsis setelah pemberian
norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui penurunan kadar laktat pada pemberian
norepinefrin dengan plasebo.
2. Untuk mengetahui penurunan kadar laktat pada pemberian
norepinefrin dengan vasopresin.
3. Untuk membandingkan penurunan kadar laktat pada pasien syok
sepsis setelah pemberian norepinefrin dengan plasebo dan
norepinefrin dengan vasopresin.
1.5.
Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat Dalam Bidang Akademik
a. Hasil penelitian ini dapat memberikan sumbangsih untuk
pengembangan terapi pada pasien sepsis.
b. Hasil penelitian ini menjadi landasan untuk penelitian lebih
lanjut
dengan perubahan
nilai
laktat
dan perbaikan
hemodinamik pada pasien dengan sepsis.
1.5.2. Manfaat Dalam Bidang Pelayanan
a. Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam perbaikan
hemodinamik dan untuk mengontrol perubahan kadar nilai
laktat yang kerap terjadi pada pasien sepsis.
b. Hasil penelitian ini dapat memberi informasi dan evaluasi
mengenai norepinefrin dan vasopresin yang telah diberikan
pada pasien dengan sepsis.
Universitas Sumatera Utara