Penurunan Kadar Laktat Pada Pemberian Norepinefrin Dengan Plasebo Dan Norepinefrin Dengan Adjuvan Vasopresin Pada Pasien Syok Sepsis

61

Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama

: dr. Metty Savitri

NIM

: 117041008

Tempat / Lahir

: Medan / 12 Maret 1986

Agama

: Islam

Alamat

: jl.Abadi. Komp. Zilenia blok B no 4, Medan

Nama Ayah

: dr. H. Ismet, SpB

Nama Ibu

: Mutia Farida

Status

: Belum Menikah

Riwayat Pendidikan
1990 – 1992

: TK Perwanis

Medan

1992 – 1998

: SD

Harapan 2

Medan

1999 – 2001

: SMP Harapan 2

Medan

2001 - 2004

: SMA Negeri 2

Medan

2005 – 2011

: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2012 – sekarang

: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan

Riwayat Pekerjaan : -

Universitas Sumatera Utara

62

Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No.

Tahapan Penelitian

Rencana

1.

Bimbingan proposal

Oktober - November 2016

2.

Seminar proposal

Desember 2016

3.

Perbaikan proposal

Desember 2016

4.

Komisi etika penelitian

Desember 2016

5.

Pengumpulan data

Desember – Februari 2017

6.

Pengolahan & analisa data

Maret 2017

7.

Bimbingan penyusunan laporan akhir

Maret 2017

8.

Seminar akhir penelitian

Maret 2017

9.

Perbaikan laporan akhir penelitian

Maret 2017

Tahapan Penelitian

TAHUN 2016
Okt

Nov

Des

Jan

Feb

Mar

Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & Analisa data
Bimbingan penyusunan

laporan akhir Penelitian
Seminar akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir
penelitian

Universitas Sumatera Utara

63

Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr. Metty Savitri saat ini sedang menjalani program pendidikan
dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan
akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya
berjudul :
PENURUNAN KADAR LAKTAT PADA PEMBERIAN NOREPINEFRIN
DENGAN PLASEBO DAN NOREPINEFRIN DENGAN ADJUVAN
VASOPRESIN PADA PASIEN SYOK SEPSIS
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perubahan nilai laktat dengan

pemberian vasopressor dan vasopressin pada pasien sepsis di RSU Haji Adam
Malik Medan dan RSUD dr. Pringadi Medan. Dari penelitian ini didapatkan hasil
nilai laktat pada pasien yang menggalami sepsis. Adapun manfaat penelitian ini
untuk mendapatkan perbaikan dalam pengobatan pada pasien sepsis..
Keluarga

Bapak/Ibu/Saudara/i

sekalian

akan

diambil

sebagai

subjek/pelaku penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati
sebelumnya. Bila anda setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya
sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani
surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap

memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
Untuk lebih jelasnya, saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian
ini, keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai
berikut:
1. Pasien sepsis diberi penatalaksanan sepsis sesuai dengan PPK
RSUP HAM dan RSUD dr. Pirngadi Medan
2. Masing-masing pasien akan dilakukan pemeriksaan Laktat.
3. Masing-masing pasien akan mendapatkan vascon dengan dosis
(0,05 – 1 mcg/kgBB)

Universitas Sumatera Utara

64

4. Masing – masing pasien akan mendapatkan vasopresin dengan
dosis (0,01 – 0,03 unit/menit).
5. Selanjutnya setelah pasien tercapai nilai MAP ≥ 65 mmHg
dilakukan pemeriksaan laktat untuk mengetahui ada atau tidaknya
perbaikan nilai laktat pada pasien.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akan tetapi, apabila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh
perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
menghubungi dr. Metty Savitri (Hp. 081260143411) untuk mendapatkan
pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultankonsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian
tersebut.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat
dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Metty Savitri.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat
mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan
sebelumnya.
Medan, ………………… 2016
Peneliti

(dr. Metty Savitri)

Universitas Sumatera Utara

65

Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ........................................................................

Umur

: …………….Tahun

Hubungan keluarga

: ........................................................................

Nama Pasien

: ........................................................................

Umur

: …………….Tahun

No. Rekam Medis

: .........................................................................

Pekerjaan

: ........................................................................

Pendidikan

: ........................................................................

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami
tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian
berjudul :
PENURUNAN KADAR LAKTAT PADA PEMBERIAN NOREPINEFRIN
DENGAN PLASEBO DAN NOREPINEFRIN DENGAN ADJUVAN
VASOPRESIN PADA PASIEN SYOK SEPSIS

Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini
menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan
mengenai penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Universitas Sumatera Utara

66

Medan, ……………………. 2016
Mengetahui,

Yang Menyatakan,

Penanggung Jawab Penelitian

Keluarga Peserta Uji Klinik

(dr. Metty Savitri)

(_________________)
Saksi,

(_________________)

Universitas Sumatera Utara

67

Lampiran 5
Tabel cSOFA

Universitas Sumatera Utara

68

Lampiran 6
Lembar Observasi Pasien
IDENTITAS
Nama :

Umur :

PEMERIKSAAN
FISIK

Laktat
Sesudah
Resusitasi
(T0)

Laktat
Setelah 3
jam (T1)

Laktat
setelah 6
jam (T2)

Tekanan darah

RM :
JK : L / P

MAP (mmHg)

Alamat :
Nadi (x/menit)
Telp :
Dx :

Laju Napas
(x/menit)

Tx :

Saturasi Oksigen
(%)

Status Fisik :

Suhu

Mulai Norepinefrin
:

Sampel Darah

Mulai vasopresin :

Laktat

Universitas Sumatera Utara

69

LAMPIRAN 7
ETHICAL CLEARANCE

Universitas Sumatera Utara

70

Lampiran 8
IJIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

71

Universitas Sumatera Utara

72

Lampiran 9
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Vascon amp

34 amp x Rp 69.000,-

=Rp 2.346.000,-

Fapresin

17 vial x Rp 88.550,-

= Rp 1,505.350,-

Extension tube

34 tube x Rp 42.000,-

= Rp 1.428.000,-

Syringe 50 ml

34 tube x Rp 6,745,-

= Rp. 229,500,-

CVC

34 cath x Rp 428.000,-

= Rp 14,552,000,-

Threeway

34

x Rp 12000,-

= Rp 408,000,-

Pemeriksaan Laktat

102

x Rp 63000,-

= Rp 6,626,000,-

Pengadaan literatur

= Rp

500.000,-

2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar

= Rp 200.000,-

Pengadaan bahan seminar

= Rp 500.000,-

Subtotal
5. Biaya tak terduga (10% subtotal)
Perkiraan biaya penelitian

25 x Rp 20.000,-

= Rp 25.952.850,= Rp 5.952.850 ,= Rp 28.094.850,-

Universitas Sumatera Utara

73

Lampiran 10
Tabel Random

Cara randomisasi blok
Kelompok Norepinefrin + Plasebo

:A

Kelompok Norepinefrin + Vasopresin : B
Besar blok ialah jumlah subyek yang harus terbagi dua sama besar, maka jumlah
kemungkinan kombinasi N!/(N/2)!x(N/2)1= 6

Universitas Sumatera Utara

74

Nomor

Sekuens

0-17

AABB

18-35

ABBA

36-53

ABAB

54-71

BABA

72-89

BAAB

90-99

BBAA

Pena jatuh pada angka 12, maka angka berikutnya adalah 42, 56, 86, 66, 39, 06, 05,
45,dan 44.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sekuens
A
A
B
B
B
A
B
A
B
A
A
B
B
A
B
A
B
A
B
A

NO
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Sekuens
A
B
A
B
A
A
B
B
A
A
B
B
A
B
A
B
B
A
A
B

Universitas Sumatera Utara