Asuhan Keperawatan Pada Pada Pasien dengan Prioritas Masalah Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene” di RSUD.Dr. Pirngadi Medan

A. Konsep Dasar Personal Hygiene 1. Pengertian Personal Hygiene

Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006). Personal hygiene adalah perawatan diri dimana individu mempertahankan kesehatannya, dan dipengaruhi oleh nilai serta keterampilan (Mosby, 1994 dalam Pratiwi, 2008). Menurut Mubarak (2008), Personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan kebutuhan personal hygiene juga diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit (Tarwoto, 2004). Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi.dan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005).

1.1 Jenis-Jenis Personal Hygiene dan Manfaatnya

Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Menurut Potter dan Perry (2005), macam-macam personal hygiene dan tujuannya adalah:

a. Perawatan kulit

Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur temperature, dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan. Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawat memberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personal hygiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akan beresiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapar tekanan dari dasar

permukaan tubuh (misalnya, matrasi gips) tubuh atau lapisan linen yang berkerut), akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat menyebabkan dekubitus. Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri dan menyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkan maserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan drainase luka dapat mengakumulasikan pada permukaan infeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit seperti gips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkan tekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit. Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, serta dapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit.

b. Hygiene mulut

Pasien immobilisasi terlalu lemah untuk melakukan perawatan mulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi dan menimbulkan bau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit atau medikasi yang digunakan pasien. Perawatan mulut harus dilakukan setiap hari dan bergantung terhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan bagian penting yang harus dipertahankan kebersihannya sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk. Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir, menggosok membersihkan gigi dari partikel-partikel makanan, plak, bakteri, memasase gusi, dan mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman

Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulut yang buruk adalah karies, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene mulut yang baik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan. Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan gigi, meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa nyaman, memahami praktik hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar.

c. Perawatan mata, hidung, dan telinga

Perhatian khusus diberikan untuk membersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan

untuk mata karena secara terus-menerus dibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan. Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak telinganya perlu dibersihkan baik mandiri pasien atau dilakukan oeh perawat dan keluarga. Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara.

Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat.

d. Perawatan rambut

Penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Penyakit atau ketidakmampuan mencegah seseorang untuk memelihara perawatan rambut sehari-sehari. Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar hygienis perawatan rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan umum, tertentu atau obat obatan dapat mempengaruhi karakteristik rambut. Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi. Penyakit atau ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memelihara perawatan rambut sehari-hari. Pasien immobilisasi rambutnya cenderung terlihat kusut. Menyikat, menyisir, dan bersampo merupakan dasar hygiene rambut untuk semua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatan rambut sehari-hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan hygiene rambut. Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan pasien dapat berpartisipasi dalam melakukan praktik perawatan rambut.

e. Perawatan kaki dan kuku

Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga

kebersihan kuku penting dalam mempertahankan Personal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan benar.

2. Asuhan Keperawatan pada masalah Personal Hygiene 2.1 Pengkajian

Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan, meliputi tiga aktivitas dasar yaitu, mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Tarwoto & Wartonah, 2006).

2.1.1 Faktor yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image)

Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya Personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart & Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya (Departemen kesehatan RI/Depkes RI, 2000)

b. Praktik sosial

Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene (Depkes RI, 2000).

c. Status sosial ekonomi

Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal

hygiene. Untuk melakukan Personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dan lain-lain) (Depkes RI, 2000). d. Pengetahuan

Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene (Depkes RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal hygiene dan memiliki motivasi akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam Pratiwi, 2008).

e. Kebudayaan

Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab seseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan personal hygiene yang berbeda (Depkes RI, 2000). Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).

f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang

Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan akan pilihan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal hygiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal hygiene total.

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

Menurut Tarwotoh dan Wartonah (2006), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalah personal hygiene adalah:

1. Rambut

a. Keadaan kesuburan rambut

c. Keadaan rambut yang kusam d. Keadaan tekstur

2. Kepala

a. Botak atau alopesia b. Ketombe

c. Berkutu

d. Adakah eritema e. Kebersihan 3. Mata

a. Apakah sclera ikterika b. Apakah konjugtiva pucat c. Kebersihan mata

d. Apakah gatal atau mata merah 4. Hidung

a. Adakah pilek b. Adakah alergi c. Adakah perdarahan

d. Adakah perubahan penciuman e. Kebersihan hidung

f. Bagaimana membrane mukosa g. Adakah septum deviasi 5. Mulut

a. Keadaan mukosa mulut b. Kelembapannya

c. Adakah lesi d. Kebersihan 6. Gigi

a. Adakah karang gigi b. Kelengkapan gigi c. Pertumbuhan d. Kebersihan 7. Telinga

a. Adakah kotoran b. Adakah lesi

c. Bagaimana bentuk telinga d. Adakah infeksi

8. Kulit

a. Kebersihan b. Adakah lesi

c. Keadaan turgor kulit d. Temperature

e. Teksturnya

f. Pertumbuhan bulu 9. Kuku tangan dan kaki

a. Bentuknya bagaimana b. Warnanya

c. Adakah lesi d. Pertumbuhannya. 10. Genetalia

a. Kebersihan

b. Pertumbuhan rambut pubis c. Keadaan kulit

d. Keadaan lubang uretra

e. Keadaan skrotum, testis pada pria f. Cairan yang dikeluarkan

11. Tubuh secara umum a. Kebersihan b. Normal

c. Keadaan postur tubuh

2.2 Analisa Data

Analisa data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

lainnya. Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Data dasar akan digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010).

2.2.1 Tipe Data 1. Data Subjektif

Menurut Sigit (2010), data subjektif adalah yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2. Data Objektif

Data objektif adalah data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik, kemudian mengkaji batasan karakteristik dan faktor yang berhubungan (Wilkinson, 2013)

2.3 Rumusan Masalah

Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarakan teori kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar personal hygiene. Masalah keperawatan yang sering muncul pada kebutuhan dasar tersebut dijelaskan dengan menggunakan skema yakni sebagai berikut :

2.4 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Kebutuhan Dasar Menurut Fortinash dan Holoday-Worret (2000), diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA (2012), yang mungkin muncul, yakni:

1. Hambatan komunikasi verbal 2. Keputusasaan

3. Konstipasi 4. Koping defensif

5. Ketidakefektifan koping individu 6. Ketidakberdayaan

7. Defisiensi pengetahuan 8. Ketidakseimbangan nutrisi 9. Defisit perawatan diri : mandi 10. Defisit perawatan diri : berpakaian 11. Defisit perawatan diri : makan 12. Distress spiritual

13. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri 14. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain 15. Disfungsi seksual

Pada masalah kebutuhan dasar personal hygiene diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Potter dan Perry (2005) dalam adalah sebagai berikut: 1. Resiko kerusakan integritas kulit

2. Kerusakan integritas kulit

3. Perubahan perfusi jaringan perifer 4. Defisit perawatan diri : mandi 5. Kerusakan integritas jaringan 6. Nyeri

7. Resiko infeksi

8. Defisiensi pengetahuan perawatan kaki dan kuku 9. Perubahan membrane mukosa mulut

10. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 11. Defesiensi pengetahuan tentang hygiene oral

12. Gangguan citra tubuh

13. Defesit perawatan diri : eliminasi 14. Defisit perawatan diri : makan

2.5 Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.

2.5.1 Kriteria Hasil

Hasil (NOC) yang mungkin diharapkan dengan indikator 5 pada setiap hasil berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu:

Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS)

kemampuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: mandi kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.

Perawatan diri: hygiene kemampuan untuk mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau dengan alat bantu. Perawatan diri: hygiene oral kemampuan untuk merawat mulut dan gigi

secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: berpakaian kemampuan untuk mengenakan pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: Makan kemampuan untuk menyiapkan dan memakan makanan dan cairan secara mandiri dengn atau tanpa alat bantu.

Perawatan diri: eliminasi kemampuan untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

2.5.2 Intervensi

Rencana tindakan (NIC) yang mungkin akan dilakukan berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu:

Mandi Membersihkan tubuh yang berguna untuk

relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan Perawatan kesehatan mulut Pemeliharaan dan promosi hygiene oral

dan kesehatan gigi untuk pasien berisiko mengalami lesi mulut atau gigi.

Bantuan perawatan diri, mandi/hygiene Membantu pasien untuk melakukan hygiene pribadi

Berpakaian Memilihkan, mengenakan pakaian untuk

orang yang tidak dapat melakukannya sendiri

Perawatan rambut Adanya peningkatan penampilan rambut yang rapi, bersih dan menarik

Bantuan perawatan diri: berpakaian/berhias

Membantu pasien dalam berpakaian dan berhias

Makan Member asupan nutrisi untuk pasien yang

tidak mampu makan sendiri. Bantuan perawatan diri : makan Membantu individu untuk makan

Konseling nutrisi Penggunaan proses bantuan interaktif yang berfokus kepada kebutuhan modifikasi diet.

Pemantauan nutrisi Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan masalah gizi

Manajemen defekasi Penetapan dan pemeliharaan pola eliminasi fekal yang teratur

Manajemen lingkungan Modifikasi lingkungan sekitar pasien untuk keperluan terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis

Bantuan perawatan diri: eliminasi Membantu individu untuk eliminasi Sumber : Dochterman, 2008.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

Pengkajian dalam laporan karya tulis ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

INDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. O

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Status Perkawaninan : Belum Menikah

Agama : Kristen Katolik

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Teluk GONG Jl. D .GG. F/8

Tanggal Masuk RS : 17/05/2014

No. Register : 00.92.60.44

Ruangan/Kamar : RRG

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Afek Bipolar

II. KELUHAN UTAMA

Ny.O dibawa ke rumah sakit dengan keadaan depresi berat dan ada luka tusukan dibagian dada karena pencobaan bunuh diri yang pertama kali dilakukan dirumah klien.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan :

Klien tidak pernah mendapatkan tindakan pengobatan. C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan luka ringan. D. Lama dirawat

Klien dirawat selama 2 hari di rumah sakit. E. Alergi

Klien alergi makanan seafood seperti udang dan kerang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

Kedua orang tua klien meninggal karena penyakit hipertensi dan Diabetes Millietus/ DM

B. Saudara Kandung

Klien mempunyai saudara kandung yang juga menderita penyakit DM. C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan DM D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang sudah meninggal F. Penyebab meninggal

Tidak ada

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat segera disembuhkan, jika terus melakukan pengobatan dirumah sakit.

B. Konsep diri

− Gambaran diri :

Klien merasa malu karena fungsi tubuh kaki kanannya yang melemah hanya menyusahkan orang lain.

− Ideal diri :

Klien berprilaku baik terhadap orang lain dan tidak ingin lagi mengakhiri hidupnya.

− Harga diri :

Klien mengatakan apa yang menjadi haknya harus kembali padanya dan orang yang menipu dirinya mendapatkan hukuman.

− Peran diri :

Klien berharap dapat kembali berkerja dan berguna bagi masyarakat. − Identitas diri :

Klien menyadari keputusan mengakhiri hidup itu adalah salah dan ingin menjalani kehidupannya dengan baik.

C. Keadaan emosi :

Labil, klien terkadang merasa senang, kadang juga merasa sedih. D. Hubungan sosial:

− Orang yang berarti: Orangtua klien

− Hubungan dengan keluarga: kurang baik, karena klien mengatakan sudah ditipu oleh keluarganya sendiri yaitu adik kandunngnya.

− Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain: Cukup baik, karena klien mau berinteraksi dengan orang di ruangan klien dirawat.

E. Spritual

− Nilai dan keyakinan: klien menganut agama Kristen Katolik

− Kegiatan ibadah: selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah beribadah karena ketidakmampuan fisik klien

VI. STATUS MENTAL

− Tingkat kesadaran : Compos mentis, pasien dalam keadaan sadar ketika di beri pertanyaan

− Penampilan : Tidak rapi, klien berpenampilan acak-acakan − Alam perasaan : Lesu, saat diajak berbicara klien tampak

lemah dan putus asa

− Pembicaraan : Cepat, klien menjawab pertanyaan dengan cepat sehingga apa yang klien ucapkan kadang tidak jelas.

− Afek : Labil, klien tampak sedih, tetapi kadang senang.

− Interaksi selama wawancara : Mudah tersingung, klien mudah sedih ketika diingatkan masalah lalunya.

− Proses piker : Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan pembicaraan yang masih dibahas, dan langsung membuka pembicaraan yang baru.

− Isi piker : obsesi, klien selalu berkeinginan untuk menemui adiknya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Klien sulit untuk mengerakkan kakinya sehingga hanya dapat terbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun tanpa bantuan orang lain.

B. Tanda-tanda Vital

− Suhu tubuh : 36,5 0C

− Tekanan darah : 130/90 mmHg

− Nadi : 74x/i

− Pernafasan : 14x/i

− TB : 150 cm

− BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala

− Bentuk : Simetris,

− Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan banyak ketombe Rambut

− Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut subur, mudah rontok, rambut kusam

− Bau : berbau apek

Wajah

− Warna kulit : putih

− Struktur wajah : struktur wajah bulat Mata

− Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan simetris

− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sclera bewarna putih dan tidak ikterik

− Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan

− Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan

− Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

− Tekanan bola mata : tidak ada Hidung

− Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan septum nasi berada dalam posisi normal

− Lubang hidung : tidak ada perdarahan,

kebersihan kurang baik

− Cuping hidung : tidak ada

Telinga

− Bentuk telinga : normal dan simetris

− Ukuran telinga : ukuran telinga dalam batas normal

− Lubang telinga : ada kotoran, tidak ada infeksi − Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pemeriksaan Mulut dan Faring

− Keadaan bibir : mukosa bibir kering,

− Keadaan gusi dan gigi : menggunakan gigi palsu, tidak ada perdarahan pada gusi

− Keadaan lidah : tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah

Leher

− Posisi trachea : dalam posisi normal

− Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid

− Suara : klien dapat berbicara dengan

jelas

− Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar − Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena

jugularis

− Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba Pemeriksaan integumen

− Kebersihan : kurang bersih, kulit kotor

− Kehangatan : kulit hangat

− Warna : putih

− Turgor : kulit kembali cepat

− Kelembaban : lembab

− Kelainan pada kulit : lecet pada kaki, pungung. Pemeriksaan payudara dan ketiak

− Ukuran dan bentuk : normal

− Warna payudara dan areola : putih kemerahan, areola cokelat − Kondisi payudara dan putting : benjolan tidak ada, putting

bewarna cokelat Pemeriksaan thoraks/dada

− Inspeksi thoraks : dada simetris − Pernafasan (frekuensi, irama) : 14x/i, irama normal − Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan kesulitan Pemeriksaan paru

− Palpasi getaran suara : getaran suara sama

− Perkusi : bunyi resonan

− Auskultasi : vesikular

Pemeriksaan Abdomen

− Inspeksi : tidak ada benjolan, dan tidak

ada distensi pada abdomen

− Palpasi : nyeri tekan tidak dirasakan oleh klien.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

− Genetalia : rambut pubis sedikit, kebersihan kurang baik,

− Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaan karena kelemahan fisik klien

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

Fungsi motorik : pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot : 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi

Fungsi sensorik : Klien dapat mengindentifikasi sentuhan tes tajam , tumpul, panas, dingin, getaran.

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

− Frekuensi makan/hari : 3x/hari

− Nafsu/ selera makan : baik, klien memakan habis porsi makanannya.

− Nyeri ulu hati : tidak ada

− Alergi : seafood seperti udang dan kerang − Mual dan muntah : tidak ada

− Tampak makan memisahkan diri : klien makan bersama dengan teman sekamarnya

− Waktu pemberian makan : pagi pukul 07.00 wib, siang pukul 12.00 wib, malam pukul 18.00 wib − Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi jenis makanan nasi

− Waktu pemberian minum : sesering mungkin − Masalah makan dan minum : tidak ada masalah

II. Perawatan diri/Personal Hygiene

− Kebersihan tubuh : kurang bersih, kotor

− Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau, gigi kotor, ada caries pada gigi

− Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan kotor III. Pola kegiatan/aktivitas

− Uraian aktivitas klien pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian, atau total :

Klien melakukan aktivitas makan secara sebagian dikarenakan klien tidak mampu untuk mengambil makanannya sendiri, untuk aktivitas eliminasi urine klien menggunakan kateter urine dan eliminasi fekal dibantu secara total, aktivitas mandi dilakukan secara total dikarenakan klien sama sekali tidak mampu untuk mengakses kamar mandi ganti pakaian dilakukan klien secara sebagian dengan bantuan orang lain.

− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah

IV. Pola eliminasi 1. BAB

− Pola BAB : 1x/hari

− Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan − Riwayat pendarahan : tidak ada perdarahan

− BAB terakhir : sehari yang lalu

− Diare : tidak pernah

− Penggunaan laksatif : tidak ada 2. BAK

− Pola BAK

− Karakter urine : warna urine kuning pekat − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada

V. Mekanisme koping

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1. DS: klien mengatakan

sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur DO:

− kebersihan tubuh: kurang baik

− kuku kaki dan tangan panjang

− mulut: mukosa

kering, berbau − gigi : kotor

− Rambut : berbau, ketombe (+)

− Kulit : ada lecet pada punggung, dan gatal-gatal pada kaki.

− Fungsi

motorik/kekuatan

otot : pada

eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien

tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada

Gangguan Muskuloskletal

Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana

otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat

melawan gravitasi

Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

Defisit perawatan diri : Mandi

2

ektremitas atas

kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi

DS: klien mengatakan tidak mampu mengambil makanannya sendiri. DO:

− Fungsi

motorik/kekuatan

otot : pada

eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien

tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya.

− Klien tampak

lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur

Gangguan Muskuloskletal

Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana

otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat

melawan gravitasi

Ketidakmampuan mengambil makanan

Defisit perawatan diri: makan

3 DS: klien mengatakan tidak dapat mengenakan pakaian tanpa bantuan orang lain

DO :

− Klien tampak tidak rapi

− Rambut klien aca-acakan

− Klien tidak mampu mengambil pakaian sendiri

− Fungsi

motorik/kekuatan

otot : pada

eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien

tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya.

− Klien tampak

lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur

Gangguan Muskuloskletal

Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana

otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat

melawan gravitasi

Ketidakmampuan mengenakan atribut

pakaian

Defisit perawatan diri: berpakaian

4. DS: klien mengatakan tidak mampu berpindah ke kamar mandi untuk melakukan eliminasi

DO:

− Fungsi

motorik/kekuatan

otot : pada

eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien

tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya.

− Klien tampak

lemah dan hanya dapat terbaring ditempat tidur

− Klien tidak mampu membersihkan diri setelah melakukan eliminasi tanpa bantuan orang lain

Gangguan Muskuloskletal

Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana

otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat

melawan gravitasi

Ketidakmampuan naik ketoilet, melakukan hygiene eliminasi yang

tepat

Defisit perawatan diri: eliminasi

5. DS: klien mengatakan sulit untuk berjalan sehingga hanya dapat terbaring ditempat tidur DO:

− Terdapat luka lecet pada lapisan kulit (epidermis) yang terkelupas pada bagian punggung. − Warna kulit yang

terkelupas bewarna merah.

− Kehangatan kulit normal

− Tekstur kulit kasar

Imobilisasi Fisik

Penekanan tubuh yang terlalu lama

Kerusakan pada permukaan kulit

(epidermis)

Kerusakan integritas kulit

3. Masalah Keperawatan

a. Defisit perawatan diri: mandi b. Defisit perawatan diri: berpakaian c. Defisit perawatan diri: eliminasi d. Defisit perawatan diri: makan e. Kerusakan integritas kulit

4. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit perawatan diri: mandi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada ekstremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien tidak mampu untuk mandi sendiri,

2. Defisit perawatan diri: berpakaian b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien

1. Defisit perawatan diri : eliminasi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , ktidak mampu berpindah ke toilet

2. Defisit perawatan diri : makan b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien tidak mampu makan sendiri.

3. Kerusakan integritas kulit b/d imbobilisasi fisik d/d adanya luka lecet dan kulit terkelupas pada lapisan kulit (epidermis) di bagian punggung.

5. Perencanaan Hari/ Tanggal

No.

Dx Perencanaan keperawatan

Selasa 03-06-2014

1 Tujuan dan kriteria hasil Tujun dan Kriteria Hasil :

Dalam 1x8 jam klien akan mampu mendemonstrasikan Mobilitas dengan indikator 2 pada kriteria hasil:

• Klien akan mampu melakukan pergerakan otot dan sendi. Tujuan dan Kriteria Hasil

Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri mandi dengan indikator 5 pada kriteria hasil :

• Klien akan menerima bantuan atau perawatan total dtari pemberi asuhan, jika diperlukan

• Klien akan mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh

• Klien akan mampu melakukan perawatan mulut

• Klien akan mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kamar mandi dan menyediakan perlangkapan mandi

2 Tujuan dan Kriteria Hasil

Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri berpakaian dengan indikator 5 pada kriteria hasil :

• Klien akan menerima perawatan dari pemberi asuhan • Mengenakan pakain secara rapi

• Menunjukkan rambut yang dan bersih. 3 Tujuan dan Kriteria Hasil

Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri makan dengan indikator 5 pada kriteria hasil :

• Klien akan mampu makan secara mandiri ; memasukkan makanan ke dalam mulut

• Klien akan mengungkapkan kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri

4 Tujuan dan Kriteria Hasil

Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri eliminasi dengan indikator 5 pada kriteria hasil :

• Klien akan menerima bantuan dari pemberi asuhan

• Klien akan mampu mengenali dan mengetahui kebutuhan untuk eliminasi

• Klien akan mengenali dan berespon terhadap urgensi untuk berkemih dan/atau defekasi

• Klien akan mampu memebersihkan diri setelah eliminasi Selasa

03-06-2014

No.

Dx Rencana tindakan Rasional

1 NIC : Terapi latihan fisik; mobilitas sendi/ Exercise theraphy; joint mobility

Dengan aktivitas:

1. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas range of motion secara terartur.

2. Memperagakan aktivitas range of motion kepada klien, dengan bantuan sesuai indikasi

NIC:Bantuan perawatan mand/ Self assistance bathing

Dengan aktivitas:

1. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri.

1. Range of motion berguna melatih kekuatan otot dan persendian klien 2. Agar klien dapat

melakukan

aktivitas ROM secara mandiri atau dengan bantuan dengan orang lain

1. Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi

kemampuan perawatan

Personal hygiene sebab seseorang

2. Pertimbangkan usia klien ketika

mempromosikan aktivitas perawatan diri.

3. Pertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri.

4. Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan.

5. Pantau integritas kulit.

dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan

Personal higiene yang berbeda.

2. Perubahan fisik karena faktor usia membuat

seseorang tidak perduli akan kebersihan

tubunhya 3. Tanpa

memperhatikan kecacatannya,

klien harus mendapatkan

privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan

perawatan diri. 4. Perawatan diri

tidak berarti klien harus melakukan segala sesuatu untuk dirinya sesuai dengan rencana perawat.

5. Kerusakan kulit mungkin terjadi

6. Letakkan handuk, sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi.

7. Pantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri.

8. Fasilitasi sikat gigi yang sesuai.

9. Fasilitasi klien untuk mandi sendiri.

10. Pertahankan ritual kebersihan

karena imobilisasi tubuh yang terlalu lama.

6. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri.

7. Kebersihan gigi penting untuk meningkatkan

kenyamanan, dan selera makan klien. 8. Kebersihan kuku

sangat penting dalam mencegah resiko terjadinya penyakit.

9. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 10. Mempertahankan

rutinitas perawatan diri klien.

2 NIC:Bantuan perawatan diri berpakaian/Self assistance dressing

Dengan aktivitas:

1. Fasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia.

1. Memberi pilihan kepada individu dan melibatkannya dalam rencana perawatannya

2. Sediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau.

3. Beri bantuan dalam berpakaian jika diperlukan.

4. Fasilitasi klien untuk menyisir rambutnya sendiri.

5. Pertahankan privasi klien ketika klien berpakaian

sendiri akan mengurangi

perasaan tidak berdaya.

2. Mengurangi resiko cidera karena kelemahan fisik saat melakukan perawatan diri.

3. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri. 4. Meningkatkan

kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri.

5. Klien harus

mendapatkan

privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan

perawatan diri. 3 NIC : Bantuan perawatan diri

makan/ Self care assistance feeding Dengan aktivitas:

1. Buka penutup makanan

2. Beri tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien untuk makan

1. Memudahkan klien untuk memulai makan.

2. Memberikan kenyamanan

3. Gunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

mengkonsumsi makanannya.

3. Mencegah terjadi kecelakaan yang berakibat resiko kecelakaan.

4 NIC : Bantuan perawatan diri eliminasi/ Self assistance toileting

1. Bantu pasien ke kamar mandi

2. Bantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi

3. Pertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi

4. Fasilititasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi

5. Bantu untuk membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai.

1. Memudahkan klien untuk melakukan eliminasi

2. Kelemahan fisik yang dialami klien akan membuat kesulitan membuka pakaian sebelum melakukan

eliminasi.

3. Klien harus

mendapatkan

privasi yang diperlukan dengan hormat saat melakukan

perawatan diri. 4. Mempertahankan

kebersihan diri klien

5. Mempertahankan kebersihan lingkungan disekitar klien.

Selasa 03-06-2014

5. Tujuan:.

Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integeritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 dengan kriteria hasil:

• Klien akan mampu menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan kulit yang optimal

• Keutuhan kulit membaik. Selasa

03-06-2014 Rencana tindakan Rasional

NIC : Surveilans kulit/ Skin Surveillance Dengan aktivitas:

1. Observasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema adanya ruam dan luka lecet pada kulit

2. Periksa kesesakan dari dari pakaian

3. Bersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok.

1. Perbedaan warna, kehangatan yang abnormal dll,

menunjukkan adanya kerusakan pada integritas kulit.

2. Kesesakan pakaian akan meningkatkan keperahan dari kerusakan kulit. 3. Mencegah

terjadinya resiko infeksi

NIC: Manajemen area penekanan/ Pressure management

Dengan aktivitas:

1. Berikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi.

2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering

3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.

NIC : Pemberian obat/ Skin care; topical treatment

Dengan aktivitas:

1. Memberikan obat kulit anti inflamasi yang cocok, pada area kulit yang rusak.

1. Terlalu lama berbaring meningkatkan kerusakan pada kulit.

2. Kebersihan tempat tidur berpengaruh terhadap. 3. Mobilisasi

mencegah terjadinya kerusakan kulit.

1. Mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi

6. Pelaksanaan Keperawatan No.

Dx Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1 Rabu

04-06-2014

Bantuan perawatan diri mandi :

1. Mempertimbangkan budaya

pasien ketika mempromosikan aktivitas

perawatan diri.

2. Mempertimbangkan usia klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri. 3. Mempertimbangkan privacy

klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri

4. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan

5. Memantau integritas kulit. 6. Meletakkan handuk,sabun

dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi

7. Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri.

8. Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai

9. Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri

10. Mempertahankan ritual kebersihan

S: Klien mengatakan merasa segar dan nyaman setelah mandi

O:

− Klien tampak berpakaian dengan rapi dan bersih. − Ketombe pada rambut

berkurang.

− Kulit klien terlihat bersih.

− Klien mampu

melakukan perawatan mulut secara mandiri − Klien masih sangat

membutuhkan bantuan pemberi asuhan. A: Masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: mandi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri mandi

2 Rabu 04-06-2014

Bantuan perawatan diri berpakaian:

1. Memfasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia.

2. Menyediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau 3. Memberi bantuan dalam

berpakaian jika diperlukan 4. Memfasilitasi klien untuk

menyisir rambutnya sendiri

5. Mempertahankan privasi klien ketika klien berpakaian

S: O:

− Klien terlihat rapi setelah dibantu mengenakan pakaian − Rambut tertata

dengan baik − Klien masih belum

berpakaian secara mandiri

A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu

menunjukkan perawatan diri: berpakaian

dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: berpakaian

3 Rabu 04-06-2014

Bantuan perawatan diri eliminasi :

1. Membantu pasien ke kamar mandi

2. Membantu membuka

pakaian klien saat melakukan eliminasi

3. Mempertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi

4. Memfasilitasi alat

kebersihan eliminasi

S: klien mengatakan ingin melakukan eliminasi O:

− Eliminasi klien berjalan dengan baik setelah dibantu berpindah ke kamar mandi

− Klien belum mampu melakukan hygiene eliminasi dengan benar

setelah selesai melakukan eliminasi

5. Membantu untuk

membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai.

− Klien belum mampu menyiram toilet setelah melakukan eliminasi

A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu

menunjukkan perawatan diri: eliminasi dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri : eliminasi

4 Rabu 04-06-2014

Bantuan perawatan diri makan:

1. Membuka penutup makanan 2. Memberi tempat, dan posisi

yang nyaman kepada klien untuk makan.

3. Menggunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

S: O:

− Klien menghabiskan porsi makanannya dengan baik − Klien masih

memerlukan bantuan orang saat makan A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu

menunjukkan perawatan diri: makan dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: makan

5 Rabu 04-06-2014

Surveilans kulit :

1. Mengobservasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture,

edema dan ulkus.

2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit 3. Memeriksa kesesakan dari

dari pakaian

4. Membersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok.

Manajemen area penekanan: 1. Memberikan tindakan untuk

mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi. 2. Menjaga tempat tidur klien

tetap bersih dan kering

3. Mengubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.

Pemberian Obat:

1. Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter, pada area kulit yang rusak.

S: - O:

− Perbedaan warna kulit masih tampak.. − Lecet pada kulit

belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai membaik.

A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu

menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Survelians kulit. 2. Manajemen area

penekanan 3. Pemberian obat

No. Dx

Hari/

Tanggal Implementasi keperawatan Evaluasi ( SOAP ) 1 Kamis

05-06-2014

Bantuan perawatan diri mandi:

1. Meletakkan handuk, sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi

2. Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri

3. Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai

4. Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri

5. Mempertahankan ritual kebersihan

S: klien merasa senang karena diberi bantuan asuhan dalam perawatan tidurnya

O:

− Klien tampak berpakaian dengan rapi dan bersih − Ketombe pada rambut

berkurang.

− Kulit klien terlihat bersih.

− Klien mampu

melakukan perawatan mulut secara mandiri − Klien masih sangat

membutuhkan bantuan pemberi asuhan. A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: mandi dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri mandi

2. Kamis 05-06-2014

Bantuan perawatan diri berpakaian:

1. Memfasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia.

S: O:

- Klien terlihat rapi setelah dibantu mengenakan pakaian

2. Menyediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau

3. Memberi bantuan dalam berpakaian jika diperlukan 4. Memfasilitasi klien untuk

menyisir rambutnya sendiri 5. Mempertahankan privasi

klien ketika klien berpakaian

- Rambut tertata dengan baik

- Klien masih belum berpakaian secara mandiri

A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: berpakaian dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: berpakaian

3. Kamis 05-06-2014

Bantuan perawatan diri eliminasi :

1. Membantu pasien ke kamar mandi

2. Membantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi

3. Mempertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi

4. Memfasilitasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi

5. Membantu untuk

membersihkan atau menyiram kamar mandi

S: klien mengatakan ingin melakukan eliminasi O:

− Eliminasi klien berjalan dengan baik setelah dibantu berpindah ke kamar mandi

− Klien belum mampu melakukan hygiene eliminasi dengan benar − Klien belum mampu

menyiram toilet setelah melakukan eliminasi A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan

setelah selesai. perawatan diri: eliminasi dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri : eliminasi

4. Kamis 05-06-2014

Bantuan perawatan diri makan:

1. Membuka penutup makanan. 2. Memberi tempat, dan posisi

yang nyaman kepada klien untuk makan.

3. Menggunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

S: O:

− Klien menghabiskan porsi makanannya dengan baik − Klien masih

memerlukan bantuan orang saat makan A: masalah teratasi sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: makan dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: makan

5. Kamis 05-06-2014

Surveilans kulit :

1. Mengobservasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema dan ulkus.

2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit

3. Memeriksa kesesakan dari dari pakaian

S: - O:

− Perbedaan warna kulit masih tampak, − Lecet pada kulit

belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai utuh dengan baik.

4. Membersihkan kulit dengan sabun anti bacteri yang cocok.

Manajemen area penekanan: 1. Berikan tindakan untuk

mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi 2. Jaga tempat tidur klien tetap

bersih dan kering.

3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.

Pemberian Obat:

Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter pada area kulit yang rusak.

A: masalah teratasi sebagian

P : Dalam 1x8 jam klien akan mampu

menunjukkan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Survelians kulit. 2. Manajemen area

penekanan 3. Pemberian obat

setelah selesai melakukan eliminasi

5. Membantu untuk

membersihkan atau menyiram kamar mandi setelah selesai.

− Klien belum mampu menyiram toilet setelah melakukan eliminasi

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien

akan mampu

menunjukkan perawatan

diri: eliminasi dengan

indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri : eliminasi

4 Rabu 04-06-2014

Bantuan perawatan diri makan:

1. Membuka penutup makanan 2. Memberi tempat, dan posisi

yang nyaman kepada klien untuk makan.

3. Menggunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

S: O:

− Klien menghabiskan porsi makanannya dengan baik − Klien masih

memerlukan bantuan orang saat makan

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien

akan mampu

menunjukkan perawatan

diri: makan dengan

indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: makan

5 Rabu 04-06-2014

Surveilans kulit :

1. Mengobservasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture,

edema dan ulkus.

2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit 3. Memeriksa kesesakan dari

dari pakaian

4. Membersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok.

Manajemen area penekanan:

1. Memberikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi. 2. Menjaga tempat tidur klien

tetap bersih dan kering

3. Mengubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.

Pemberian Obat:

1. Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter, pada area kulit yang rusak.

S: - O:

− Perbedaan warna kulit masih tampak.. − Lecet pada kulit

belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai membaik.

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien

akan mampu

menunjukkan integritas

jaringan : kulit dan membran mukosa yang

dibuktikan oleh indikator 5

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Survelians kulit. 2. Manajemen area

penekanan 3. Pemberian obat

No. Dx

Hari/

Tanggal Implementasi keperawatan Evaluasi ( SOAP ) 1 Kamis

05-06-2014

Bantuan perawatan diri mandi:

1. Meletakkan handuk, sabun dan peralatan lain yang diperlukan di didekat kamar mandi

2. Memantau pembersihan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri

3. Memfasilitasi sikat gigi yang sesuai

4. Memfasilitasi klien untuk mandi sendiri

5. Mempertahankan ritual kebersihan

S: klien merasa senang karena

diberi bantuan asuhan dalam perawatan tidurnya

O:

− Klien tampak berpakaian dengan rapi dan bersih − Ketombe pada rambut

berkurang.

− Kulit klien terlihat bersih.

− Klien mampu

melakukan perawatan mulut secara mandiri − Klien masih sangat

membutuhkan bantuan pemberi asuhan.

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan

mampu menunjukkan

perawatan diri: mandi

dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri mandi

2. Kamis 05-06-2014

Bantuan perawatan diri berpakaian:

1. Memfasilitasi klien untuk memilih pakaian yang tersedia.

S: O:

- Klien terlihat rapi setelah dibantu mengenakan pakaian

2. Menyediakan pakaian pasien ditempat yang mudah untuk dijangkau

3. Memberi bantuan dalam berpakaian jika diperlukan 4. Memfasilitasi klien untuk

menyisir rambutnya sendiri 5. Mempertahankan privasi

klien ketika klien berpakaian

- Rambut tertata dengan baik

- Klien masih belum berpakaian secara mandiri

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan

mampu menunjukkan

perawatan diri: berpakaian dengan

indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: berpakaian

3. Kamis 05-06-2014

Bantuan perawatan diri eliminasi :

1. Membantu pasien ke kamar mandi

2. Membantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi

3. Mempertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi

4. Memfasilitasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi

5. Membantu untuk

membersihkan atau menyiram kamar mandi

S: klien mengatakan ingin

melakukan eliminasi

O:

− Eliminasi klien berjalan dengan baik setelah dibantu berpindah ke kamar mandi

− Klien belum mampu melakukan hygiene eliminasi dengan benar − Klien belum mampu

menyiram toilet setelah melakukan eliminasi

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan

setelah selesai. perawatan diri: eliminasi

dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri : eliminasi

4. Kamis 05-06-2014

Bantuan perawatan diri makan:

1. Membuka penutup makanan. 2. Memberi tempat, dan posisi

yang nyaman kepada klien untuk makan.

3. Menggunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

S: O:

− Klien menghabiskan porsi makanannya dengan baik − Klien masih

memerlukan bantuan orang saat makan

A: masalah teratasi

sebagian

P: Dalam 1x8 jam klien akan

mampu menunjukkan

perawatan diri: makan

dengan indikator 5.

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Bantuan perawatan diri: makan

5. Kamis 05-06-2014

Surveilans kulit :

1. Mengobservasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema dan ulkus.

2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit

3. Memeriksa kesesakan dari dari pakaian

S: - O:

− Perbedaan warna kulit masih tampak, − Lecet pada kulit

belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai utuh dengan baik.

4. Membersihkan kulit dengan sabun anti bacteri yang cocok.

Manajemen area penekanan:

1. Berikan tindakan untuk mencegah keparahan yang lebih lanjut seperti terlalu lama berbaring, membuat jadwal perpindahan posisi 2. Jaga tempat tidur klien tetap

bersih dan kering.

3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.

Pemberian Obat:

Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter pada area kulit yang rusak.

A: masalah teratasi

sebagian

P : Dalam 1x8 jam klien

akan mampu

menunjukkan integritas

jaringan : kulit dan membran mukosa yang

dibuktikan oleh indikator 5

Rencana tindakan selanjutnya:

1. Survelians kulit. 2. Manajemen area

penekanan 3. Pemberian obat