Asuhan Keperawatan Pada Tn. H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit di RSUD dr. Pirngadi Medan

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Cairan dan Elektrolit

Keseimbangan cairan adalah keseimbangan cairan akibat kadar cairan yang tidak normal atau tidak di inginkan (Judith, 2002).

Keseimbangan elektrolit adalah keseimbangan elektrolit akibat dari serum yang tidak normal atau tidak diinginkan (misalnya kalsium, kalium, magnesium, natrium, dan fosfat dalam serum (Judith, 2002). Cairan elektrolit adalah cairan saline atau cairan yang memiliki yang tetap. Contoh cairan elektrolit yaitu cairan ringer’s, cairan ringer’s laktat, cairan buffer’s.

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamika karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologi dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan (Tarwoto, 2006).

2.1.1 Fungsi Cairan

Komponen yang paling besar dalam tubuh manusia adalah air yang mempunyai fungsi yang sangat besar. Fungsi cairan antar lain:

a. Fungsi cairan antar lain: nutrien, partikel kimiawi, partikel darah, energi, dan lain-lain.

b. Pengatur suhu tubuh

c. Pembentuk struktur tubuh yaitu kekurangan cairan tubuh dapat menyebabkan kematian sel. Sementar unit dasar fungsional tubuh adalah sel. Sel-sel inilah yang membentuk struktur tubuh. Dengan demikan, keberlangsungan proses pembentukan atau perbaikan jaringan tubuh tidak terlepas dari peranan cairan tubuh.

d. Memfasilitasi reaksi kimia dalam tubuh, misalnya metabolisme tubuh (Asmadi, 2008).

2.1.2 Proporsi Cairan Tubuh

Total jumlah volume cairan tubuh (total body water – TBW). Air merupakan presentase yang paling besar dari berat badan manusia. Pada bayi yang lahir cukup bulan kira-kira 80% dari berat badannya adalah air. Sedangkan pada bayi yang baru lahir cukup bulan kira-kira 70% dari berat badannya merupakan air (Horne dan Swearingen, 2001). Seiring dengan bertambahnya usia, maka presentase air tubuh menurun. Pada orang dewasa laki-laki kira-kira 60% dari berat badannya adalah air, sedangkan wanita dewasa sekitar 50% (Long, 1992). Kemudian, presentase tersebut menurun lagi pada orang yang lanjut usia. Presentase air dalam tubuh lansia kira-kira 45% sampai 55% dari berat badannya (Horne dan Swearingen, 2001).

Cairan dalam tubuh manusia tidaklah terkumpul di dalam satu tempat saja, melainkan didistribusikan ke dalam dua ruangan utama yakni cairan intraseluler dan cairan ekstaseluler. Cairan intarseluler adalah cairan yang terdapat di dalam sel dengan jumlah sekitar 40% dari berat badan dan merupakan bagian dari protoplasma. Pada intarseluler ini terjadi proses metabolisme.

Cairan ekstraseluler adalah cairan yang terdapat di luar dengan jumlah sekitar 20% dari berat badan, dan berperan dalam memberi bahan makanan bagi sel dan mengeluarkan sampah sisa metabolisme. Cairan intraseluler terbagi dua yaitu cairan interstitial dan cairan intravaskuler. Cairan interstitial adalah cairan cairan yang terdapat pada celah intra sel disebut dengan jaringan, berjumlah sekitar 15% dari berat badan. Pada umumnya, cairan interstitial berfungsi sebagai pelumas agar tidak terjadi gesekan pada saat dua cairan pericardial, dan cairan peritoneal. Cairan intravaskuler merupakan cairan yang terdapat di dalam pembuluh darh dan merupakan plasma berjumlah sekitar 5% dari berat badan (Asmadi, 2008).

2. 1. 3 Keseimbangan Cairan

Keseimbangan cairan di tentukan oleh intake (masukan cairan) dan output (pengeluaran cairan). Pemasukan cairan berasal dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antar 1. 800-2. 500 ml/hari. Sekitar 1.

200 ml berasal dari minuman dan 1. 000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalaui ginjal dalam bentuk urine 1. 200-1. 500 ml/hari, feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml, dan 600-800 ml (Tarwoto, 2006).

2. 1. 4 Pergerakan Cairan Tubuh

Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses yaitu : a. Difusi

Difusi adalah pengaliran larutan dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke daerah yang konsentranya lebih rendah dan hasil akhir dari proses difusi adalah konsentrasi di kedua kompartemen menjadi sama. b. Osmosis

Osmosis adalah gerakan air melewati membran semipariabel dari area dengan konsentrasi zat terlarut rendah ke area dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi (Horne dan Swearingen, 2001).

c. Filtrasi

Tekanan filtrasi merupakan cara lain dimana air dan partikrl-partikel bergerak melewati membrane. Gerakan ini terjadi akibat bobot atau tekanan cairan lebih besar pada satu sisi membrane dibandingkan dengan sisi lain.

d. Transfor aktif

Pada trasfor aktif, zat-zat dapat bergerak melewati membrane sel dari larutan yang konsentrasinya rendah kekonsentrasinya yang tinggi dengan memakai energi. Ini berguna untuk keseimbangan elektrolit (Asmadi, 2008).

2.1.5 Pengaturan Keseimbangan Cairan

Adapun pengaturan keseimbangan cairan sebagai berikut : 1. Rasa dahaga

Mekanisme rasa dahaga :

• Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan rennin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang

• Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.

2. Anti diuretik hormon (ADII)

ADH dibentuk di hipotalamus dan di simpan dalam neurohifofisis dari hifofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan eksternal. Hormon ini meningkatkan reabsorpsi air pada duktus koligentis, dengan demikian dapat menghemat air.

3. Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldesteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiostensin rennin serta sangat efektif dalam mengendaliakn hiperkalimia.

4. Prostaglandin

Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat yang terdapat dalam banyak jaringan dan berfungsi dalam merespon radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi usus, dan mobilitas gastrointestinal.

5. Glukokortikoid

Meningkatkan resorpsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan terjadi retensi urin natrium. Perubahan kadar glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keseimbangan volume darah (Tarwoto, 2006).

2. 1. 6 Cara Pengeluaran Cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti : a. Ginjal

 Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.

 Produksi urin untuk semua usia 1 ml/kg/jam

 Jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldesteron.

b. Kulit

 Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat.

 Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperature lingkungan yang meningkat, dan demam.

 Disebut jga isensible water loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24jam. c. Paru-paru

 Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari

 Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.

d. Gastrointestinal

 Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml

 Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg, BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat celcius (Tarwoto, 2006).

2. 1. 7 Pengaturan Elektrolit

Ada beberapa contoh pengaturan elektrolit yang sering ditemukan antara lain :

a. Natrium (sodium)

• Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan eksternal.

• Na mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot

• Sodium diatur oleh intake garam, aldesteron, dan pengeluran urin. Normal sekitar 135-148 mEq/lt.

• Berfungsi sebagai excibility neuromuscular dan kontaksi otot. • Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein,

pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion k dapat diubah menjadi ion hydrogen. Nilai normalnya sekitar 3, 5-5, 5mEq/lt. c. Kalsium

• Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi

• Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kalenjar paratiroid dan tiroid

• Hormon paratiroid mengabsorbsi kalsium melalui gastrointestinal, sekreasi melalaui ginjal

• Hormon thirocalcitonin menghambat penyerapan kalsium tulang. d. Magnesium

• Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel

• Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemi dan muscular excibility. Nilai normalnya sekitar 1, 5-2, 5 mEq/lt.

e. Klorida

Terdapat pada cairan eksternal dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt.

f. Bikarbonat

• HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada

cairan eksternal dan intrasel • Biknat diatur oleh ginjal g. Fosfat

• Merupakan anion buffer dalam bentuk cairan intrasel dan ekstrasel • Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuscular,

metabolism karbohidrat, pengaturan asam dan basa • Pengaturan oleh hormon paratiroid (Tarwoto, 2006).

2. 1. 8 Masalah Keseimbangan Cairan

Secara garis besar masalah keseimbangan cairan dibagi menjadi dua yakni:

a. Hipovolemik

Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan eksternal seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, perdarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.

b. Hipervolemi

Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:

• Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air

• Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air

• Kelebihan pemberian cairan

• Perpindahan cairan interstisial ke plasma (Tarwoto, 2006).

2.1.9 Ketidakseimbangan Asam Basa

1. Asidosis respiratorik

Disebabkan karena kegagalan sistem pernafasan dalam membuang CO2 dari cairan tubuh. Kerusakan pernafasan, peningkatan PCO2 arteri

diatas 45 mmHg dengan penurunan PH < 7, 35. 2. Alkalisis respiratorik

Disebabkan karena kehilangan CO2 dari paru-paru pada kecepatan

yang lebih tinggi dari produksi dalam jaringan. Hal ini menimbulkan PCO2 arteri < 35 mmHg, PH > 7, 45.

3. Asidosis metabolik

Terjadi akibat akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa. PH < 7, 35 HCO3 menurun di bawah 22 mEq/lt.

4. Alkalosis metabolic

Disebabkan oleh kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa cairan tubuh. Bikarbonat plasma meningkat > 26 mEq/lt dan PH arteri > 7, 45 (Tarwoto, 2006).

2.1.10 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit :

a. Usia

Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolism yang di perlukan dan berat badan.

b. Temperatur lingkungan

Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NACL melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.

c. Diet

Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial dan intraseluler.

d. Stress

Stress dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urin.

e. Sakit

Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung, gangguan

hormone akan mengganggu keseimbangan cairan (Tarwoto, 2006)

2.1.11 Konsep Asuhan Keperawatan Cairan dan Elektrolit

2.1.11.1Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Lyer et al, 1996).

Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien, pengamatan langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji meliputi :

a. Keluhan utama

Keluhan utama yang di dapati biasanya berbeda, mulai dari urine output sedikit sampai dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (aneoraksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau, dan gatal pada kulit.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi.

c. Riwayat kesehatan terdahulu

Kaji adanya riwayat gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung penggunaan obat-obatan nefrotoksik. Kajian adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi penyebab predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi obat.

d. Psikososial

Adanya perubahan fungsi struktur dan adanya tindakan dialisis akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lama perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).

e. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan TTV

Keadaan umum klien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat kesadaran menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi sistem saraf. Pada TTV sering di dapatkan adanya perubahan, RR meningkat. Tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.

f. Pemeriksaan fisik IPPA

Pemeriksaan fisik IPPA melalui teknik :

a. Inspeksi : suatu proses observasi yang dilakukan secara sistematik

b. Palpasi : suatu teknik yang menggunakan indra peraba.

c. Perkusi : sesuatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara.

d. Auskultasi:pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suatu yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

g. Heat-to-toe (kepala sampai kaki)

Pemeriksaan ini dilakukan mulai dari : kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genitalia, rectum, ekstremitas, dan punggung.

h. Pola fungsi kesehatan

Pola fungsi kesehatan meliputi nutrisi, pola metabolism, pola eliminasi, pola tidur, kognitif- pola perseptual, aktivitas- pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola stress, dan nilai-pola keyakinan (Arif Mutaqqin, 2011).

2.1.11.2 Analisa Data

Pengelompokkan analisa data dapat dilakukan melalui : 1. Data subjektif

Data subjektif ialah data yang didapatkan dari hasil keluhan klien itu sendiri.

a. Klien mengatakan nyeri di bagian pinggang sebalah kanan

b. Klien mengatakan mengalami kesulitan saat buang air kecil (BAK)

c. Klien mengatakan BAK dalam 1 harihanya 1 kali, dan urin yang dikeluarkan sebanyak 30 ml.

2. Data objektif

Data objektif ialah data yang didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, labdan hasil penglihatan perawat terhadap klien.

a. Urine output sedikit

b. Sulit buang air kecil (BAK) c. Rasa lelah

d. Mulut terasa kering

e. Nafas berbau ureum(Arif Mutaqqin, 2011) 2.1.12.3 Rumusan Masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan itu yang dapat diintervensikan dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada jga yang memerlukan tindakan medis. Prioritas masalah di tentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Prioritas masalah juga dapat di tentukan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow: keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

Contohnya seperti perioritas masalah kelebihan volume cairan.

2.1.12.4Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada diagnosa keperawatan (Iyer, 1996).

1. Kaji adanya edema ekstremitas

Untuk mencurigai adanya gagal ginjal kongestif atau kelebihan volume cairan

2. Istirahatkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi

Untuk menjaga klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk meningkatkan dieresis yang bertujuan mengurangi edema.

3. Beri oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai dengan indikasi.

Untuk membantu klien meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia (Arif Mutaqqin, 2011).

2. 2Asuhan Keperawatan Kasus

2. 2. 1. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

BIODATA

I. IDENTITIAS PASIEN

Nama : Ny H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 tahun

Status Perkawinan : janda

Agama : Islam

Pendidik : Tamat SLTP Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : JL. M. Yacub Gg. Syarifah No. 23 Medan Tanggal Masuk RS : 27-05-2014

No. Register : 00-87-54-37 Ruangan / kamar : XIV (ASOKA 2) Golongan darah : o

Tanggal pengkajian : Senin, 2 Juni 2014 Tanggal operasi : -

Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik

II. KELUHAN UTAMA

Susah buang air kecil, kencingnya hanya sedikit, dan lemah.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocativ/palliative

1. Apa penyebabnya : Diabetes Melitus

2. Hal – hal yang memperbaiki : klien mengatakan dengan beristirahat dan tidur dapat

memperbaiki keadaan dengan baik

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan nyerinya timbul pada saat cuaca dingin.

2. Bagaimana dilihat : klien tampak terbaring lemah di tempat tidur

C. Region

1. Dimana lokasinya : pinggul sebelah kanan

2. Apakah menyebar : nyeri menyebar sampai ke kaki kanan bagian bawahnya

D. Severity : klien mengatakan nyeri yang dialami klien sangat mengganggu aktivitas klien E. Time : klien mengatakan nyeri timbul pada cuaca

yang dingin

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah alami : Klien mengatakan penyakit yang pernah diderita klien masa lalu adalah penyakit diabetes melitus

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan

pengobatan terhadap penyakitnya.

C. Pernah dirawat/dioperasi : Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS.

E. Alergi : Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit alergi

F. Imunisasi : Klien mengatakan imunisasi

tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua : klien mengatakan memiliki

riwayat keturunan penyakit DM dariorang tua klien B. Saudara kandung : Klien mengatakan abang dan

adik No 4 (paling kecil) terkena penyakit DM

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakit yang dialami klien pasti bias sembuh.

B. Konsep Diri

• Gambaran diri : klien mengatakan merasa percaya diri

• Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh, ingin bertemu dengan keluarga di rumah

• Harga diri : klien mengatakan ia menerima keadaannya sekarang • Peran diri : klien mengatakan ia merasa terganggu dengan penyakit

yang dialaminya.

• Identitas : klien mengatakan ia adalah seorang ibu untuk anak-anaknya dan cucunya

C. Keadaan emosi : Keadaan emosional klien stabil dan tidak pernah marah.

D. Hubungan sosial

• Hubungan dengan keluarga : klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga sangat baik dan akrab

• Hubungan dengan orang lain : klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang lain

• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak ada hambatan ketika berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

• Nilai dan keyakinan : klien mengatakan dengan berdoa dan solat. • Kegiatan ibadah : pengajian seperti membaca Al-Quran.

VIII. STATUS MENTAL

• Tingkat kesadaran : bingung

- Bingung/orientasi

- Sedasi

- Supor

• Penampilan :penampilan klien tampak rapi

- Rapi

- Tidak rapi

- Penggunaan pakaian tidak sesuai

• Pembicaraan : klien dalam berbicara lambat

- Cepat

- Keras

- Gagap

- Inkoheren

- Apatis

- Membisu

- Tidak mampu memulai pembicaraan

• Alam perasaan: klien mengatakan persaan klien ketakutan dengan penyakitnya.

- Lesu

- Ketakutan

- Putus asa

- Gembira berlebihan

• Afek: saat diajak komunikasi afek klien terlihat datar.

- Datar

- Tumpul

- Labil

- Tidak sesuai

• Interaksi selama wawancara: selama diwawancara klien ada kontak mata

- Bemusuhan

- Tidak kooperatif

- Mudah tersinggung

- Kontak mata kurang

- Defensif

- Curiga

• Persepsi:ketika di wawancara persepsi klien melalui pendengaran dan penglihatan

- Pendengaran

- Penglihatan

- Perabaan

- Pengecapan

- Penghirupan

• Proses fikir : proses fikir klien dengan pengulangan pembicaraan

- Tangensial

- Kehilangan asosiasi

- Flight of ideas

- Blocking

- Pengulangan pembicaraan/persepsi • Memori: gangguan daya ingat jangka panjang

- Gangguan daya ingat jangka panjang

- Gangguan ingat jangka pendek

- Gangguan daya saat ini

- Konfabulasi

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum: klien tampak lemah berbaring di tempat tidur B. Tanada-tanda vital

- Suhu tubuh : 37, 3 ̊̊ C

- Tekanan darah : 170/90 mmHg

- Nadi : 82 x/m

- Pernafasan : 22 x/m

- Skala nyeri : 4

- TB :156 cm

- BB : 46 kg

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk

Bentuk kepala klien bulat, simetris dan tidak ada trauma kepala

- Ubun-ubun

Ubun terlihat tertutup dan keras

- Kulit kepala

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata di kepala

- Bau: rambut tidak berbau dan bersih

- Warna kulit: warna pucat Wajah

- Warna kulit : kuning langsat

- Struktur wajah : wajah berbentuk oval Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : struktur mata lengkap dan simetris kiri dan kanan

- Palpebra : tidak ada tanda radang,

tidak terdapat edema periongital

- Kongjutiva dan sclera : terlihat pucat dan sklera berwarna hitam

- Pupil : mengecil, pada saat di

berikan refleks cahaya.

- Cornea dan iris : cornea berwarna kuning, dan ada pengapuran katarak

- Visus : klien tidak dapat melihat

pada jarak 6 m

- Tekanan bola mata : tidak dilakukan

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris di medialis

- Lubang hidung : simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada tanda radang

Telinga

- Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada lipatan pada daun telinga

- Ukuran telinga : anatomis

- Lubang telinga : bersih, tidak ada sekret

- Ketajaman pendengaran : tidak normal, mengalami gangguan pendengaran

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : mukosa bibir kering

- Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan

- Keadaan lidah : bersih

- Orofaring : normal, tidak adaradang

- Nafas : berbau ureum

Leher

- Posisi trachea : normal

- Thyroid : tidak ada pembesaran

thyroid

- Suara : normal, terdengar jelas

- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

kelenjar lympe

- Vena jugularis : normal

- Denyut nadi karotis :teraba lambat

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : kulit terlihat bersih

- Kehangatan : teraba hangat pada

ekstremitas atas dan bawah

- Warna : kuning langsat

- Kelembaban : kulit tidak mengalami kelembaban

- Kelainan pada kulit : kulit tampak bersisik Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk simetris, tidak ada benjolan

- Warna payudara dan areola : normal, hitam kecoklatan

- Kondisi payudara dan putting : tidak ada kelainan

- Produksi ASI : tidak memproduksi asi

kembali

- Aksilla dan clavicula : normal Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) :normal, tidak ada kelainan pada bentuk dada

- Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/m

- Tanda kesulitan bernafas :tidak ada mengalami kesulitanbernafas

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :fremitus taktil

- Perkusi : resonan

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : normal Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : ICMS Cordis tidak terlihat

- Palpasi : ICMS Cordis pada ICS 5 mid clavicula sinistra

- Perkusi : batas jantung intercosta 1 dan 5

- Auskultasi : normal (lup-dup) Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascietas, hepar, lien) : normal, tidak terdapat bejolan saat di tekan bagian abdomen

- Perkusi (suara abdomen) : timpani

- Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra): bersih, tidak ada pediculum pubis

- Anus dan perienum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : terdapat lubang perinium

- Pada ibu Nifa (kondisi lochea; jumlah, konsistensi warna, bau. Kondisi perineum; episiotomi ada/tidak, REEDA)

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : edema pada sendi sebelah kanan, ada pembengkakan pada sendi engkel sebelah kanan.

Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis): tingkat kesadaran composmentis.

Fungsi motorik : pada pemeriksaan heel to shin test klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas sebelah kanan.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : klien tidak dapat mengidentifikasi kapas, sentuhan tajam dan tumpul, mersakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah.

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) : tidak normal pada refleks patelar, tendon achiles, refleks plantar.

X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3x sehari

- Nafsu/selera makan : nafsu makan berkurang

- Nyeri ulu hati : ada

- Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah

- Waktu pemberian makan :pagi jam 09. 00 wib, siang jam 13. 00 wib, dan sore pukul 17. 00 wib

- Jumlah dan jenis makan : nasi pakai lauk ikan dan telur dalam porsi yang kecil

- Waktu pemberian cairan/minum:tidak tentu

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : tubuh bersih dan tidak bau

- Kebersihan gigi dan mulut :bau mulut, gigi jarang di sikat

- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kaki dan kuku tampak bersih III. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total.

Selama klien sakit, klien selalu di bantu oleh anaknya dalam kegiatan makan, mandi, BAK, kebersihan tubuh, gigi, mulut, dan kebersihan kaki dan tangan.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama klien sakit, klien tidak beribadah sholat, tapi klien melakukan ibadah berdoa di tempat tidur klien.

IV. Pola eliminasi 2. BAB

- Pola BAB :1 xdalam 3 sehari

- Karakter feses : keras

- Riwayat perdarahan : klien tidak memiliki riwayat perdarahan

- BAB terakhir : 2 juni 2014

- Penggunaan laksatif : klien tidak pernah menggunakan laksatif

3. BAK

- Pola BAK : 1x sehari, volume : 100 cc/24 jam.

- Karakter urine : cair dan berwarna keruh

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:klien mengtakan nyeri pada saat buang air kecil

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada

- Penggunaan diuretic :klien pernah

menggunakan diuretic

- Upaya mengatasi masalah : hemodialisis V. Mekanisme koping

- Adaptif : klien mampu menyelesaikan masalah dengan keluarga klien • Bicara dengan orang lain

• Mampu menyelesaikan masalah • Teknik relaksasi

• Aktivitas konstruksi • Olah raga

- Maladaptif : klien saat di wawancara reaksi klien sangat lambat • Minum alkohol

• Reaksi lambat/berlebihan • Bekerja berlebihan • Menghindar • Mencederai diri

2. 2. 2 Analisa Data

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. Ds: Klien

mengatakan sulit buang air kecil (BAK), kencingnya sedikit, BAK dalam 1 harihanya 1 kali DO : klien tampak lemah, edema pada sendi kaki, intake cairandari makan dan minuman 600 ml/24 jam, cairan infus RL 20 tts/m, cairan obat yang di berikan melalui IV 10 ml, output urin 100 ml/24 jam, TD : 170/90 mmHg, RR : 22 x/m, HR: 82 x/m, T : 37, 30C, BB: 46 kg, nafas berbau ureum.

Mekanisme kompensasi dari nefron

↓

Distruksi struktur ginjal secara progresif

↓

GFR ↓

↓

Penumpukan toksik uremik di dalam darah

↓

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

↓ Volume cairan meningkat ↓ Kelebihan volume cairan

kelebihan volume cairan

2 DS : klien

mengatakan kurang nafsu makan, mengkonsumsi

makanan dalam porsi yang kecil,

Sindrom uremik

↓

Ureum pada saluran cerna

↓

Nafas bau amonia

↓

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

mual dan muntah. DO : klien tampak kurus dan pucat, mukosa bibir kering, BB : 46 kg.

↓

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. 2. 3 Rumusan Masalah

Masalah keperawatan

1. Kelebihan volume cairan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diagnosa keperawatan (prioritas)

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan retensi urin.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.

2. 2. 4 Perencanaan

No Dx Perencanaan keperawatan

1 kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan ditandai dengan retensi urin

Tujuan dan kriteria hasil :

Tujuan keperawatan: kelebihan volume cairan dapat dikurangi yang dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa. kriteria hasil :

- Keseimbangan asupan dan

pengeluaran dalam 24 jam

- Tidak ada asites, distensi vena leher, dan edema perifer

Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :

1.Kaji edema ekstremitas

2. Anjurkan klien untuk tirah baring

3. Ukur tekanan darah

4. Ukur intake dan output urine

1. Curiga adanya kelebihan volume cairan

2. Menjaga klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk

meningkatkan

dieresis yang bertujuan

mengurangi edema 3. Untuk

mengetahui

peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah 4. Penurunan curah jantung,

mengakibatkan

gangguan perfusi ginjal, retensi

5. Timbang berat badan

6. Anjurkan pembatasan cairan untuk klien

7. Ubah posisi klien tiap 2 jam sekali

Tindakan kolaboratif : 8. lakukan dialisis

9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretic seperti lasix

Penkes

penurunan urin output.

5. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan

keseimbangan cairan. 6. Mencegah banyaknya

pemasukan cairan ke dalam tubuh

7. Mencegah

terjadinya decubitus

8. Dialisis akan menurunkan

volume cairan yang berlebih.

9. Mengatasi klien

untuk proses penyembuhan

10. berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang diit rendah natrium

No Dx Perencanaan keperawatan

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.

Tujuan dan kriteria hasil :

Tujuan keperawatan: mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

kriteria hasil :

- Mempertahankan berat badan dalam batas normal

- Adanya pertambahan berat badan - Menunjukkan protein albumin stabil Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :

1. awasi konsumsi makanan dan caira.

2. perhatikan

adanya mual dan muntah

3. Berikan

makanan sedikit tapi sering

1.mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2.menurunkan

pemasukan makanan 3.porsi lebih kecil

dapat

meningkatkan masukan makanan

4. berikan perawatan mulut 5. motivasi keluarga untuk selalu memberikan dorongan untuk menghabiskan makanan Tindakan kolaboratif: 6. kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat Penkes: 7. berikan informasi yang tepat pada keluarga tentang bagaimana memenuhi kebutuhan nutrisi 4.menurunkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi masukan makanan

5. memberikan semangat klien untuk menghabiskan makanan yang diberikan.

6. asupan nutrisi dapat terpenuhi sesuai dengan kondisi penyakit yang dialami klien.

7. keluarga dapat mengetahui cara memenuhi

kebutuhan nutrisi klien.

2. 2. 5 Implementasi dan Evaluasi Hari/

tanggal No Dx

Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

selasa, 3 Juni 2014

1 _- Mengkaji adanya

edema ekstremitas

- Mengukur tekanan darah

- Mengukur intake dan output

- Melakukan dialisis

S : klien mengatakan masih sulit BAK O : klien masih

tampak lemah, masih adanya edema pada sendi kaki klien, output urin 100 ml/24 jam, TD : 150/80 mmHg, RR : 22 x/m, HR : 80 x/m, T : 370 C.

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan Selasa, 3 juni 2014 2 - memperhatikan adanya mual dan muntah - memberikan makanan sedikit tapi sering - memotivasi keluarga untuk selalu memberikan dorongan untuk

S : klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah

O : klien masih tampak kurus, lemah, kulit bersisik, BB : 46 kg. A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

menghabiskan makanan

- kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat

Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :

1.Kaji edema ekstremitas

2. Anjurkan klien untuk tirah baring

3. Ukur tekanan darah

4. Ukur intake dan output urine

1. Curiga adanya kelebihan volume cairan

2. Menjaga klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan untuk

meningkatkan

dieresis yang bertujuan

mengurangi edema 3. Untuk

mengetahui

peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah 4. Penurunan curah jantung,

mengakibatkan

5. Timbang berat badan

6. Anjurkan pembatasan cairan untuk klien

7. Ubah posisi klien tiap 2 jam sekali

Tindakan kolaboratif : 8. lakukan dialisis

9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretic seperti lasix

Penkes

penurunan urin output.

5. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan

keseimbangan cairan. 6. Mencegah banyaknya

pemasukan cairan ke dalam tubuh

7. Mencegah

terjadinya decubitus

8. Dialisis akan menurunkan

volume cairan yang berlebih.

9. Mengatasi klien

untuk proses penyembuhan

10. berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang diit rendah natrium

No Dx Perencanaan keperawatan

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan BB : 46 kg.

Tujuan dan kriteria hasil :

Tujuan keperawatan: mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

kriteria hasil :

- Mempertahankan berat badan dalam batas normal

- Adanya pertambahan berat badan - Menunjukkan protein albumin stabil Rencana tindakan Rasional Tindakan mandiri :

1. awasi konsumsi makanan dan caira.

2. perhatikan

adanya mual dan muntah

3. Berikan

makanan sedikit tapi sering

1.mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2.menurunkan

pemasukan makanan 3.porsi lebih kecil

dapat

meningkatkan masukan makanan

4. berikan

perawatan mulut

5. motivasi

keluarga untuk selalu

memberikan dorongan untuk menghabiskan makanan Tindakan kolaboratif:

6. kolaborasi

dengan ahli gizi dalam pemberian

makanan yang tepat

Penkes: 7. berikan

informasi yang tepat pada keluarga

tentang bagaimana memenuhi kebutuhan

4.menurunkan ketidaknyamanan dan

mempengaruhi masukan makanan

5. memberikan semangat klien untuk menghabiskan makanan yang diberikan.

6. asupan nutrisi dapat terpenuhi sesuai dengan kondisi penyakit yang dialami klien.

7. keluarga dapat mengetahui cara memenuhi

kebutuhan nutrisi klien.

2. 2. 5 Implementasi dan Evaluasi Hari/

tanggal No Dx

Implementasi

Keperawatan Evaluasi (SOAP)

selasa, 3 Juni 2014

1 - Mengkaji adanya

edema ekstremitas

- Mengukur tekanan darah

- Mengukur intake dan output

- Melakukan dialisis

S : klien mengatakan masih sulit BAK O : klien masih

tampak lemah, masih adanya edema pada sendi kaki klien, output urin 100 ml/24 jam, TD : 150/80 mmHg, RR : 22 x/m, HR : 80 x/m, T : 370 C.

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan Selasa,

3 juni 2014

2

- memperhatikan adanya mual dan muntah

- memberikan makanan sedikit tapi sering

- memotivasi keluarga untuk selalu memberikan

S : klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah

O : klien masih tampak kurus, lemah, kulit bersisik, BB : 46 kg. A : masalah teratasi sebagian

menghabiskan makanan

- kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat