FORM PENDAFTARAN LKTI PERTAMINA

SERIKAT PEKERJA PERTAMINA
PATRA WIJAYAKUSUMA

FSPPB

SPP.PWK

HUT PERTAMINA KE – 59

PT. PERTAMINA (PERSERO) RU IV CILACAP
FORMULIR PENDAFTARAN LKTI
Nama Tim
Nama Instansi
Jumlah Anggota
Alamat Instansi
 Telepon
 E-mail
Judul Karya Tulis

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Lomba yang di ikuti :

 Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) HUT Pertamina ke-59
*) Telepon dan e-mail adalah kontak yang dapat dihubungi panitia kepada tim/peserta lomba

DATA PESERTA
1. Ketua
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan/Fakultas/Angkatan
Alamat Rumah

Telepon/HP
Email
2. Anggota 1
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan/Fakultas/Angkatan
Alamat Rumah
Telepon/HP
Email

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Foto
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Foto
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PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap
Cp : Sunaryo Adi Putra – 0815 9574 413
Onward Andika – 0813 9111 5046

1

PERTAMINA

SERIKAT PEKERJA PERTAMINA
PATRA WIJAYAKUSUMA

FSPPB

SPP.PWK

HUT PERTAMINA KE – 59

PT. PERTAMINA (PERSERO) RU IV CILACAP
3. Anggota 2
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan/Fakultas/Angkatan
Alamat Rumah
Telepon/HP
Email

Foto
3x4

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Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan diri/tim kami pada acara “Part Of Society” HUT
Pertamina yang ke-59 dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI), serta akan mengikuti prosedur
kompetisi yang ada.

.................,.................................2016
Tanda Tangan,

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(Nama Lengkap Ketua Tim)

Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy kartu tanda mahasiswa/pengenal yang berlaku

*)Formulir ini boleh diperbanyak/dicopy

PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap
Cp : Sunaryo Adi Putra – 0815 9574 413
Onward Andika – 0813 9111 5046

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PERTAMINA