formulir pendaftaran lkti 17

Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran

Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) 2017

Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) 2017

HIMAPTIKA UIN Sunan Ampel Surabaya
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa,
Nama Ketua

: ________________________________________________

Jenis kelamin

: L/P *)

Asal Sekolah

: ________________________________________________

Alamat Sekolah

: ________________________________________________

Telp.

: ________________________________________________

Sub-tema

: ________________________________________________

Judul KTI

: ________________________________________________

Benar – benar mendaftar sebagai peserta Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) 2017
HIMAPTIKA UIN Sunan Ampel Surabaya. Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenarbenarnya.

HIMAPTIKA UIN Sunan Ampel Surabaya
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa,
Nama Ketua

: ________________________________________________

Jenis kelamin

: L/P *)

Asal Sekolah

: ________________________________________________

Alamat Sekolah

: ________________________________________________

Telp.

: ________________________________________________

Sub-tema

: ________________________________________________

Judul KTI

: ________________________________________________

Benar – benar mendaftar sebagai peserta Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) 2017
HIMAPTIKA UIN Sunan Ampel Surabaya. Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenarbenarnya.

..................., ................................. 2017
Lampiran :
1) 2 lembar foto berwarna 3x4
2) 1 lembar foto kopi kartu pelajar tiap siswa atau surat keterangan
dari kepala sekolah
3) Foto kopi bukti pembayaran (bagi pendaftar via online)

Kepala Sekolah,

..................., ................................. 2017
Lampiran :
1)
2)

2 lembar foto berwarna 3x4
1 lembar foto kopi kartu pelajar tiap siswa atau surat keterangan
dari kepala sekolah
3) Foto kopi bukti pembayaran (bagi pendaftar via online)

Kepala Sekolah,

(ttd & nama lengkap)
(ttd & nama lengkap)
PANITIA LKTI HIMAPTIKA UINSA Surabaya 2017

PANITIA LKTI HIMAPTIKA UINSA Surabaya 2017

Tingkat MA/SMA Islam se-Jawa

Tingkat MA/SMA Islam se-Jawa

*) lingkari yang dipilih
NB: formulir bisa digandakan / dicopy

*) lingkari yang dipilih
NB: formulir bisa digandakan / dicopy