Hubungan Tekanan Darah pada Kelompok Vegetarian dan Non-Vegetarian Berusia 18–35 Tahun

33

LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
curriculum vitae

Data Pribadi
Nama

: Ronnie Wirawan Salim

Jenis Kelamin

: Laki- Laki

Tempat, Tanggal lahir

: Lubuk Pakam/ 1 Juli 1993

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Buddha

Alamat

: Komplek Taman Malibu Indah Blok B –44,Medan

No. Telp/ Hp

: (061) 7866811 / 0811 6400 123

E-Mail

: ronnielim93@hotmail.com

Riwayat Pendidikan
1. TK Perguruan Kristen Methodist Indonesia Lubuk Pakam

2. SD Perguruan Kristen Methodist Indonesia Lubuk Pakam

1999

3. SMP Perguruan Kristen Methodist Indonesia 2 Medan

2005

4. SMA Perguruan Kristen Methodist Indonesia 2 Medan

2008

5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2011

Universitas Sumatera Utara

34

Riwayat Organisasi
1. Panitia Waisak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2013
2. Panitia Scripta Research Festival Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara 2014
3. Panitia Bakti Sosial MIND Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2014
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan. Atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Ronnie Wirawan Salim

Universitas Sumatera Utara

35

LAMPIRAN 2
LEMBAR INFORMASI PENELITIAN
Yth. Bapak/ Ibu/ Saudara/i
Dengan ini kami jelaskan bahwa tekanan darah tinggi merupakan faktor resiko

utama terjadinya penyakit jantung koroner, stroke, gagal jantung, gagal ginjal, dan
pendarahan pada mata sehingga dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Untuk
itu saya mengadakan penelitian mengenai upaya menjaga tekanan darah agar pada
rentang normal. Apabila Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini,
maka akan dilakukan :
1. Wawancara mengenai usia, jenis kelamin, makanan yang dikonsumsi,
dan apakah menderita penyakit.
2. Dilakukan pengukuran tinggi badan.
3. Dilakukan pengukuran berat badan.
4. Dilakukan pengukuran tekanan darah.
Akibat pengukuran tekanan darah mungkin Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan merasakan
sedikit ketidaknyamanan, namun hal ini hanya bersifat sementara dan dapat
diminimalkan dengan dilakukan oleh tenaga yang telah terlatih.
Keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i di dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
Bapak/ Ibu/ Saudara/i dapat menolak atau mengundurkan diri selama proses
penelitian berlanjut.
Keuntungan bagi Bapak/ Ibu/ Saudara/i apabila ikut serta dalam penelitian ini
adalah dapat mengetahui tekanan darah serta mengatasi tekanan darah yang tinggi.
Semua data pada penelitian ini bersifat rahasia/
Apabila Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia ikut dalam penelitian ini, maka kami akan

memohon kesediaannya untuk dapat menandatangani surat persetujuan menjadi
peserta penelitian :
Hubungan Tekanan Darah pada Kelompok Vegetarian dan
Non-VegetarianBerusia 18-35 Tahun
Hal-hal yang belum jelas dalam penelitian ini dapat ditanyakan secara langsung
penanggung jawab penelitian ini yaitu Ronnie Wirawan Salim atau melalui
telepon seluler dinomor 08116400123. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu/
Saudara/i , saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Ronnie Wirawan Salim

Universitas Sumatera Utara

36

LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN
(Informed Consent)
SURAT PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Usia

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti manfaat penelitian
tersebut dibawah ini yang berjudul :
Hubungan Tekanan Darah pada Kelompok Vegetarian dan
Non-VegetarianBerusia 18-35 Tahun
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan
catatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini.

Mengetahui :
Peneliti :

Ronnie Wirawan Salim
Medan, ................ 2014
Saksi :

Peserta Penelitian

(..................................)

(..................................)

Universitas Sumatera Utara

37

LAMPIRAN 4
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Nama :

Tinggi Badan:

Umur :

Berat Badan :

□ Tidak pernah
5. Apakah Anda menderita penyakit
di bawah ini
□ Asma
□ Hipertensi
□ Penyakit jantung
bawaan
□ Penyakit gondok
□ Penyakit kronik
lainnya, ________
□ Tidak ada
6. Apakah Anda memakan obatobatan rutin

□ Ya,____
□ Tidak

1.Jenis kelamin
□ Laki-laki
□ Perempuan
2. Apakah Anda seorang Vegetarian
□ Ya
□ Tidak
3.Makanan yang Anda konsumsi
□ Daging unggas (
ayam, bebek,dll)
□ Daging merah (sapi ,
kambing)
□ Ikan
□ Susu Hewani
(sapi,kambing)
□ Susu Nabati ( kedelai)
□ Telur
□ Sayur-mayur

4. Sudah berapa lama melakukan diet
vegetarian ?
□ < 1 tahun
□ 1-2 tahun
□ 3-5 tahun
□ > 5 tahun

Indeks Massa Tubuh (IMT)

:

Tekanan darah Sistol

:

Tekanan darah diastol

:

Universitas Sumatera Utara

38

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

39

LAMPIRAN 6

Universitas Sumatera Utara

40

LAMPIRAN 7
Nama
yansen
viona
hendri
lianty
fenny
dessy
chenita
angelia
subandi
yenny
wahyuni
lavenia
priscilia
agustinus
ciputra
selvia
jeffry
eric
juliana
stevanie
cindy
daniati

Jenis
kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan

Vegetaria
n
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

Tipe
Vegetarian
ovovegan
lactoovovegan
ovovegan
ovovegan
lactoovovegan
ovovegan
ovovegan
vegan
ovovegan
ovovegan
ovovegan
ovovegan
lactoovovegan
vegan
lactoovovegan
lactoovovegan
ovovegan
lactoovovegan
lactoovovegan
ovovegan
lactoovovegan
ovovegan

Lama Diet
Vegetarian
1-2 tahun
3-5 tahun
3-5 tahun
> 5 tahun
3-5 tahun
3-5 tahun
3-5 tahun
1-2 tahun
> 5 tahun
3-5 tahun
> 5 tahun
3-5 tahun
3-5 tahun
1-2 tahun
1-2 tahun
> 5 tahun
5 tahun
> 5 tahun
> 5 tahun

Kelompok
Umur
21-25
21-25
21-25