Efektivitas Pemberian Glucomannan Dengan Dan Tanpa Agar-agar Pada Pengobatan Anak Dengan Konstipasi Fungsional
BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Definisi
Definisi yang jelas mengenai konstipasi pada anak baik dari kepustakaan sampai
saat ini belum ada kesepakatan, oleh karena frekuensi dan konsistensi defekasi
setiap anak sangat bervariasi.2,6 Secara umum konstipasi diartikan sebagai
abnormalitas dari defekasi dengan frekuensi kurang dari tiga kali setiap minggu,
defekasi sulit dan disertai rasa sakit, ada periode defekasi dengan ukuran feses
yang besar paling sedikit sekali dalam rentang 7 sampai 30 hari, atau dijumpai masa
yang dapat teraba pada perut atau rektal pada pemeriksaan fisik.22 Konstipasi
merupakan ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna yang
tercermin dari tiga aspek, yaitu berkurangnya frekuensi berhajat dari biasanya, tinja
yang lebih keras dari sebelumnya dan pada palpasi abdomen teraba masa tinja
(skibala) dengan atau tanpa disertai enkopresis (kecepirit).6
Definisi konstipasi menurut the North American Society for Pediatric
Gastroenterology and Nutrition (NASPGAN) adalah keterlambatan atau kesulitan
dalam melakukan defekasi yang terjadi selama dua minggu atau lebih dan mampu
menyebabkan stress pada pasien.1,3,5,23 Sedangkan menurut kriteria Rome II
seorang anak dikatakan mengalami konstipasi fungsional bila tidak ada bukti
kelainan anatomi, endokrin atau metabolik dan terdapat gejala selama minimal dua
minggu, yaitu pada anak berusia kurang dari empat tahun terdapat frekuensi
defekasi kurang tiga kali setiap minggu atau bila terdapat nyeri saat defekasi dan
retensi feses walaupun frekuensi defekasi tiga kali setiap minggu atau lebih dan
untuk anak berusia diatas empat tahun konstipasi ditegakkan bila terdapat minimal
dua kritera berikut : frekuensi defekasi dua kali atau kurang dalam setiap minggu
tanpa pemberian laksatif, terdapat dua kali atau lebih episode soiling (enkopresis)
Universitas Sumatera Utara
setiap minggunya, terdapat periode pengeluaran feses dalam jumah besar setiap 7
sampai 30 hari dan teraba masa abdominal atau masa rektal pada pemeriksaan
fisik.1,7,24
Tahun 2006 kriteria Rome II mengalami revisi menjadi kriteria Rome III, dalam
kriteria Rome III disebutkan konstipasi fungsional pada anak harus memenuhi dua
atau lebih kriteria berikut pada anak minimal berusia empat tahun yang tidak
memenuhi kriteria yang cukup untuk irritabel bowel syndrome, yang dialami minimal
satu kali setiap minggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan,
yaitu :1,4,7,24,25
a) Buang air besar 2 kali seminggu atau kurang
b) Mengalami setidaknya 1 kali inkontinensia feses setiap minggu
c) Riwayat retensi feses
d) Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras
e) Terdapat masa feses yang besar direktum
f) Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet.
Konstipasi sendiri dibedakan oleh dua jenis yaitu konstipasi fungsional dan
konstipasi organik, dimana konstipasi fungsional bila tidak dijumpai kelainan
patologis sedangkan pada konstipasi organik bila dijumpai kelainan patologis. Untuk
membedakan dua konstipasi diatas dapat dilihat pada Tabel 2.1. yang dibedakan
berdasarkan usia yaitu sebagai berikut :5,9,23
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Diferensial diagnosis konstipasi berdasarkan usia.9,23
DIFERENSIAL DIAGNOSIS KONSTIPASI BERDASARKAN USIA
Bayi
Anak-anak ( > 1 tahun)
Penyakit Hirschsprung’s
Kongenital anorektal
malformasi
Kelainan Neurologik
Encephalopathy
Spinal cord abnormalities:
myelomeningocele, spina
bifida, tethered cord
Kista fibrosis
Penyebab Metabolik:
hipotiroid,
hiperkalsemi, hipokalemi,
diabetes insipidus
Keracunan logam berat
Efek samping obat-obatan
Konstipasi fungsional (lebih dari
95% kasus)
Penyebab organik
Penyakit Hirschsprung’s
Penyebab metabolik:
hipotiroid,
hiperkalsemi, hipokalemi,
diabetes insipidus, diabetes
mellitus
Kista fibrosis
Gluten enteropathy
Spinal cord trauma or abnormalities
Neurofibromatosis
Keracunan logam berat
Efek samping obat-obatan
Keterlambatan perkembangan
Sexual abuse
2.2. Etiologi
Hampir 95% konstipasi pada anak disebabkan kelainan fungsional dan hal ini
dapat dilihat pada Tabel 2.2.1,6 Konstipasi fungsional pada umumnya terkait dengan
perubahan kebiasaan atau pola diet, kurangnya makanan mengandung serat,
kurangnya asupan cairan, kurang olah raga, gangguan perilaku atau psikologis dan
takut atau malu ke toilet umum. Untuk meyakinkan diagnosis konstipasi fungsional
perlu diwaspadai tanda-tanda peringatan yang mungkin menunjukkan adanya
kondisi patologis (organik) seperti Tabel 2.3.1,3,9
Tabel 2.2. Penyebab tersering konstipasi pada anak.6
• Fungsional
• Fisura ani
• Infeksi virus dengan ileus
• Diet
• Obat
Universitas Sumatera Utara
Table 2.3. Tanda-tanda peringatan untuk konstipasi organik pada bayi dan anakanak.3,9
Gejala atau tanda peringatan
Diagnosis
Mekonium keluar lebih dari 48 jam setelah
kelahiran, kotoran bentuk kaliber kecil,
gagal tumbuh, demam, diare berdarah,
muntah berwarna empedu, spingter anus
sempit, ampula rekti kosong padahal
teraba massa tinja pada palpasi abdomen
Abdomen distensi, muntah berwarna
Empedu / hijau, ileus
Tonus dan reflek extremitas bawah turun,
hilangnya kedutan anus, terdapat pilonidal
dimple or hair tuft
Kelelahan, intoleransi dingin, bradikardi,
poor growth
Poliuri, polidipsi
Diare, rash, gagal tumbuh, demam,
pneumonia berulang
Diare setelah gandum dimasukkan dalam
diet
Pada pemeriksaan fisik dijumpai bentuk
dan posisi abnormal pada anus
Penyakit hirschsprung’s
Pseudo-obstruksi
Kelainan medulla spinalis: tethered cord,
tumor medulla spinalis, myelomeningocele
Hipotiroidism
Diabetes insipidus
Kista fibrosis
Gluten enteropati
Malformasi kongenital anorektal : anus
imperforata, stenosis anal, anteriorly
displaced anus
2.3. Patofisiologi
Pada orang dewasa normal, defekasi terjadi antara tiga kali setiap hari
sampai tiga kali setiap minggu. Frekuensi defekasi pada anak-anak bervariasi
menurut umur.6 Bayi yang minum Air Susu Ibu (ASI) mempunyai kebiasaan defekasi
lebih sering, sedangkan bayi yang minum susu formula mempunyai kebiasaan
defekasi 1 sampai 2 kali setiap hari dan perbedaan ini berlangsung sampai bayi
berumur paling sedikit 8 minggu. Pada usia 16 minggu, saat bayi sudah mulai diberi
makanan padat, tidak tampak adanya perbedaan frekuensi defekasi dengan rerata
buang air besar adalah dua kali setiap hari. Pada umur 2 tahun, frekuensi rata-rata
pada defekasi menurun menjadi dua kali setiap hari. Frekuensi defekasi normal
pada anak terlihat pada Tabel 2.4.1,2,6,9
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.4. Frekuensi normal defekasi pada bayi dan anak.1,6,9
Umur
Defekasi/minggu
Defekasi/hari
0-3 bulan : ASI
5-40
2.9
0-3 bulan : formula
5-28
2.0
6-12 bulan
5-28
1.8
1-3 Tahun
4-21
1.4
> 3 tahun
3-14
1.0
Proses normal pengeluaran feses dimulai dengan propulsi masa feses
melalui kolon, hal ini disebabkan karena tingginya amplitudo kontraksi usus yang
terjadi
beberapa
kali
dalam
sehari.
Tingginya
amplitudo
kontraksi
akan
menyebabkan meningkatnya motilitas kolon dan seiring dengan masuknya
makanan, refleks gastrokolik juga membantu mendorong masa feses sepanjang
kolon kedalam rectum dan masa feses ini akan tersimpan sampai terdapat kondisi
yang sesuai untuk evakuasi.1
Konstipasi fungsional pada anak paling sering dimulai dengan kebiasaan
anak menahan defekasi akibat pengalaman nyeri pada defekasi sebelumnya,
biasanya disertai fisura ani.3,6 Pengalaman nyeri berhajat ini menimbulkan
penahanan tinja ketika ada hasrat untuk defekasi. Kebiasaan menahan tinja yang
berulang akan mereggangkan rektum dan kolon sigmoid yang menampung tinja
berikutnya. Tinja yang berada di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan
elektrolit dan membentuk skibala, seluruh proses akan berulang dengan sendirinya,
yaitu tinja menjadi keras dan besar sehingga lebih sulit dikeluarkan melalui kanal
anus, dan menimbulkan rasa sakit kemudian terjadi retensi tinja selanjutnya.
Lingkaran setan terus berlangsung : tinja keras - nyeri waktu berhajat - retensi tinja tinja makin banyak - reabsorbsi air - tinja makin keras dan makin besar - nyeri waktu
berhajat - dan seterusnya, hal ini dapat terlihat pada gambar 2.1.2,3,6,8
Universitas Sumatera Utara
Feses yang tidak
dikeluarkan
Retensi feses, lebih
lanjut ± soiling
Distensi rektum
Takut dan menahan
defekasi
Refleks atau
keinginan defekasi
Nyeri ± fisura
Tidak ada keinginan
defekasi
Feses keras
Absorpsi air dari
feses
Gambar 2.1. Lingkaran setan terjadinya konstipasi fungsional pada anak.2
2.4. Gejala Klinis
Gejala klinis konstipasi didapati dari anamnesa berupa riwayat berkurangnya
frekuensi defekasi. Bila sudah terjadi retensi feses, gejala dan tanda lain konstipasi
berangsur muncul seperti nyeri dan distensi abdomen yang sering hilang sesudah
defekasi. Anak yang dengan konstipasi biasanya mengalami anoreksia dan
kurangnya kenaikan berat badan yang akan mengalami perbaikan bila konstipasinya
diperbaiki.6
Beberapa gejala klinis konstipasi fungsional dapat ditentukan oleh dua atau
lebih gejala Kriteria Diagnostik Rome II di bawah ini, paling sedikit 12 minggu (3
bulan), boleh tidak berurutan selama satu tahun yaitu:2,5-7,24 (1). Rasa sakit lebih
dari 25% usaha defekasi. (2). Tinja keras, masa feses dengan bentuk tidak teratur
pada lebih dari 25% usaha defekasi (3). Rasa tidak puas setelah defekasi lebih dari
25% usaha defekasi. (4). Rasa ada sumbatan atau ganjalan di anorektal lebih dari
25% usaha defekasi. (5). Manuver manual untuk melancarkan defekasi lebih dari
25% usaha defekasi (misalnya evakuasi digital, meningkatkan tekanan otot rongga
Universitas Sumatera Utara
panggul) dan atau (6). Frekuensi defekasi kurang dari 3 kali setiap minggu dan berat
feses kurang 35 gram setiap hari.
2.5. Pemeriksaan fisik
.Pemeriksaan fisik lengkap sangat dianjurkan pada anak dengan konstipasi dan
sedikitnya dilakukan satu kali pemeriksaan daerah anus rektum. Pada pemeriksaan
rektal yang harus dilakukan adalah menilai sensasi perianal, tonus sphingter ani,
ukuran rektum, teraba masa feses, konstistensi feses, feses bercampur darah dan
mendeteksi apakah ada lesi stenosis, obstruksi atau hemoroid. Pemeriksaan rektal
pada konstipasi fungsional dapat dijumpai dilatasi rektum atau teraba berupa massa
tinja yang besar di bawah sphingter ani. Ada beberapa temuan konsisten yang harus
diperhatikan dalam menegakkan konstipasi fungsional seperti pada Tabel 2.5.9,23
Tabel 2.5. Temuan konsisten pada konstipasi fungsional.9
Temuan konsisten pada konstipasi fungsional
Riwayat
Pasase feses paling sedikit 48 jam setelah kelahiran
Tinja keras, tinja besar
Enkopresis (gerakan usus yang tidak disengaja)
Nyeri dan tidak nyaman saat defekasi, pemutusan tinja
Darah pada tinja, fisura periannal
Penurunan nafsu makan
Diet rendah serat atau cairan, dan tinggi produk susu yang dikonsumsi
Menghindari dari toilet
Pemeriksaan fisik
Distensi ringan pada abdomen ; palpasi dijumpai massa feses pada kuadran bawah kiri
Anus normal ; tonus sphingter anus normal
Rektum penuh dengan tinja ; rektum distensi
Ditemukan kedutan anus dan reflek kremaster
2.6. Pemeriksaan Penunjang
Jika pada pemeriksaan rektal dijumpai tahanan tinja, maka tidak diperlukan
konfirmasi pencitraan. Jika pemeriksaan rektal tidak mungkin dilakukan atau terlalu
Universitas Sumatera Utara
traumatis bagi anak, maka pemeriksaan foto polos abdomen dapat menunjukkan
suatu impaksi tinja yang prediksinya lebih tepat dari pada pemeriksaan rektal.
Apabila dijumpai tinja pada rektum maka barium enema tidak berguna dan
komputerisasi tomografi tidak ada indikasi pada kasus ini. Pada anak-anak yang
jarang buang air besar dan tidak dijumpai adanya tanda-tanda konstipasi maka
waktu transit kolon dapat dinilai dengan dijumpai marker radioopak.5,9,17
Ada beberapa pemeriksaan penunjang lain untuk mendiagnosa konstipasi
diantaranya pemeriksaan colonic transit study yaitu merupakan pemeriksaan yang
menggunakan penanda (marker) radioopak dan dilakukan pada penderita dengan
konstipasi kronis untuk melihat ada atau tidak abnormalitas pengosongan
keseluruhan bagian kolon atau segmen kolon tertentu, pemeriksaan anorectal
function test digunakan untuk mendeteksi kelainan fungsional pada anus dan
rektum, anorectal/colonic manometry digunakan pada anak konstipasi dengan gejala
yang berulang untuk mengevaluasi atau mengukur tekanan otot sphingter anal
dengan memasukkan kateter atau ballon ke dalam usus dan ditarik perlahan-lahan
melalui spingter anal sehingga dapat dinilai kontraksi/motilitas otot, pemeriksaan
barium enema digunakan untuk mencari penyebab kelainan organik berupa adanya
dugaan obstruksi distal berupa hirschsprung dan obstruksi usus, deep suction rectal
biopsy (biopsi hisap rektum) merupakan pemeriksaan untuk melihat ada tidaknya
ganglion pada mukosa rektum secara histopatologis untuk memastikan penyakit
hirschsprung, selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan sigmoidoscopy atau
colonoscopy, pada sigmoidoscopy perlu dinilai keadaan rektum, sigmoid dan colon,
sedangkan pada colonoscopy dilakukan pemeriksaan keadaan rektum dan kolon.1,4-6
Universitas Sumatera Utara
2.7. Faktor-faktor yang mempengaruhi konstipasi
2.7.1. Diet serat
Diet tinggi serat memiliki efek meningkatkan retensi air pada feses dan
sebagai substrat bagi pertumbuhan bakteri komensal sehingga bersifat sebagai
prebiotik.1 Asupan serat harus ditingkatkan secara bertahap di masa kanak-kanak,
karena diet serat penting bagi kesehatan anak-anak terutama dalam hal
menormalkan BAB, selain itu serat juga berperan penting untuk mengurangi resiko
terjadinya penyakit kanker (seperti kanker payudara, kolon, pancreas, ovarium,
endometrium dan prostat), resiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus pada
saat dewasa. Menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition
(AAPCN), diet serat yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gram/kg
berat
badan,
sedangkan
menurut
American
Health
Foundation
(AHF)
merekomendasikan untuk anak usia di atas 2 tahun minimal diberi diet serat dengan
formula usia dalam tahun ditambah 5 gram/hari dan maksimal usia dalam tahun
ditambah 10 gram/hari.1,26 Perbandingan kebutuhan serat tiap hari berdasarkan
beberapa rekomendasi dapat terlihat pada tabel 2.6.26
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.6. Asupan serat untuk anak usia 3 sampai 18 tahun.26
Usia
(tahun)
Laki-laki
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
AAP
0,5gr/kgbb
7,5*
8,5
9
10
11,5
12,5
14
15,5
17,5
20
22,5
25
28,5
31,5
33
34,5
Rekomendasi AHF
usia+5
usia+10
(min)
(maks)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
asupan terbaru
NFCS/NHAANES II
8-16 gram/hari
11,5-13,4 gram/hari
14-15,4 gram/hari
15,4 gram/hari
Mean, 14,1 gram/hari
Perempuan
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
7
8
9
10
11
12,5
14
16
17,5
20,5
23
25
27
28,5
28,5
28,5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
9-10,4 gram/hari
11,5-13,4 gram/hari
10,6-10,9 gram/hari
10,2 gram/hari
Mean, 10,8 gram/hari
*Rekomendasi asupan serat AAP dihitung dari nilai median berat badan menurut umur berdasarkan
grafik pertumbuhan dari NCHS (National Center of Health Statistics)
AAP (American Academy of Pediatrics)
AHF (The American Health Foundation)
NFCS (Nation-wide Food Consumption Survey)
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
Asupan makanan tinggi serat bisa diperoleh dari jenis padi-padian, sayuran,
buah, kacang polong dan jenis kacang-kacangan lainnya. Pemberian tambahan
suplementasi yang tinggi serat juga berperan dalam kesehatan terutama untuk
Universitas Sumatera Utara
mencukupi kebutuhan makanan tinggi serat.11
Diet serat alami berasal dari tumbuhan yang terdiri dari polisakarida dan
oligosakarida yang dalam proses pemecahan di saluran pencernaan memerlukan
enzim. Serat terbagi atas yang water soluble dan water insoluble..11
Serat yang bersifat soluble atau larut dalam air, membentuk agar (gelatinous),
menjadi lebih kental dan dapat difermentasi oleh bakteri baik di saluran pencernaan
sehingga bersifat sebagai prebiotik,
contoh serat yang soluble alamiah seperti
psyllium, glucomannan, xanthan dan yang sintetis seperti guar gum, agar pectin dan
agarose.11,14,27,28 Sementara serat yag bersifat insoluble atau tidak larut dalam air
dan bekerja membentuk massa (bulking) di colon, contoh serat yang insoluble
adalah sayur, buah-buahan, gandum, padi, dan jagung.11,27,28
Berdasarkan studi meta analisis di Cina disebutkan pemberian diet serat
signifikan
meningkatkan
frekuensi
BAB
pada
kelompok
anak
konstipasi
dibandingkan kelompok yang mendapat plasebo dengan Odds ratio (OR) 1.19 (
dengan Interval Kepercayaan 95% (IK) : 0.58 sampai 1.80, P< 0.05).27 Sementara
penelitian di Inggris melaporkan anak usia 7 sampai 10 tahun yang mendapat
asupan diet serat sesuai rekomendasi dari American Academy of Pediatric (AAP)
mengalami peningkatan frekuensi BAB dibandingkan anak yang kurang asupan diet
serat.29 Penelitian di Spanyol melaporkan pemberian suplementasi kaya serat cocoa
husk pada anak dengan konstipasi mempercepat waktu pengosongan kolon (colon
transite time).30
2.7.2 Pola diet
Pola diet yang optimal pada usia anak sebaiknya mencukupi kebutuhan
asupan normal yang dianjurkan, asupan diet yang seimbang antara lemak dan asam
Universitas Sumatera Utara
lemak, protein, dan karbohidrat dapat mengurangi risiko penyakit kronis seperti risiko
penyakit kardiovaskular, kanker, stroke dan diabetes disaat dewasa. National
Cholesterol Education Program guidelines mengeluarkan rekomendasi yang telah
disetujui oleh AAP mengenai kebutuhan asupan diet pada anak usia diatas 2 tahun,
yaitu : untuk lemak dibawah 30%, karbohidrat 50% sampai 60% dan protein 15%
sampai 20%.26
Penelitian di Cina melaporkan anak dengan konstipasi kronis lebih banyak
mengkonsumsi makanan yang digoreng seperti ayam goreng, kentang goreng,
daging dan pie yang rendah kandungan vitamin dan mineralnya sehingga dapat
menyebabkan feses yang keras dan kelainan fungsi anorektal serta perubahan
pengosongan rektum yang akhirnya menjadi konstipasi.10
2.7.3. Jumlah cairan
Dari penelitian ditemukan peningkatan asupan jumlah cairan tidak diperlukan
karena tidak membantu menyembuhkan konstipasi, tetapi banyak laporan dari
penderita konstipasi dimana untuk menyembuhkan konstipasi yaitu dengan cara
mengkonsumsi banyak cairan seperti air putih dan jus untuk mencegah dehidrasi.
Penambahan cairan pada kolon dan masa tinja membuat pergerakan usus menjadi
lebih lembut dan mudah di lalui. Oleh karena itu penderita yang mengalami
konstipasi sebaiknya mengkonsumsi banyak cairan setiap hari yaitu sekitar 2 liter
atau delapan gelas setiap hari.2,6
Rekomendasi dari The Institute of Medicine untuk total asupan cairan yang
adekuat pada anak dan remaja dapat terlihat pada tabel 2.7. berikut :11
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.7. Rekomendasi asupan total cairan untuk anak dan remaja.11
Usia (tahun)
1–3
4–8
9 – 13
Laki-laki
Perempuan
14 – 18
Laki-laki
Perempuan
Jumlah total cairan / hari (Liter)
1,3 liter / hari
1,7 liter / hari
2,4 liter / hari
2,1 liter / hari
3,3 liter / hari
2,3 liter / hari
2.7.4. Obat yang di minum
Konstipasi fungsional dapat disebabkan oleh efek samping obat. Pada
umumnya obat-obatan yang menyebabkan konstipasi adalah obat-obat dari
golongan antikolinergik yang digunakan untuk pengobatan inkontinensia urin akibat
neurogenic bladder
pada pasien meningomiokel, analgetik, golongan neurally
actings agents seperti clonidine, phenytoin, diphenhydramine, diuretics, β-blockers,
loperamid, dan efedrine yang efek sampingnya dapat menyebabkan konstipasi,
senyawa yang mengandung kation seperti suplemen zat besi dan preparat kalsium.6
2.8. Glucomannan
Nama lain berupa Amorphophallus konjac, Devil's tongue, Elephant-foot yam,
Konjac, Konjac mannan, Konnyaku, Snake plant.17 Glucomannan merupakan serat
nabati yang berasal dari akar atau serabut konjak khususnya terdapat di Jepang,
glucomannan larut dalam air (soluble), membentuk gel, kental dan lengket ketika
terkena cairan, komponen utama adalah polisakarida yang terdiri dari D-manosse
dan D-glukosa.12,13,15,17,31
Glucomannan banyak memberikan manfaat bagi kesehatan, diantaranya
menurunkan risiko penyakit jantung koroner, memperlama waktu pengosongan
lambung, dapat membuat rasa cepat kenyang sehingga dapat digunakan untuk
Universitas Sumatera Utara
menurunkan berat badan, menurunkan kadar kolesterol dan glukosa, menekan
sintesis kolesterol dihati dan meningkatkan frekuensi BAB.32 Penelitian di Turki
melaporkan
pada
pasien
hipertiroidisme
yang
mendapat
terapi
tambahan
glucomannan selama 6 minggu terjadi penurunan kadar hormon tiroid dibandingkan
kelompok plasebo.13
2.8.1. Efek glucomannan terhadap konstipasi
Secara umum, serat makanan dalam saluran pencernaan cenderung
memperpanjang waktu pengosongan lambung dan karena itu menyebabkan
makanan untuk tetap tinggal di lambung lebih lama dari biasanya. Dalam usus kecil,
efek serat bervariasi dalam hal jumlah waktu yang diperlukan pada saat makanan
melewati usus, penyerapan nutrisi terjadi pada usus kecil, absorbsi yang tertunda
akan meningkatkan atau menurunkan pengosongan saluran cerna sehingga dapat
mempengaruhi waktu transit di kolon. Dalam usus besar, serat terbukti melunakkan
tinja dan memperpendek waktu tinja di dalam usus besar. Efek serat meningkatkan
frekuensi gerak usus, hal ini tergantung pada jenis serat dan bentuk serat diberikan.
Serat yang digiling kasar dapat meningkatkan retensi air dan peningkatan frekuensi
tinja dari pada serat yang digiling halus.21
Ada beberapa hipotesis menjelaskan bagaimana peranan serat glucomannan
mempengaruhi transit gastrointestinal, frekuensi tinja, dan komposisi tinja.
Mekanisme yang mungkin adalah teori terhidrasi spon, dimana bentuk serat yang
larut menjebak air dalam saluran usus dan bertindak seperti spon. Spon atau matrik
ini akan mengubah bakteri dan zat terlarut di permukaan usus, bakteri sendiri dapat
meningkatkan massa tinja sedangkan zat terlarut mengalami fermentasi sehingga
menghasilkan pertambahan ukuran besar tinja, tinja yang besar akan meretensi air
Universitas Sumatera Utara
akibatnya tinja menjadi lebih lunak dan meningkatkan frekuensi buang air besar.14,21
Suatu penelitian di Kanada melaporkan pemberian gabungan serat yang larut
air dengan yang tidak larut dalam air dapat membantu memperbaiki keluhan
gastrointestinal seperti meningkatkan frekuensi BAB, berat feses dan mempercepat
waktu transit di saluran cerna hal ini telah dibuktikan dengan membandingkan
pemberian sereal saat sarapan pagi antara hanya serat tidak larut air (gandum dan
jagung) dengan gabungan serat yang larut air (psylium dengan Glucomannan dan
xanthan), dari hasil penelitian ditemukan terjadi peningkatan berat feses pada
kelompok gabungan serat larut air menjadi 119 gram/hari dibandingkan kelompok
hanya serat tidak larut air yaitu 71 gram/hari dan terjadi peningkatan frekuensi BAB
pada kelompok gabungan serat larut air yaitu 1.27 ± 0.42, P < 0.05.28
Penelitian di Itali melaporkan ditemukan sekitar 13 anak-anak yang
mengalami konstipasi dan tidak mengalami enkopresis, mengalami penyembuhan
yang signifikan sebesar 69% pada pemberian serat (glucomannan)
dan 23%
dengan pemberian plasebo (P < 0.05).14 Sementara penelitian di Taiwan
melaporkan terjadi peningkatan frekuansi BAB hingga 30% pada kelompok yang
diberikan suplementasi Glucomannan dibandingkan plasebo pada penderita
konstipasi.16
2.8.2. Sediaan, dosis dan lama terapi
Tablet glucomannan tidak direkomendasikan untuk penggunaan oral, telah
dilaporkan 9 kasus mengalami penyumbatan kerongkongan bila glucomannan
diminum dalam bentuk tablet, karena tablet yang tersangkut ditenggorokan akan
membengkak bila terkena air. Meskipun tidak ada kasus yang dilaporkan, potensi
penyumbatan serupa dari usus bisa terjadi.12,15,17
Universitas Sumatera Utara
Saat ini sediaan glucomannan berupa kapsul 500 mg, dan pemberiannya
pada anak usia diatas 7 tahun dapat dicampur ke dalam cairan sebanyak 50 cc
untuk 500 mg glucomannan, dosis diberikan 100 mg/kg beratbadan/hari (maksimal 5
gram/hari) selama 2 sampai 4 minggu.14,26,33 Dosis untuk laksatif adalah 3000 mg
sampai 4000 mg (3 gram sampai 4 gram) setiap hari.17
Pemberian glucomannan pada tikus dengan dosis 500 mg/kg beratbadan/hari
selama 18 bulan ternyata tidak di jumpai toksisitas. Toksisitas terjadi bila dosis
diberikan lebih dari 5 gram dalam sehari, gejala dapat berupa diare, nyeri abdomen,
dan perut kembung.15
2.9. Agar-agar
Agar-agar dikenal dengan berbagai sebutan seperti agar, gum agar,bacto-agar,
bengal gelatin, japan agar, kanten dan caragennan.19,20 Agar-agar merupakan serat
alamiah berwarna putih dan sedikit translucent yang berasal dari rumput laut
(seaweed) jenis alga merah (Red algae) golongan Rhodophyta terutama jenis
Gracilariaceae dan Gelidiaceae.19,20,34 Jenis rumput laut (seaweed)
dibagi
berdasarkan pigmen atau warnanya menjadi tiga kelompok utama, yaitu 1.
Pheophyta atau brown seaweed (rumput laut coklat) yang terdiri dari polisakarida
seperti alginate, laminaria, fucan dan selulosa, 2. Chlorophyta atau green seaweed
(rumput laut hijau) yang sebagian besar mengandung klorofil a dan b, 3. Rhodophyta
atau red seaweed (rumput laut merah) yang terdiri dari polisakarida seperti agar dan
carrageenan.34
Struktur agar-agar merupakan suatu polisakarida kompleks yang komponen
utamanya terdiri dari dua bagian yaitu agarose (70%) dan agaropectin (30%).19,20
Agarose merupakan fraksi gel netral
yang terdiri dari rantai polimer D-
Universitas Sumatera Utara
galactose dan 3,6-anhydrogalactose serta bebas sulfat, sedangkan agaropectin
merupakan fraksi non gel yang terdiri dari 1,3-glycosidically yang berikatan dengan
D-galactose. Gambar fraksi agarose dan agaropectin dapat dilihat pada gambar 2.2.
berikut :19,34
Gambar 2.2. Struktur Agar-agar.19
2.9.1 Peran agar-agar pada konstipasi
Agar-agar merupakan serat sintetis yang larut dalam air (water soluble) dapat
menjadi mengembang dan kental karena sifat menarik air (hydrophilic) jika dilarutkan
dalam air.14,19 Agar-agar dapat digunakan sebagai laksatif (pencahar), makanan bagi
golongan vegetarian, pengental pada sup, media pembiakan kuman dan bahan
tambahan pada produk kosmetik.19,20
Pertumbuhan bakteri baik (microflora) pada saluran pencernaan manusia
memegang peranan penting dalam kesehatan dan timbulnya beberapa penyakit.
Mikroflora dapat berinteraksi dengan host atau dengan mukosa saluran cerna dan
tingkat sistemik yang dapat mempengaruhi sistem imunologi, fisiologi dan metabolik
pada tubuh. Selain berinteraksi langsung dengan host, makanan yang dimakan
Universitas Sumatera Utara
berperan dalam mengatur efek dari bakteri mikroflora yang berada disaluran
pencernaan manusia, efek yang diberikan bisa menguntungkan atau menggangu
kesehatan.35
Beberapa bukti menunjukkan serat yang berasal dari rumput laut (seaweed)
dan turunannya memberikan dampak positif pada saluran cerna.35
Saluran pencernaan manusia sangat kompleks dengan terdiri dari berbagai
ekosistem mikroba didalamnya. Usus besar (colon) merupakan bagian saluran
pencernaan dengan jumlah kolonisasi mikroba paling banyak sekitar 10.12 bakteri
tiap 1 gram isi usus besar. Jenis bakteri yang banyak dijumpai di usus besar adalah
Bacteroides, Prevotella, Eubacterium, Clostridium, Bifidobacterium, Lactobacillus,
Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Enterobacter dan Escherichia, yang
dapat berperan sebagai bakteri pathogen dan sebagai bakteri baik.34
Menurut teori, setiap karbohidrat yang masuk kedalam usus besar (colon)
berpotensi menjadi suatu prebiotik. Saat ini ada tiga jenis karbohidrat yang dikenal
sebagai prebiotik yang baik yaitu inulin dan oligofruktosa, galactooligosakarida dan
laktulosa. Rumput laut (seaweed) banyak mengandung polisakarida dan merupakan
pilihan yang baik sebagai prebiotik.34 Agar-agar merupakan suatu polisakarida
kompleks berupa serat yang larut air akan menambah volume tinja dan
meningkatkan kadar air pada tinja yang menambah massa tinja dan disaat yang
sama akan terjadi fermentasi tinja oleh bakteri disaluran cerna. Fermentasi dan
peningkatan kadar air pada tinja yang dihasilkan dari serat yang larut air tersebut
dapat memberi dampak laksatif (pencahar).20,21
Serat dari rumput laut (seaweed) dan jenisnya seperti alginate, xanthan, agar
dan carrageenan disebutkan sebagai sumber karbohidrat prebiotik yang dapat
meningkatkan jumlah bakteri baik (probiotik) sehingga dapat menjaga kesehatan
Universitas Sumatera Utara
saluran cerna.35
Pada konstipasi akan terjadi perubahan waktu transit di kolon dan perubahan
fungsi anorektal, perubahan ini akan meningkatkan penyerapan air dan membuat
feses menjadi keras. Pada saat yang bersamaan feses akan mengahasilkan racunracun seperti amonia, hydrogen disulfide dan indole yang akan diserap kembali oleh
usus dan racun-racun tersebut dapat masuk kedalam sirkulasi darah. Amonia yang
berlebihan dalam usus dan darah dapat menjadi radikal bebas dan memicu
terjadinya stres oksidatif, stres oksidatif dapat bereaksi langsung dengan
Deoxyribonucleic Acid (DNA) dan merusak DNA, menghambat atau menekan
replikasi DNA sel, dan menghasilkan berbagai komponen oksidatif dan peroxidatif
seperti superoxide radical (SO-), hydrogen peroxide (H2O2), hydroxyl radical (OH-),
dan peroxyl radicals.10
2.9.2. Sediaan, dosis dan cara pemberian agar-agar
Agar-agar saat ini tersedia dalam bentuk bubuk kering (powder) berwarna putih.
Agar-agar akan hancur pada suhu 85 oC dan menjadi padat atau keras pada suhu
antara 32 sampai 40oC. Agar-agar dapat larut dan menjadi gel (kental) pada suhu
yang relatif tinggi, karena itu cara pembuatan agar-agar dengan merebus dalam air
sampai mendidih.19,20
Dosis kebutuhan agar-agar disesuaikan dengan rekomendasi asupan serat
menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition (AAPCN), diet serat
yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gram/kg berat badan/hari,
sedangkan menurut American Health Foundation (AHF) merekomendasikan untuk
anak usia di atas 2 tahun minimal diberi diet serat dengan formula usia dalam tahun
ditambah 5 gram/hari dan maksimal usia dalam tahun ditambah 10 gram/hari.1,26
Universitas Sumatera Utara
Perbandingan kebutuhan serat tiap hari berdasarkan beberapa rekomendasi dapat
terlihat pada tabel 2.6.26
Agar-agar dapat disajikan dengan menambah pemanis, penambah rasa
makanan, menambah buah atau sayuran yang disajikan dalam cetakan makanan.19
Universitas Sumatera Utara
2.10. Kerangka Konseptual
Fermentasi
oleh bakteri
(prebiotik)
Water soluble fiber :
psyllium, glucomannan,
xanthan, guar gum,
agar pectin, agarose
Retensi cairan
di tinja
Water insoluble fiber :
Sayur, buah, gandum,
padi dan jagung
Frekuensi BAB ↑
Diet Serat
Glucomannan
Jumlah Cairan
Konsistensi Tinja
Lebih Lunak
Konstipasi
Fungsional
Pola Diet
Frekuensi BAB ↑
Obat Yang
Diminum
Glucomannan
+
Agar-agar
Water soluble fiber :
psyllium, glucomannan,
xanthan, guar gum,
agar pectin, agarose
Konsistensi Tinja
Lebih Lunak
Volume Tinja ↑
Fermentasi oleh
Bakteri (Prebiotik)
↑ Retensi cairan Tinja
Keterangan : Yang diamati dalam penelitian
Universitas Sumatera Utara
2.1. Definisi
Definisi yang jelas mengenai konstipasi pada anak baik dari kepustakaan sampai
saat ini belum ada kesepakatan, oleh karena frekuensi dan konsistensi defekasi
setiap anak sangat bervariasi.2,6 Secara umum konstipasi diartikan sebagai
abnormalitas dari defekasi dengan frekuensi kurang dari tiga kali setiap minggu,
defekasi sulit dan disertai rasa sakit, ada periode defekasi dengan ukuran feses
yang besar paling sedikit sekali dalam rentang 7 sampai 30 hari, atau dijumpai masa
yang dapat teraba pada perut atau rektal pada pemeriksaan fisik.22 Konstipasi
merupakan ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna yang
tercermin dari tiga aspek, yaitu berkurangnya frekuensi berhajat dari biasanya, tinja
yang lebih keras dari sebelumnya dan pada palpasi abdomen teraba masa tinja
(skibala) dengan atau tanpa disertai enkopresis (kecepirit).6
Definisi konstipasi menurut the North American Society for Pediatric
Gastroenterology and Nutrition (NASPGAN) adalah keterlambatan atau kesulitan
dalam melakukan defekasi yang terjadi selama dua minggu atau lebih dan mampu
menyebabkan stress pada pasien.1,3,5,23 Sedangkan menurut kriteria Rome II
seorang anak dikatakan mengalami konstipasi fungsional bila tidak ada bukti
kelainan anatomi, endokrin atau metabolik dan terdapat gejala selama minimal dua
minggu, yaitu pada anak berusia kurang dari empat tahun terdapat frekuensi
defekasi kurang tiga kali setiap minggu atau bila terdapat nyeri saat defekasi dan
retensi feses walaupun frekuensi defekasi tiga kali setiap minggu atau lebih dan
untuk anak berusia diatas empat tahun konstipasi ditegakkan bila terdapat minimal
dua kritera berikut : frekuensi defekasi dua kali atau kurang dalam setiap minggu
tanpa pemberian laksatif, terdapat dua kali atau lebih episode soiling (enkopresis)
Universitas Sumatera Utara
setiap minggunya, terdapat periode pengeluaran feses dalam jumah besar setiap 7
sampai 30 hari dan teraba masa abdominal atau masa rektal pada pemeriksaan
fisik.1,7,24
Tahun 2006 kriteria Rome II mengalami revisi menjadi kriteria Rome III, dalam
kriteria Rome III disebutkan konstipasi fungsional pada anak harus memenuhi dua
atau lebih kriteria berikut pada anak minimal berusia empat tahun yang tidak
memenuhi kriteria yang cukup untuk irritabel bowel syndrome, yang dialami minimal
satu kali setiap minggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan,
yaitu :1,4,7,24,25
a) Buang air besar 2 kali seminggu atau kurang
b) Mengalami setidaknya 1 kali inkontinensia feses setiap minggu
c) Riwayat retensi feses
d) Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras
e) Terdapat masa feses yang besar direktum
f) Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet.
Konstipasi sendiri dibedakan oleh dua jenis yaitu konstipasi fungsional dan
konstipasi organik, dimana konstipasi fungsional bila tidak dijumpai kelainan
patologis sedangkan pada konstipasi organik bila dijumpai kelainan patologis. Untuk
membedakan dua konstipasi diatas dapat dilihat pada Tabel 2.1. yang dibedakan
berdasarkan usia yaitu sebagai berikut :5,9,23
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1. Diferensial diagnosis konstipasi berdasarkan usia.9,23
DIFERENSIAL DIAGNOSIS KONSTIPASI BERDASARKAN USIA
Bayi
Anak-anak ( > 1 tahun)
Penyakit Hirschsprung’s
Kongenital anorektal
malformasi
Kelainan Neurologik
Encephalopathy
Spinal cord abnormalities:
myelomeningocele, spina
bifida, tethered cord
Kista fibrosis
Penyebab Metabolik:
hipotiroid,
hiperkalsemi, hipokalemi,
diabetes insipidus
Keracunan logam berat
Efek samping obat-obatan
Konstipasi fungsional (lebih dari
95% kasus)
Penyebab organik
Penyakit Hirschsprung’s
Penyebab metabolik:
hipotiroid,
hiperkalsemi, hipokalemi,
diabetes insipidus, diabetes
mellitus
Kista fibrosis
Gluten enteropathy
Spinal cord trauma or abnormalities
Neurofibromatosis
Keracunan logam berat
Efek samping obat-obatan
Keterlambatan perkembangan
Sexual abuse
2.2. Etiologi
Hampir 95% konstipasi pada anak disebabkan kelainan fungsional dan hal ini
dapat dilihat pada Tabel 2.2.1,6 Konstipasi fungsional pada umumnya terkait dengan
perubahan kebiasaan atau pola diet, kurangnya makanan mengandung serat,
kurangnya asupan cairan, kurang olah raga, gangguan perilaku atau psikologis dan
takut atau malu ke toilet umum. Untuk meyakinkan diagnosis konstipasi fungsional
perlu diwaspadai tanda-tanda peringatan yang mungkin menunjukkan adanya
kondisi patologis (organik) seperti Tabel 2.3.1,3,9
Tabel 2.2. Penyebab tersering konstipasi pada anak.6
• Fungsional
• Fisura ani
• Infeksi virus dengan ileus
• Diet
• Obat
Universitas Sumatera Utara
Table 2.3. Tanda-tanda peringatan untuk konstipasi organik pada bayi dan anakanak.3,9
Gejala atau tanda peringatan
Diagnosis
Mekonium keluar lebih dari 48 jam setelah
kelahiran, kotoran bentuk kaliber kecil,
gagal tumbuh, demam, diare berdarah,
muntah berwarna empedu, spingter anus
sempit, ampula rekti kosong padahal
teraba massa tinja pada palpasi abdomen
Abdomen distensi, muntah berwarna
Empedu / hijau, ileus
Tonus dan reflek extremitas bawah turun,
hilangnya kedutan anus, terdapat pilonidal
dimple or hair tuft
Kelelahan, intoleransi dingin, bradikardi,
poor growth
Poliuri, polidipsi
Diare, rash, gagal tumbuh, demam,
pneumonia berulang
Diare setelah gandum dimasukkan dalam
diet
Pada pemeriksaan fisik dijumpai bentuk
dan posisi abnormal pada anus
Penyakit hirschsprung’s
Pseudo-obstruksi
Kelainan medulla spinalis: tethered cord,
tumor medulla spinalis, myelomeningocele
Hipotiroidism
Diabetes insipidus
Kista fibrosis
Gluten enteropati
Malformasi kongenital anorektal : anus
imperforata, stenosis anal, anteriorly
displaced anus
2.3. Patofisiologi
Pada orang dewasa normal, defekasi terjadi antara tiga kali setiap hari
sampai tiga kali setiap minggu. Frekuensi defekasi pada anak-anak bervariasi
menurut umur.6 Bayi yang minum Air Susu Ibu (ASI) mempunyai kebiasaan defekasi
lebih sering, sedangkan bayi yang minum susu formula mempunyai kebiasaan
defekasi 1 sampai 2 kali setiap hari dan perbedaan ini berlangsung sampai bayi
berumur paling sedikit 8 minggu. Pada usia 16 minggu, saat bayi sudah mulai diberi
makanan padat, tidak tampak adanya perbedaan frekuensi defekasi dengan rerata
buang air besar adalah dua kali setiap hari. Pada umur 2 tahun, frekuensi rata-rata
pada defekasi menurun menjadi dua kali setiap hari. Frekuensi defekasi normal
pada anak terlihat pada Tabel 2.4.1,2,6,9
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.4. Frekuensi normal defekasi pada bayi dan anak.1,6,9
Umur
Defekasi/minggu
Defekasi/hari
0-3 bulan : ASI
5-40
2.9
0-3 bulan : formula
5-28
2.0
6-12 bulan
5-28
1.8
1-3 Tahun
4-21
1.4
> 3 tahun
3-14
1.0
Proses normal pengeluaran feses dimulai dengan propulsi masa feses
melalui kolon, hal ini disebabkan karena tingginya amplitudo kontraksi usus yang
terjadi
beberapa
kali
dalam
sehari.
Tingginya
amplitudo
kontraksi
akan
menyebabkan meningkatnya motilitas kolon dan seiring dengan masuknya
makanan, refleks gastrokolik juga membantu mendorong masa feses sepanjang
kolon kedalam rectum dan masa feses ini akan tersimpan sampai terdapat kondisi
yang sesuai untuk evakuasi.1
Konstipasi fungsional pada anak paling sering dimulai dengan kebiasaan
anak menahan defekasi akibat pengalaman nyeri pada defekasi sebelumnya,
biasanya disertai fisura ani.3,6 Pengalaman nyeri berhajat ini menimbulkan
penahanan tinja ketika ada hasrat untuk defekasi. Kebiasaan menahan tinja yang
berulang akan mereggangkan rektum dan kolon sigmoid yang menampung tinja
berikutnya. Tinja yang berada di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan
elektrolit dan membentuk skibala, seluruh proses akan berulang dengan sendirinya,
yaitu tinja menjadi keras dan besar sehingga lebih sulit dikeluarkan melalui kanal
anus, dan menimbulkan rasa sakit kemudian terjadi retensi tinja selanjutnya.
Lingkaran setan terus berlangsung : tinja keras - nyeri waktu berhajat - retensi tinja tinja makin banyak - reabsorbsi air - tinja makin keras dan makin besar - nyeri waktu
berhajat - dan seterusnya, hal ini dapat terlihat pada gambar 2.1.2,3,6,8
Universitas Sumatera Utara
Feses yang tidak
dikeluarkan
Retensi feses, lebih
lanjut ± soiling
Distensi rektum
Takut dan menahan
defekasi
Refleks atau
keinginan defekasi
Nyeri ± fisura
Tidak ada keinginan
defekasi
Feses keras
Absorpsi air dari
feses
Gambar 2.1. Lingkaran setan terjadinya konstipasi fungsional pada anak.2
2.4. Gejala Klinis
Gejala klinis konstipasi didapati dari anamnesa berupa riwayat berkurangnya
frekuensi defekasi. Bila sudah terjadi retensi feses, gejala dan tanda lain konstipasi
berangsur muncul seperti nyeri dan distensi abdomen yang sering hilang sesudah
defekasi. Anak yang dengan konstipasi biasanya mengalami anoreksia dan
kurangnya kenaikan berat badan yang akan mengalami perbaikan bila konstipasinya
diperbaiki.6
Beberapa gejala klinis konstipasi fungsional dapat ditentukan oleh dua atau
lebih gejala Kriteria Diagnostik Rome II di bawah ini, paling sedikit 12 minggu (3
bulan), boleh tidak berurutan selama satu tahun yaitu:2,5-7,24 (1). Rasa sakit lebih
dari 25% usaha defekasi. (2). Tinja keras, masa feses dengan bentuk tidak teratur
pada lebih dari 25% usaha defekasi (3). Rasa tidak puas setelah defekasi lebih dari
25% usaha defekasi. (4). Rasa ada sumbatan atau ganjalan di anorektal lebih dari
25% usaha defekasi. (5). Manuver manual untuk melancarkan defekasi lebih dari
25% usaha defekasi (misalnya evakuasi digital, meningkatkan tekanan otot rongga
Universitas Sumatera Utara
panggul) dan atau (6). Frekuensi defekasi kurang dari 3 kali setiap minggu dan berat
feses kurang 35 gram setiap hari.
2.5. Pemeriksaan fisik
.Pemeriksaan fisik lengkap sangat dianjurkan pada anak dengan konstipasi dan
sedikitnya dilakukan satu kali pemeriksaan daerah anus rektum. Pada pemeriksaan
rektal yang harus dilakukan adalah menilai sensasi perianal, tonus sphingter ani,
ukuran rektum, teraba masa feses, konstistensi feses, feses bercampur darah dan
mendeteksi apakah ada lesi stenosis, obstruksi atau hemoroid. Pemeriksaan rektal
pada konstipasi fungsional dapat dijumpai dilatasi rektum atau teraba berupa massa
tinja yang besar di bawah sphingter ani. Ada beberapa temuan konsisten yang harus
diperhatikan dalam menegakkan konstipasi fungsional seperti pada Tabel 2.5.9,23
Tabel 2.5. Temuan konsisten pada konstipasi fungsional.9
Temuan konsisten pada konstipasi fungsional
Riwayat
Pasase feses paling sedikit 48 jam setelah kelahiran
Tinja keras, tinja besar
Enkopresis (gerakan usus yang tidak disengaja)
Nyeri dan tidak nyaman saat defekasi, pemutusan tinja
Darah pada tinja, fisura periannal
Penurunan nafsu makan
Diet rendah serat atau cairan, dan tinggi produk susu yang dikonsumsi
Menghindari dari toilet
Pemeriksaan fisik
Distensi ringan pada abdomen ; palpasi dijumpai massa feses pada kuadran bawah kiri
Anus normal ; tonus sphingter anus normal
Rektum penuh dengan tinja ; rektum distensi
Ditemukan kedutan anus dan reflek kremaster
2.6. Pemeriksaan Penunjang
Jika pada pemeriksaan rektal dijumpai tahanan tinja, maka tidak diperlukan
konfirmasi pencitraan. Jika pemeriksaan rektal tidak mungkin dilakukan atau terlalu
Universitas Sumatera Utara
traumatis bagi anak, maka pemeriksaan foto polos abdomen dapat menunjukkan
suatu impaksi tinja yang prediksinya lebih tepat dari pada pemeriksaan rektal.
Apabila dijumpai tinja pada rektum maka barium enema tidak berguna dan
komputerisasi tomografi tidak ada indikasi pada kasus ini. Pada anak-anak yang
jarang buang air besar dan tidak dijumpai adanya tanda-tanda konstipasi maka
waktu transit kolon dapat dinilai dengan dijumpai marker radioopak.5,9,17
Ada beberapa pemeriksaan penunjang lain untuk mendiagnosa konstipasi
diantaranya pemeriksaan colonic transit study yaitu merupakan pemeriksaan yang
menggunakan penanda (marker) radioopak dan dilakukan pada penderita dengan
konstipasi kronis untuk melihat ada atau tidak abnormalitas pengosongan
keseluruhan bagian kolon atau segmen kolon tertentu, pemeriksaan anorectal
function test digunakan untuk mendeteksi kelainan fungsional pada anus dan
rektum, anorectal/colonic manometry digunakan pada anak konstipasi dengan gejala
yang berulang untuk mengevaluasi atau mengukur tekanan otot sphingter anal
dengan memasukkan kateter atau ballon ke dalam usus dan ditarik perlahan-lahan
melalui spingter anal sehingga dapat dinilai kontraksi/motilitas otot, pemeriksaan
barium enema digunakan untuk mencari penyebab kelainan organik berupa adanya
dugaan obstruksi distal berupa hirschsprung dan obstruksi usus, deep suction rectal
biopsy (biopsi hisap rektum) merupakan pemeriksaan untuk melihat ada tidaknya
ganglion pada mukosa rektum secara histopatologis untuk memastikan penyakit
hirschsprung, selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan sigmoidoscopy atau
colonoscopy, pada sigmoidoscopy perlu dinilai keadaan rektum, sigmoid dan colon,
sedangkan pada colonoscopy dilakukan pemeriksaan keadaan rektum dan kolon.1,4-6
Universitas Sumatera Utara
2.7. Faktor-faktor yang mempengaruhi konstipasi
2.7.1. Diet serat
Diet tinggi serat memiliki efek meningkatkan retensi air pada feses dan
sebagai substrat bagi pertumbuhan bakteri komensal sehingga bersifat sebagai
prebiotik.1 Asupan serat harus ditingkatkan secara bertahap di masa kanak-kanak,
karena diet serat penting bagi kesehatan anak-anak terutama dalam hal
menormalkan BAB, selain itu serat juga berperan penting untuk mengurangi resiko
terjadinya penyakit kanker (seperti kanker payudara, kolon, pancreas, ovarium,
endometrium dan prostat), resiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus pada
saat dewasa. Menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition
(AAPCN), diet serat yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gram/kg
berat
badan,
sedangkan
menurut
American
Health
Foundation
(AHF)
merekomendasikan untuk anak usia di atas 2 tahun minimal diberi diet serat dengan
formula usia dalam tahun ditambah 5 gram/hari dan maksimal usia dalam tahun
ditambah 10 gram/hari.1,26 Perbandingan kebutuhan serat tiap hari berdasarkan
beberapa rekomendasi dapat terlihat pada tabel 2.6.26
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.6. Asupan serat untuk anak usia 3 sampai 18 tahun.26
Usia
(tahun)
Laki-laki
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
AAP
0,5gr/kgbb
7,5*
8,5
9
10
11,5
12,5
14
15,5
17,5
20
22,5
25
28,5
31,5
33
34,5
Rekomendasi AHF
usia+5
usia+10
(min)
(maks)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
asupan terbaru
NFCS/NHAANES II
8-16 gram/hari
11,5-13,4 gram/hari
14-15,4 gram/hari
15,4 gram/hari
Mean, 14,1 gram/hari
Perempuan
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
7
8
9
10
11
12,5
14
16
17,5
20,5
23
25
27
28,5
28,5
28,5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
9-10,4 gram/hari
11,5-13,4 gram/hari
10,6-10,9 gram/hari
10,2 gram/hari
Mean, 10,8 gram/hari
*Rekomendasi asupan serat AAP dihitung dari nilai median berat badan menurut umur berdasarkan
grafik pertumbuhan dari NCHS (National Center of Health Statistics)
AAP (American Academy of Pediatrics)
AHF (The American Health Foundation)
NFCS (Nation-wide Food Consumption Survey)
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
Asupan makanan tinggi serat bisa diperoleh dari jenis padi-padian, sayuran,
buah, kacang polong dan jenis kacang-kacangan lainnya. Pemberian tambahan
suplementasi yang tinggi serat juga berperan dalam kesehatan terutama untuk
Universitas Sumatera Utara
mencukupi kebutuhan makanan tinggi serat.11
Diet serat alami berasal dari tumbuhan yang terdiri dari polisakarida dan
oligosakarida yang dalam proses pemecahan di saluran pencernaan memerlukan
enzim. Serat terbagi atas yang water soluble dan water insoluble..11
Serat yang bersifat soluble atau larut dalam air, membentuk agar (gelatinous),
menjadi lebih kental dan dapat difermentasi oleh bakteri baik di saluran pencernaan
sehingga bersifat sebagai prebiotik,
contoh serat yang soluble alamiah seperti
psyllium, glucomannan, xanthan dan yang sintetis seperti guar gum, agar pectin dan
agarose.11,14,27,28 Sementara serat yag bersifat insoluble atau tidak larut dalam air
dan bekerja membentuk massa (bulking) di colon, contoh serat yang insoluble
adalah sayur, buah-buahan, gandum, padi, dan jagung.11,27,28
Berdasarkan studi meta analisis di Cina disebutkan pemberian diet serat
signifikan
meningkatkan
frekuensi
BAB
pada
kelompok
anak
konstipasi
dibandingkan kelompok yang mendapat plasebo dengan Odds ratio (OR) 1.19 (
dengan Interval Kepercayaan 95% (IK) : 0.58 sampai 1.80, P< 0.05).27 Sementara
penelitian di Inggris melaporkan anak usia 7 sampai 10 tahun yang mendapat
asupan diet serat sesuai rekomendasi dari American Academy of Pediatric (AAP)
mengalami peningkatan frekuensi BAB dibandingkan anak yang kurang asupan diet
serat.29 Penelitian di Spanyol melaporkan pemberian suplementasi kaya serat cocoa
husk pada anak dengan konstipasi mempercepat waktu pengosongan kolon (colon
transite time).30
2.7.2 Pola diet
Pola diet yang optimal pada usia anak sebaiknya mencukupi kebutuhan
asupan normal yang dianjurkan, asupan diet yang seimbang antara lemak dan asam
Universitas Sumatera Utara
lemak, protein, dan karbohidrat dapat mengurangi risiko penyakit kronis seperti risiko
penyakit kardiovaskular, kanker, stroke dan diabetes disaat dewasa. National
Cholesterol Education Program guidelines mengeluarkan rekomendasi yang telah
disetujui oleh AAP mengenai kebutuhan asupan diet pada anak usia diatas 2 tahun,
yaitu : untuk lemak dibawah 30%, karbohidrat 50% sampai 60% dan protein 15%
sampai 20%.26
Penelitian di Cina melaporkan anak dengan konstipasi kronis lebih banyak
mengkonsumsi makanan yang digoreng seperti ayam goreng, kentang goreng,
daging dan pie yang rendah kandungan vitamin dan mineralnya sehingga dapat
menyebabkan feses yang keras dan kelainan fungsi anorektal serta perubahan
pengosongan rektum yang akhirnya menjadi konstipasi.10
2.7.3. Jumlah cairan
Dari penelitian ditemukan peningkatan asupan jumlah cairan tidak diperlukan
karena tidak membantu menyembuhkan konstipasi, tetapi banyak laporan dari
penderita konstipasi dimana untuk menyembuhkan konstipasi yaitu dengan cara
mengkonsumsi banyak cairan seperti air putih dan jus untuk mencegah dehidrasi.
Penambahan cairan pada kolon dan masa tinja membuat pergerakan usus menjadi
lebih lembut dan mudah di lalui. Oleh karena itu penderita yang mengalami
konstipasi sebaiknya mengkonsumsi banyak cairan setiap hari yaitu sekitar 2 liter
atau delapan gelas setiap hari.2,6
Rekomendasi dari The Institute of Medicine untuk total asupan cairan yang
adekuat pada anak dan remaja dapat terlihat pada tabel 2.7. berikut :11
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.7. Rekomendasi asupan total cairan untuk anak dan remaja.11
Usia (tahun)
1–3
4–8
9 – 13
Laki-laki
Perempuan
14 – 18
Laki-laki
Perempuan
Jumlah total cairan / hari (Liter)
1,3 liter / hari
1,7 liter / hari
2,4 liter / hari
2,1 liter / hari
3,3 liter / hari
2,3 liter / hari
2.7.4. Obat yang di minum
Konstipasi fungsional dapat disebabkan oleh efek samping obat. Pada
umumnya obat-obatan yang menyebabkan konstipasi adalah obat-obat dari
golongan antikolinergik yang digunakan untuk pengobatan inkontinensia urin akibat
neurogenic bladder
pada pasien meningomiokel, analgetik, golongan neurally
actings agents seperti clonidine, phenytoin, diphenhydramine, diuretics, β-blockers,
loperamid, dan efedrine yang efek sampingnya dapat menyebabkan konstipasi,
senyawa yang mengandung kation seperti suplemen zat besi dan preparat kalsium.6
2.8. Glucomannan
Nama lain berupa Amorphophallus konjac, Devil's tongue, Elephant-foot yam,
Konjac, Konjac mannan, Konnyaku, Snake plant.17 Glucomannan merupakan serat
nabati yang berasal dari akar atau serabut konjak khususnya terdapat di Jepang,
glucomannan larut dalam air (soluble), membentuk gel, kental dan lengket ketika
terkena cairan, komponen utama adalah polisakarida yang terdiri dari D-manosse
dan D-glukosa.12,13,15,17,31
Glucomannan banyak memberikan manfaat bagi kesehatan, diantaranya
menurunkan risiko penyakit jantung koroner, memperlama waktu pengosongan
lambung, dapat membuat rasa cepat kenyang sehingga dapat digunakan untuk
Universitas Sumatera Utara
menurunkan berat badan, menurunkan kadar kolesterol dan glukosa, menekan
sintesis kolesterol dihati dan meningkatkan frekuensi BAB.32 Penelitian di Turki
melaporkan
pada
pasien
hipertiroidisme
yang
mendapat
terapi
tambahan
glucomannan selama 6 minggu terjadi penurunan kadar hormon tiroid dibandingkan
kelompok plasebo.13
2.8.1. Efek glucomannan terhadap konstipasi
Secara umum, serat makanan dalam saluran pencernaan cenderung
memperpanjang waktu pengosongan lambung dan karena itu menyebabkan
makanan untuk tetap tinggal di lambung lebih lama dari biasanya. Dalam usus kecil,
efek serat bervariasi dalam hal jumlah waktu yang diperlukan pada saat makanan
melewati usus, penyerapan nutrisi terjadi pada usus kecil, absorbsi yang tertunda
akan meningkatkan atau menurunkan pengosongan saluran cerna sehingga dapat
mempengaruhi waktu transit di kolon. Dalam usus besar, serat terbukti melunakkan
tinja dan memperpendek waktu tinja di dalam usus besar. Efek serat meningkatkan
frekuensi gerak usus, hal ini tergantung pada jenis serat dan bentuk serat diberikan.
Serat yang digiling kasar dapat meningkatkan retensi air dan peningkatan frekuensi
tinja dari pada serat yang digiling halus.21
Ada beberapa hipotesis menjelaskan bagaimana peranan serat glucomannan
mempengaruhi transit gastrointestinal, frekuensi tinja, dan komposisi tinja.
Mekanisme yang mungkin adalah teori terhidrasi spon, dimana bentuk serat yang
larut menjebak air dalam saluran usus dan bertindak seperti spon. Spon atau matrik
ini akan mengubah bakteri dan zat terlarut di permukaan usus, bakteri sendiri dapat
meningkatkan massa tinja sedangkan zat terlarut mengalami fermentasi sehingga
menghasilkan pertambahan ukuran besar tinja, tinja yang besar akan meretensi air
Universitas Sumatera Utara
akibatnya tinja menjadi lebih lunak dan meningkatkan frekuensi buang air besar.14,21
Suatu penelitian di Kanada melaporkan pemberian gabungan serat yang larut
air dengan yang tidak larut dalam air dapat membantu memperbaiki keluhan
gastrointestinal seperti meningkatkan frekuensi BAB, berat feses dan mempercepat
waktu transit di saluran cerna hal ini telah dibuktikan dengan membandingkan
pemberian sereal saat sarapan pagi antara hanya serat tidak larut air (gandum dan
jagung) dengan gabungan serat yang larut air (psylium dengan Glucomannan dan
xanthan), dari hasil penelitian ditemukan terjadi peningkatan berat feses pada
kelompok gabungan serat larut air menjadi 119 gram/hari dibandingkan kelompok
hanya serat tidak larut air yaitu 71 gram/hari dan terjadi peningkatan frekuensi BAB
pada kelompok gabungan serat larut air yaitu 1.27 ± 0.42, P < 0.05.28
Penelitian di Itali melaporkan ditemukan sekitar 13 anak-anak yang
mengalami konstipasi dan tidak mengalami enkopresis, mengalami penyembuhan
yang signifikan sebesar 69% pada pemberian serat (glucomannan)
dan 23%
dengan pemberian plasebo (P < 0.05).14 Sementara penelitian di Taiwan
melaporkan terjadi peningkatan frekuansi BAB hingga 30% pada kelompok yang
diberikan suplementasi Glucomannan dibandingkan plasebo pada penderita
konstipasi.16
2.8.2. Sediaan, dosis dan lama terapi
Tablet glucomannan tidak direkomendasikan untuk penggunaan oral, telah
dilaporkan 9 kasus mengalami penyumbatan kerongkongan bila glucomannan
diminum dalam bentuk tablet, karena tablet yang tersangkut ditenggorokan akan
membengkak bila terkena air. Meskipun tidak ada kasus yang dilaporkan, potensi
penyumbatan serupa dari usus bisa terjadi.12,15,17
Universitas Sumatera Utara
Saat ini sediaan glucomannan berupa kapsul 500 mg, dan pemberiannya
pada anak usia diatas 7 tahun dapat dicampur ke dalam cairan sebanyak 50 cc
untuk 500 mg glucomannan, dosis diberikan 100 mg/kg beratbadan/hari (maksimal 5
gram/hari) selama 2 sampai 4 minggu.14,26,33 Dosis untuk laksatif adalah 3000 mg
sampai 4000 mg (3 gram sampai 4 gram) setiap hari.17
Pemberian glucomannan pada tikus dengan dosis 500 mg/kg beratbadan/hari
selama 18 bulan ternyata tidak di jumpai toksisitas. Toksisitas terjadi bila dosis
diberikan lebih dari 5 gram dalam sehari, gejala dapat berupa diare, nyeri abdomen,
dan perut kembung.15
2.9. Agar-agar
Agar-agar dikenal dengan berbagai sebutan seperti agar, gum agar,bacto-agar,
bengal gelatin, japan agar, kanten dan caragennan.19,20 Agar-agar merupakan serat
alamiah berwarna putih dan sedikit translucent yang berasal dari rumput laut
(seaweed) jenis alga merah (Red algae) golongan Rhodophyta terutama jenis
Gracilariaceae dan Gelidiaceae.19,20,34 Jenis rumput laut (seaweed)
dibagi
berdasarkan pigmen atau warnanya menjadi tiga kelompok utama, yaitu 1.
Pheophyta atau brown seaweed (rumput laut coklat) yang terdiri dari polisakarida
seperti alginate, laminaria, fucan dan selulosa, 2. Chlorophyta atau green seaweed
(rumput laut hijau) yang sebagian besar mengandung klorofil a dan b, 3. Rhodophyta
atau red seaweed (rumput laut merah) yang terdiri dari polisakarida seperti agar dan
carrageenan.34
Struktur agar-agar merupakan suatu polisakarida kompleks yang komponen
utamanya terdiri dari dua bagian yaitu agarose (70%) dan agaropectin (30%).19,20
Agarose merupakan fraksi gel netral
yang terdiri dari rantai polimer D-
Universitas Sumatera Utara
galactose dan 3,6-anhydrogalactose serta bebas sulfat, sedangkan agaropectin
merupakan fraksi non gel yang terdiri dari 1,3-glycosidically yang berikatan dengan
D-galactose. Gambar fraksi agarose dan agaropectin dapat dilihat pada gambar 2.2.
berikut :19,34
Gambar 2.2. Struktur Agar-agar.19
2.9.1 Peran agar-agar pada konstipasi
Agar-agar merupakan serat sintetis yang larut dalam air (water soluble) dapat
menjadi mengembang dan kental karena sifat menarik air (hydrophilic) jika dilarutkan
dalam air.14,19 Agar-agar dapat digunakan sebagai laksatif (pencahar), makanan bagi
golongan vegetarian, pengental pada sup, media pembiakan kuman dan bahan
tambahan pada produk kosmetik.19,20
Pertumbuhan bakteri baik (microflora) pada saluran pencernaan manusia
memegang peranan penting dalam kesehatan dan timbulnya beberapa penyakit.
Mikroflora dapat berinteraksi dengan host atau dengan mukosa saluran cerna dan
tingkat sistemik yang dapat mempengaruhi sistem imunologi, fisiologi dan metabolik
pada tubuh. Selain berinteraksi langsung dengan host, makanan yang dimakan
Universitas Sumatera Utara
berperan dalam mengatur efek dari bakteri mikroflora yang berada disaluran
pencernaan manusia, efek yang diberikan bisa menguntungkan atau menggangu
kesehatan.35
Beberapa bukti menunjukkan serat yang berasal dari rumput laut (seaweed)
dan turunannya memberikan dampak positif pada saluran cerna.35
Saluran pencernaan manusia sangat kompleks dengan terdiri dari berbagai
ekosistem mikroba didalamnya. Usus besar (colon) merupakan bagian saluran
pencernaan dengan jumlah kolonisasi mikroba paling banyak sekitar 10.12 bakteri
tiap 1 gram isi usus besar. Jenis bakteri yang banyak dijumpai di usus besar adalah
Bacteroides, Prevotella, Eubacterium, Clostridium, Bifidobacterium, Lactobacillus,
Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Enterobacter dan Escherichia, yang
dapat berperan sebagai bakteri pathogen dan sebagai bakteri baik.34
Menurut teori, setiap karbohidrat yang masuk kedalam usus besar (colon)
berpotensi menjadi suatu prebiotik. Saat ini ada tiga jenis karbohidrat yang dikenal
sebagai prebiotik yang baik yaitu inulin dan oligofruktosa, galactooligosakarida dan
laktulosa. Rumput laut (seaweed) banyak mengandung polisakarida dan merupakan
pilihan yang baik sebagai prebiotik.34 Agar-agar merupakan suatu polisakarida
kompleks berupa serat yang larut air akan menambah volume tinja dan
meningkatkan kadar air pada tinja yang menambah massa tinja dan disaat yang
sama akan terjadi fermentasi tinja oleh bakteri disaluran cerna. Fermentasi dan
peningkatan kadar air pada tinja yang dihasilkan dari serat yang larut air tersebut
dapat memberi dampak laksatif (pencahar).20,21
Serat dari rumput laut (seaweed) dan jenisnya seperti alginate, xanthan, agar
dan carrageenan disebutkan sebagai sumber karbohidrat prebiotik yang dapat
meningkatkan jumlah bakteri baik (probiotik) sehingga dapat menjaga kesehatan
Universitas Sumatera Utara
saluran cerna.35
Pada konstipasi akan terjadi perubahan waktu transit di kolon dan perubahan
fungsi anorektal, perubahan ini akan meningkatkan penyerapan air dan membuat
feses menjadi keras. Pada saat yang bersamaan feses akan mengahasilkan racunracun seperti amonia, hydrogen disulfide dan indole yang akan diserap kembali oleh
usus dan racun-racun tersebut dapat masuk kedalam sirkulasi darah. Amonia yang
berlebihan dalam usus dan darah dapat menjadi radikal bebas dan memicu
terjadinya stres oksidatif, stres oksidatif dapat bereaksi langsung dengan
Deoxyribonucleic Acid (DNA) dan merusak DNA, menghambat atau menekan
replikasi DNA sel, dan menghasilkan berbagai komponen oksidatif dan peroxidatif
seperti superoxide radical (SO-), hydrogen peroxide (H2O2), hydroxyl radical (OH-),
dan peroxyl radicals.10
2.9.2. Sediaan, dosis dan cara pemberian agar-agar
Agar-agar saat ini tersedia dalam bentuk bubuk kering (powder) berwarna putih.
Agar-agar akan hancur pada suhu 85 oC dan menjadi padat atau keras pada suhu
antara 32 sampai 40oC. Agar-agar dapat larut dan menjadi gel (kental) pada suhu
yang relatif tinggi, karena itu cara pembuatan agar-agar dengan merebus dalam air
sampai mendidih.19,20
Dosis kebutuhan agar-agar disesuaikan dengan rekomendasi asupan serat
menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition (AAPCN), diet serat
yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gram/kg berat badan/hari,
sedangkan menurut American Health Foundation (AHF) merekomendasikan untuk
anak usia di atas 2 tahun minimal diberi diet serat dengan formula usia dalam tahun
ditambah 5 gram/hari dan maksimal usia dalam tahun ditambah 10 gram/hari.1,26
Universitas Sumatera Utara
Perbandingan kebutuhan serat tiap hari berdasarkan beberapa rekomendasi dapat
terlihat pada tabel 2.6.26
Agar-agar dapat disajikan dengan menambah pemanis, penambah rasa
makanan, menambah buah atau sayuran yang disajikan dalam cetakan makanan.19
Universitas Sumatera Utara
2.10. Kerangka Konseptual
Fermentasi
oleh bakteri
(prebiotik)
Water soluble fiber :
psyllium, glucomannan,
xanthan, guar gum,
agar pectin, agarose
Retensi cairan
di tinja
Water insoluble fiber :
Sayur, buah, gandum,
padi dan jagung
Frekuensi BAB ↑
Diet Serat
Glucomannan
Jumlah Cairan
Konsistensi Tinja
Lebih Lunak
Konstipasi
Fungsional
Pola Diet
Frekuensi BAB ↑
Obat Yang
Diminum
Glucomannan
+
Agar-agar
Water soluble fiber :
psyllium, glucomannan,
xanthan, guar gum,
agar pectin, agarose
Konsistensi Tinja
Lebih Lunak
Volume Tinja ↑
Fermentasi oleh
Bakteri (Prebiotik)
↑ Retensi cairan Tinja
Keterangan : Yang diamati dalam penelitian
Universitas Sumatera Utara