MASTER SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat /Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Nomor KTP
Jabatan

:
:

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan di tandatangani Surat Pernyataan ini
Perkumpulan................Benar-benar tidak sedang dalam sengketa Pengurus dan tidak
sedang dalam perkara di Pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Purwokerto,........,................., 2016

Yang menyatakan;
Ketua
Materai
6000
...............................................
Mengetahui
Kepala Desa
Stempel & ttd

.......................................................