Efektivitas Ekstrak Daun Mimba (Azadirachta indica) Terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Minor

LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Selamat sejahtera,
Perkenalkan nama saya Sivakumar Yoganathan, saat ini saya menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya
akan melakukan penelitian dengan judul “Efektivitas Ekstrak Daun Mimba
terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Minor” yang bertujuan
untuk mengetahui efektivitas gel ekstrak daun mimba dalam mempercepat
penyembuhan ulser stomatitis rekuren aftosa tipe minor pada penderita stomatitis
aftosa rekuren tipe minor. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan
sumbangan atau kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan, khususnya dalam bidang ilmu penyakit mulut dalam hal perawatan SAR
tipe minor menggunakan gel ekstrak daun mimba. Manfaat bagi Saudara/i adalah
menjadi infomasi baru bahwa daun mimba dapat digunakan sebagai alternatif terapi
SAR tipe minor.
Perlakuan yang diterima oleh Saudara/i adalah pertama saya akan memilih
peserta penelitian sesuai dengan persyaratan yang ditentukan, kemudian Saudara/i
akan menandatangani surat tanda turut serta dalam penelitian ini. Selanjutnya saya
akan melakukan pemeriksaan terhadap rongga mulut Saudara/i. Adapun pemeriksaan

yang saya akan lakukan adalah pemeriksaan lokasi, ada atau tidaknya warna merah
pada sariawan, dan menanyakan tingkat rasa sakit, dan mengukur lebar sariawan anda
dengan menggunakan jangka dan kaca mulut sebelum pemberian obat dan setelah
pemberian obat selama 3 (tiga) hari berturut-turut. Saudara/i, diinstruksikan untuk
membuka mulut dan akan dilakukan pengukuran sariawan. Lalu Saudara/i akan
diberikan gel ekstrak daun mimba dan diinstruksikan untuk mengoleskan gel ekstrak
daun mimba di rumah 3 (tiga) kali dalam sehari yaitu pada pagi, siang dan malam
hari selama 3 (tiga) hari berturut-turut. Setelah itu akan dilakukan kontrol setiap hari

Universitas Sumatera Utara

untuk tiga hari berikutnya setelah diberikan pengobatan dengan gel ekstrak daun
mimba.
Partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan ada
terjadi efek samping pada Saudara/i dan tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan
dari dokter gigi bila Saudara/i tidak bersedia berpatisipasi dalam penelitian ini.
Saudara/i akan tetap mendapatkan pelayanaan kesehatan standar rutin sesuai standard
prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini identitas Saudara/i akan disamarkan. Hanya dokter gigi
peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data penelitian ini. Kerahasiaan

data Saudara/i akan dijamin sepenuhnya.
Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini, saya
akan memberikan vitamin serta gantungan kunci secara gratis setelah pemeriksaan
pada hari yang terakhir. Apabila selama penelitian ini terjadi keluhan pada Saudara/i,
silakan menghubungi saya Sivakumar Yoganathan (Hp: 087868896444), untuk
mendapatkan penjelasan. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan,
partisipasi, dan ketersediaan waktu Saudara/i, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Sivakumar Yoganathan)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

No. Telp./HP

:


Telah membaca semua keterangan dan mendapatkan penjelasan secara lengkap
tentang risiko, keuntungan dan hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul
Efektivitas Ekstrak Daun Mimba Terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa
Rekuren Tipe Minor. Setelah saya memahaminya, maka saya dengan penuh sadar
dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diteliti oleh
Sivakumar Yoganathan sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu
ketika merasa dirugikan dalam dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu.

Medan,
Mahasiswa Peneliti

(Sivakumar Yoganathan)

2016

Peserta Penelitian

…………………………….


Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

Nomor Data Penelitian:

REKAM MEDIK PENELITIAN
EFEKTIVITAS EKSTRAK DAUN MIMBA (Azadirachta indica) TERHADAP
PENYEMBUHAN STOMATITIS AFTOSA REKUREN TIPE MINOR
Tanggal Pemeriksaan

:

Tanggal Kontrol Pertama

:

Tanggal Kontrol Kedua

:


Tanggal Kontrol Ketiga

:

A. Data Demografi
Nama

:

Umur

: _____ Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan


:

B. Pemeriksaan Rongga Mulut
Pemeriksaan
Lokasi SAR

:

Mukosa Labial

Mukosa Bukal

Lateral Lidah

Dasar Lidah

Ukuran SAR

:


mm

Skala Rasa Sakit

:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Parah

Eritema Halo

: 1. Tidak

2. Ya

Universitas Sumatera Utara


Kontrol Hari Pertama
Lokasi SAR

:

Mukosa Labial

Mukosa Bukal

Lateral Lidah

Dasar Lidah

Ukuran SAR

:

mm

Skala Rasa Sakit


:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Parah

Eritema Halo

: 1. Tidak

2. Ya

Kontrol Hari Kedua
Lokasi SAR

:


Mukosa Labial

Mukosa Bukal

Lateral Lidah

Dasar Lidah

Ukuran SAR

:

mm

Skala Rasa Sakit

:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Parah

Eritema Halo

: 1. Tidak

Kontrol Hari Ketiga
Lokasi SAR

:

2. Ya

Mukosa Labial

Mukosa Bukal

Lateral Lidah

Dasar Lidah

Ukuran SAR

:

mm

Skala Rasa Sakit

:

1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan
3 Rasa Sakit Sedang
4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Parah

Eritema Halo

: 1. Tidak

2. Ya

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Frequencies
Statistics

Jenis Kelamin
Pasien
Lokasi SAR

Range_Usia
N

Valid

16

16

16

0

0

0

Missing

Frequency Table

Range_Usia

Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

12-18

5

31.3

31.3

31.3

19-25

9

56.3

56.3

87.6

≥26

2

12.5

12.5

100.0

16

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

Jenis Kelamin Pasien

Frequency
Valid

Percent

Cumulative
Percent

Valid Percent

Perempuan

11

68.8

68.8

68.8

Laki-Laki

5

31.3

31.3

100.0

16

100.0

100.0

Total

Lokasi SAR

Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Mukosa Labial

11

68.8

68.8

68.8

Mukosa Bukal

4

25.0

25.0

93.8

Dasar Mulut

1

6.3

6.3

100.0

16

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid

N
Terdapat atau Tidak
Terdapat Eritema Halo *
Waktu Pemeriksaan
Eritema Halo

Missing

Percent
64

N

100.0%

Total

Percent
0

.0%

Percen
t

N

64 100.0
%

Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo * Waktu Pemeriksaan
Eritema Halo Crosstabulation
Count
Waktu Pemeriksaan Eritema Halo

Baseline
Terdapat atau Tidak
Terdapat Eritema Halo

0

Kontrol
Pertama

Kontrol Kedua

0

5

10

Ada

16

11

6

Total

16

16

16

Universitas Sumatera Utara

Terdapat atau Tidak Terdapat Eritema Halo * Waktu
Pemeriksaan Eritema Halo Crosstabulation
Count
Waktu
Pemeriksaan
Eritema Halo
Kontrol Ketiga
Terdapat atau Tidak
Terdapat Eritema Halo

0

Total

14

29

Ada

2

35

Total

16

64

NPar Tests
Frequencies
Statistics

Eritema Halo
pada Baseline
N

Valid
Missing
Mean

Eritema Halo
pada kontrol
ketiga

Eritema Halo
pada kontrol
kedua

Eritema Halo
pada kontrol
pertama

16

16

16

16

0

0

0

0

1.00

.13

.38

.69

Universitas Sumatera Utara

NPar Tests
Cochran Test
Frequencies
Value
0

1

Eritema Halo pada
Baseline

0

16

Eritema Halo pada kontrol
pertama

5

11

Eritema Halo pada kontrol
kedua

10

6

Eritema Halo pada kontrol
ketiga

14

2

Test Statistics
N
Cochran's Q
df
Asymp. Sig.

16
28.277a
3
.000

a. 1 is treated as a
success.

Universitas Sumatera Utara

Frequencies
Statistics

Ukuran SAR
pada Baseline
N

Valid
Missing
Mean
Std. Deviation

Ukuran SAR
pada kontrol
pertama

Ukuran SAR
pada kontrol
kedua

Ukuran SAR
pada kontrok
ketiga

16

16

16

16

0

0

0

0

4.7188

3.5938

2.7188

1.7500

1.01602

.96986

.93039

.81650

General Linear Model
Within-Subjects
Factors
Measure:Hari
Ukuran
_Ulser

Dependent
Variable

1

K_0

2

K_1

3

K_2

4

K_3

Universitas Sumatera Utara

Estimated Marginal Means
Ukuran_Ulser
Estimates
Measure:Hari
95% Confidence Interval
Ukuran
_Ulser

Mean

Std. Error Lower Bound Upper Bound

1

4.719

.254

4.177

5.260

2

3.594

.242

3.077

4.111

3

2.719

.233

2.223

3.215

4

1.750

.204

1.315

2.185

Universitas Sumatera Utara

Pairwise Comparisons
Measure:Hari
a

(I)
(J)
Ukuran Ukuran
Mean
_Ulser _Ulser Difference (I-J) Std. Error
1

2

3

4

Sig.a

2

1.125*

.116

.000

3

2.000*

.129

.000

4

2.969*

.168

.000

1

-1.125*

.116

.000

3

.875*

.107

.000

4

1.844*

.187

.000

1

-2.000*

.129

.000

2

-.875*

.107

.000

4

.969*

.148

.000

1

-2.969*

.168

.000

2

-1.844*

.187

.000

3

-.969*

.148

.000

Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the ,05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.

Universitas Sumatera Utara

Pairwise Comparisons
Measure:Hari
95% Confidence Interval for
Differencea

(I)
(J)
Ukuran Ukuran
_Ulser _Ulser Lower Bound
1

2

3

4

Upper Bound

2

.772

1.478

3

1.608

2.392

4

2.460

3.477

1

-1.478

-.772

3

.550

1.200

4

1.277

2.410

1

-2.392

-1.608

2

-1.200

-.550

4

.520

1.417

1

-3.477

-2.460

2

-2.410

-1.277

3

-1.417

-.520

Based on estimated marginal means
a. Adjustment for multiple comparisons:
Bonferroni.

Universitas Sumatera Utara

Skala Rasa Sakit Pasien * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo Crosstabulation

Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid

N
Skala Rasa Sakit Pasien *
Waktu Pemeriksaan
Eritema Halo

Missing

Percent
64

100.0%

N

Total

Percent
0

.0%

N

Percen
t
64 100.0
%

Universitas Sumatera Utara

Count
Waktu Pemeriksaan Eritema Halo

Baseline
Skala Rasa Sakit Pasien

Kontrol
Pertama

Kontrol Kedua

Skor 1-Tidak Ada Rasa
Sakit

0

1

11

Skor 2-Rasa Sakit Ringan

0

13

5

Skor 3-Rasa Sakit Sedang

6

2

0

Skor 4-Rasa Sakit Berat

9

0

0

Skor 5-Rasa Sakit Parah

1

0

0

16

16

16

Total

Universitas Sumatera Utara

Skala Rasa Sakit Pasien * Waktu Pemeriksaan Eritema Halo
Crosstabulation
Count
Waktu
Pemeriksaan
Eritema Halo
Kontrol Ketiga
Skala Rasa Sakit Pasien

Skor 1-Tidak Ada Rasa
Sakit

Total

16

28

Skor 2-Rasa Sakit Ringan

0

18

Skor 3-Rasa Sakit Sedang

0

8

Skor 4-Rasa Sakit Berat

0

9

Skor 5-Rasa Sakit Parah

0

1

16

64

Total

Universitas Sumatera Utara

Frequencies
Statistics
Skala Rasa
Sakit pada
kontrol
pertama
N

Valid

Skala Rasa
Sakit pada
kontrol kedua

Skala Rasa
Sakit pada
kontrol ketiga

Skala Rasa
Sakit pada
Baseline

16

16

16

16

0

0

0

0

Mean

2.06

1.31

1.00

3.69

Std. Deviation

.443

.479

.000

.602

Missing

NPar Tests
Friedman Test
Ranks
Mean Rank
Skala Rasa Sakit pada
Baseline

4.00

Skala Rasa Sakit pada
kontrol pertama

2.84

Skala Rasa Sakit pada
kontrol kedua

1.78

Skala Rasa Sakit pada
kontrol ketiga

1.38

Universitas Sumatera Utara

Test Statisticsa
N
Chi-Square

16
44.580

df
Asymp. Sig.

3
.000

a. Friedman Test

NPar Tests
Cochran Test

Frequencies

Value
0

1

Eritema Halo pada Baseline

0

16

Eritema Halo pada kontrol

5

11

10

6

14

2

pertama
Eritema Halo pada kontrol
kedua
Eritema Halo pada kontrol
ketiga

Universitas Sumatera Utara

Test Statistics

N
Cochran's Q
df
Asymp. Sig.

16
28.277

a

3
.000

a. 1 is treated as a success.

Universitas Sumatera Utara