Treaty Room - Treaty

MEMORANDUM SALING PENGERTIAN
ANTARA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DENGAN
THE FRED HOLLOWS FOUNDATION
TENTANG
PENANGGULANGAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN KEBUTAAN

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, selanjutnya disebut "KEMENKES", dan THE
FRED HOLLOWS FOUNDATION, selanjutnya disebut "FHF", selanjutnya secara bersama
disebut "Para Pihak";
MENGINGAT bahwa FHF adalah lembaga internasional non-pemerintah yang bersifat non

sektarian, non-politik dan nir-laba; yang berkedudukan di Australia dan bekerja untuk
mengeliminasi kebutaan.
MENGAKUI kerja sama para pihak yang bermanfaat berdasarkan Memorandum Saling
Pengertian tentang Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan yang
ditandatangani di Jakarta tanggal 24 Juli 2012 yang telah berakhir tanggal 24 Juli 2015.

BERKEINGINAN untuk melanjutkan kerja sama antara Para Pihak dalam pengembangan
upaya penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan di Indonesia.

SESUAI dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;
TELAH MENCAPAI suatu kesepakatan sebagai berikut:

PASAL 1
TUJUAN KERJA SAMA

Tujuan dari Memorandum Saling Pengertian (MSP) ini adalah untuk menyediakan suatu
kerangka hukum bagi Para Pihak dalam memperkuat dan melaksanakan upaya
penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan di Indonesia.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Para Pihak sepakat melaksanakan program-program untuk:
1. Penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan pada anak sekolah SD - SMP;
2. Penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan yang disebabkan katarak dan
kelainan refraksi.

PASAL 3
WILAYAH KERJA

1. Para Pihak sepakat untuk melaksanakan kerja sama pada wilayah kerja di Provinsi
Nusa Tenggara Barat
2. Setiap perubahan wilayah kerja lainnya wajib dikonsultasikan dan disetujui bersama
secara tertulis oleh Para Pihak.

PASAL4
MITRAKERJA

Untuk pelaksanaan MSP ini:
(1 ). KEMENKES menunjuk Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (selanjutnya disebut "P2PTM") sebagai pihak pelaksana.
(2). FHF menunjuk Perwakilan FHF di Indonesia (selanjutnya disebut FHF Indonesia)
sebagai pihak pelaksana.
(3). Di bawah koordinasi ｋｅｍｎｾｓＮ＠
FHF dapat bekerja sama dengan pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan-kegiatan dibawah MSP ini.

PASAL 5
ARAHAN PROGRAM

(1 ). Pelaksanaan program kerja sama sebagaimana yang disepakati dalam MSP ini akan
dituangkan lebih lanjut dalam suatu Arahan Program yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari MSP ini.
(2). Arahan program sebagaimana disebut dalam ayat (1) wajib memuat hal-hal tentang
rincian program, ruang lingkup program, pembiayaan program, lokasi pelaksanaan
program, mekanisme pelaksanaan, strategi kesinambungan program, pemantauan dan
evaluasi, pelaporan dan publikasi serta penutup.

(3). Semua program yang akan dilaksanakan di bawah MSP ini wajib sejalan dengan
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional dan Rencana Strategis
KEMENKES.
(4). Rincian program wajib dirumuskan dalam Rencana lnduk Kegiatan dan Rencana
Kegiatan Tahunan.

PASAL 6
RENCANA KEGIATAN

(1 ). FHF wajib menyusun dan menyampaikan Rencana lnduk Kegiatan secara tertulis yang
memuat keseluruhan program atau kegiatan selama tiga tahun kepada KEMENKES

untuk mendapat persetujuan.
(2). FHF dengan difasilitasi KEMENKES, wajib berkoordinasi dan berkonsultasi dengan
Pemerintah Provinsi untuk menyusun Rencana Kegiatan Tahunan yang memuat seluruh
kegiatan selama setahun.
(3). Rencana Kegiatan Tahunan wajib mendapat persetujuan secara tertulis oleh Pemerintah
Daerah sebelum disahkan oleh KEMENKES.
(4). Rencana lnduk Kegiatan dan Rencana Kegiatan Tahunan wajib mendapat persetujuan
secara tertulis dari Para Pihak.

PASAL7
KEWAJIBAN

1. KEMENKES wajib:
a. Mengkoordinasikan program dan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan bersama
FHF dengan unit kerja terkait di bawah KEMENKES dan pemerintah daerah di
wilayah kerja sama;
b. Memfasilitasi FHF dalam pengurusan visa, ijin kerja, ijin tinggal, serta ijin keluar
dan/atau ijin masuk kembali ke Indonesia bagi tenaga ahli asing sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
c. Memfasilitasi FHF dalam pengurusan cukai dan pajak sesuai dengan hukum dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
d. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program kegiatan yang tercantum dalam
MSP bersama-sama dengan instansi pemerintah Indonesia terkait.

2. FHF Indonesia wajib:
a. Mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
b. Melaksanakan program yang telah disepakati dalam MSP ini.

c. Menyediakan pendanaan, peralatan dan fasilitas yang diperlukan bagi pelaksanaan
program, serta menyediakan tenaga ahli asing yang memiliki keahlian yang tidak
tersedia di Indonesia dalam rangka alih pengetahuan dan teknologi kepada tenaga
lokal dan masyarakat sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Indonesia. Setiap perubahan tenaga ahli asing wajib disetujui oleh
Para Pihak secara tertulis.
d. Mengutamakan penggunaan produk-produk buatan lokal bagi semua peralatan dan
bahan-bahan yang akan digunakan dalam rangka pelaksanaan program, bila hal
tersebut tidak mengurangi kualitas .kegiatan dan sesuai dengan standar yang berlaku.
e. Menyediakan bantuan pelatihan dan bantuan teknis dalam rangka melaksanakan
program dan meningkatkan kapasitas pelaksanaan program.
f.

Membatasi jumlah tenaga ahli asing dalam struktur manajemen, sebanyak-banyaknya
3 (tiga) orang.

g. Memiliki kantor perwakilan di Indonesia.
h. Mensyaratkan semua tenaga ahli asing FHF Indonesia mengikuti orientasi yang
dilakukan oleh KEMENKES.
i.

Mensyaratkan semua tenaga ahli asing FHF Indonesia untuk memenuhi ketentuan
keimigrasian di bidang perijinan dan pengawasan orang asing.

j.

Menjaga citra baik Indonesia di mata masyarakat lnternasional dan tidak
mempublikasikan segala bentuk informasi negatif yang merusak nama baik Indonesia

k. Berkoordinasi dengan KEMENKES atas segala bentuk publikasi tentang Indonesia
yang diprakarsai oleh FHF Indonesia baik di dalam maupun di luar negeri
I.

Mencantumkan logo KEMENKES dan FHF Indonesia secara proporsional pada setiap
pengumuman program, laporan tahunan dan seluruh jenis publikasi lainnya

m. Bertanggungjawab atas segala pengeluaran yang telah disetujui secara tertulis sesuai
dengan prosedur keuangan FHF untuk biaya orientasi, pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan yang diadakan oleh KEMENKES bersama-sama dengan
instansi terkait.
n. Berkonsultasi dan berkoordinasi dengan KEMENKES dan Pemerintah Daerah serta
lembaga terkait lainnya untuk menjamin kelancaran pelaksanaan program.
o. Menyampaikan laporan perkembangan per tiga bulan/ triwulan dan laporan tahunan
kepada KEMENKES melalui Direktorat P2PTM, serta laporan tambahan bila
diperlukan.

PASAL 8
BATASAN AKTIFITAS FHF INDONESIA DAN STAFNYA

(1 ). FHF Indonesia menjamin bahwa semua kegiatan dan staf yang bertugas dalam status
kedinasan berdasarkan MSP ini wajib:
a. Memperhatikan, menghormati dan mematuhi hukum dan peraturan perundangundangan, serta kebijakan Pemerintah Republk Indonesia.

b. Sejalan dengan kepentingan Nasional Indonesia.
c. Menghormati keutuhan, kebebasan politik dan kedaulatan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan tidak mendukung gerakan separatis apapun.
d. Menghormati kebiasaan, tradisi, budaya, adat istiadat, agama, dan kepercayaan
masyarakat lokal.
e. Tidak melakukan/terlibat dalam kegiatan kriminal apapun
f. Tidak terlibat dalam kegiatan intelijen/klandestin apapun.
g. Tidak terlibat dalam kegiatan politik dan komersial apapun.
h. Tidak terlibat dalam penyebaran agama apapun, dan/atau aliran kepercayaan yang
dapat mengganggu stabilitas kehidupan beragama.
i. Tidak melakukan aksi penggalangan dana dari individu maupun organisasi di
ｬｮ､ｯｾ･ｳｩ｡＠

untuk mendukung program dan kegiatannya.

j. Tidak menggunakan fasilitas Lembaga Pemerintah dan Pemerintah Oaerah untuk
kegiatan selain yang disetujui oleh MSP ini.
k. Tidak melakukan kegiatan yang mengganggu hubungan diplomatik.
I. Tidak melakukan kegiatan lain selain yang disetujui oleh MSP ini.

(2). Pelanggaran terhadap ketentuan di atas dapat menyebabkan pencabutan izin FHF
Indonesia dan stafnya serta tindakan-tindakan lain yang ditentukan oleh hukum, dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

PASAL 9
STATUS PERLENGKAPAN DAN MATERI PENDUKUNG

(1 ). Semua perlengkapan dan materi pendukung program yang diadakan/dibeli oleh FHF
dalam rangka pelaksanaan program wajib hanya digunakan semata-mata demi
kepentingan pelaksanaan program.
(2). Apabila sebelum berakhirnya program terjadi perubahan pemanfaatan dan penghapusan
atas perlengkapan dan materi pendukung, maka FHF wajib mengkonsultasikan terlebih
_dahulu dengan KEMENKES.

(3). Setelah berakhirnya program, penyelesaian perlengkapan dan materi pendukung wajib
dikonsultasikan dan disetujui bersama-sama oleh Para Pihak.
(4). Apabila perlengkapan dan materi pendukung kecuali yang didonasikan resmi dan
disetujui oleh kedua belah pihak, akan tetap menjadi milik FHF dan FHF bebas
menentukan kemana akan dialihkan dan digunakan selama dan setelah program
berakhir.

(5). Apabila perlengkapan dan materi pendukung seperti yang disebutkan dalam ayat 1
sampai 3 akan dialihkan kepemilikannya kepada pihak lain baik sebelum atau setelah
masa kegiatan program berakhir, · maka serah terima perlengkapan dan materi
pendukung dimaksud, dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL10
PEMBIAYAAN

Untuk melaksanakan program di bawah MSP ini, FHF akan menyediakan dana sebesar USD
1,024,925 untuk proyek Seeing is Believing, dan AUD 500,000 untuk proyek Vision for the
Indonesian People selama masa berlaku MSP dengan ketentuan paling banyak 30% untuk
operasional dan paling sedikit 70% untuk pelaksanaan program.

PASAL11
TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH LANGSUNG OLEH
ORGANISASI KEMASYARAKATAN ASING

(1) Tata cara pengelolaan hibah langsung dalam bentuk uang, barang, jasa dan/atau surat
berharga mengacu kepada ketentuan yang diatur dengan Peraturan Menteri Kesehatan

Rl.
(2) Rekonsiliasi hibah dalam bentuk uang, barang, jasa dan atau surat berharga paling sedikit
satu kali dalam tiga bulan dan ditandatangani Para Pihak.
(3) Rekonsiliasi hibah dalam bentuk barang dan jasa dinyatakan dalam bentuk Berita Acara
Serah Terima yang ditandatangani oleh Para Pihak.
(4) Rencana Kerja Tahunan dan perubahannya menjadi dasar dalam penyusunan Berita
Acara Serah Terima.
(5) KEMENKES berkonsultasi dengan Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan
Risiko Kementerian Keuangan c.q Direktorat Pinjaman dan Hibah serta Direktorat
Evaluasi,

Akuntansi dan Setelmen,

pengelolaan hibah oleh FHF.

guna penyelesaian

lebih

lanjut administrasi

PASAL12
DOMISILI

(1}. a. KEMENKES berdomisili di Jalan Percetakan Negara Nomor 29, Jakarta Pusat, 10560
b. FHF Indonesia berdomisili di Kompleks Pertokoan Griya Ellen lndah Jl. Adi Sucipto
No. 15, Kelurahan Pejeruk, Kecamatan Ampenan, Kota Mataram Lombok Barat, NTB
Telepon: (+62 370) 6173068.
(2). Dalam hal terjadi perubahan domisili, masing-masing Pihak wajib memberitahukan
secara tertulis kepada Pihak lainnya.

PASAL13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan/perbedaan terhadap penafsiran dan/atau pelaksanaan MSP ini
wajib diselesaikan secara damai melalui konsultasi atau negosiasi di antara Para Pihak.

PASAL14
PERU BAHAN

(1 ). MSP ini dapat diu bah setiap saat melalui persetujuan bersama secara tertulis oleh Para
Pihak.
(2). Perubahan yang dimaksud wajib menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari MSP ini dan
wajib mulai berlaku pada tanggal yang disepakati oleh Para Pihak.

PASAL15
MULAI BERLAKU, JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN

(1 ). MSP ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatanganinya dan berlaku untuk jangka waktu 3
(tiga) tahun.
(2). MSP ini dapat diakhiri setiap saat oleh salah satu pihak dengan mengirimkan
pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lainnya mengenai keinginannya untuk
mengakhiri MSP ini dalam waktu sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum tanggal
pengakhiran dimaksud.
(3). Pengakhiran MSP ini tidak akan mempengaruhi penyelesaian program yang sedang
berjalan. FHF wajib menyelesaikan program yang sedang berjalan tersebut paling lambat
6 (enam) bulan setelah tanggal pengakhiran, kecuali Para Pihak menentukan lain.

(4). Para Pihak setuju untuk memperpanjang MSP sesuai dengan persyaratan yang sama
sebagaimana diatur dalam MSP ini atau untuk menegosiasikan kembali isinya, paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelum tanggal pengakhiran.

SEBAGAI BUKTI, yang bertandatangan di bawah ini, telah menandatangani MSP ini.

DIBUAT rangkap dua di Jakarta pada tanggal .30 bulan Marel-t
Tahun 2017, masingmasing dalam bahasa Indonesia dan bahasa lnggris, semua naskah mempunyai kekuatan
hukum yang sama. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, naskah dalam bahasa Indonesia
yang berlaku.

UNTUK KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

UNTUK THE FRED HOLLOWS
FOUNDATION

Signed

Signed

dr. Lily S. Sulistyowati, MM

Dr.. Phuc Huynh Tan

Direktur P2PTM

Direktur Regional -Asia Timur

Kementerian Kesehatan Rl

ｾＬ＠

ARAHAN PROGRAM
A. LATAR BELAKANG

The Fred Hollows Foundation (FHF) adalah lembaga lnternasional non-pemerintah yang
bersifat non-sektarian, non-politik dan nir-laba; yang berkedudukan di Sydney Australia
didirikan pada September 1992, dan menyandang nama seorang pahlawan Australia
yang bekerja keras untuk meningkatkan kualitas kesehatan mata bagi orang-orang di
negara-negara berkembang, dan untuk Pribumi Australia. FHF bertujuan untuk
pelayanan kesehatan mata masyarakat dan pencegahan kebutaan.
FHF sebelumnya telah bekerja sama dengan Pemerintah Indonesia melalui Kementerian
Kesehatan Rl tahun 2012 - 2014 di 2 Provinsi yaitu di Sulawesi Selatan dan Bengkulu
serta tahun 2014 - 2015 di Nusa Tenggara Barat, dengan tujuan untuk membantu
pemerintah Indonesia khususnya masyarakat di 3 wilayah tersebut di atas, dalam rangka
penanggulangan kebutaan . Sekarang FHF sedang mempersiapkan rencana kerja sama
lanjutan dengan Kemenkes Rl melalui Direktorat Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular untuk periode 2017-2020 dengan lokasi fokus Program di
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
B. PROGRAM

I. Fokus Program :
Fokus utama kerja sama antara Kemenkes dan FHF adalah untuk membangun kerja
sama diantara Para Pihak guna memperkuat dan melaksanakan program
penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan.
II. Ruang lingkup program :
1.
Program Seeing is Believing (SiB). FHF memfasilitasi :
a. Deteksi dini dan rujukan kasus kelainan refraksi di tingkat Sekolah Dasar
(SD) dan Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP).
b. Penguatan promosi melalui pelajaran Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
dan penguatan informasi kesehatan sekolah melalui Unit Kesehatan Sekolah
(UKS)
c. Penguatan tindak lanjut hasil deteksi dini kelainan refraksi.
d. Pengawasan dan Evaluasi terkait pengumpulan dan analisis data gangguan
penglihatan dan kebutaan .
2.

Program Vision for the Indonesian People (VIP). FHF memfasilitasi :
a. Peningkatan kapasitas SDM (pelatihan) dari Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinkes Kabupaten, Puskesmas, Kader
b. Penyediaan bahan habis pakai dan Peralatan medis dasar sesuai kebutuhan,
setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Propinsi dan KEMENKES
c. Penguatan sistem informasi pelaporan
d. Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan melalui upaya
promotif (advokasi, sosialisasi, pemberdayaan masyarakat, kemitraan, dan
media KIE) dan preventif

C. MANAJEMEN
1. Rencana lnduk Kegiatan (Rencana Kegiatan Tiga Tahun)
a. FHF Indonesia bersama Mitra Kerja sama (selanjutnya disebut "Dit. P2PTM")
menyiapkan Rencana lnduk Kegiatan (Rencana Kegiatan Tiga Tahun) sebagai
rujukan dalam rangka pelaksanaan program yang memuat:
1) Pendahuluan;
2) Tujuan;
3) Sasaran;
4) Hasil yang diharapkan;
5) Kegiatan;
6) Tenaga ｋ･ｾ｡ｦｮｧ＠
Ahli;
7) Lokasi dan Kelompok Sasaran/Penerima Manfaat;
8) Rincian Pembiayaan;
9) Strategi kesinambungan program; dan
10) Penutup.
b. Rencana lnduk Kegiatan ditandatangani oleh FHF Indonesia dan Dit. P2PTM.
c. Rencana lnduk Kegiatan dijadikan rujukan dalam penyusunan Rencana Kegiatan
Tahunan, dan disampaikan kepada masing-masing Pemerintah Daerah di wilayah
kerja.

2. Rencana Kegiatan Tahunan
a. FHF Indonesia menyiapkan Rencana Kegiatan Tahunan sebagai rujukan dalam
pelaksanaan program di masing-masing wilayah kerja, yang memuat:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

Pendahuluan;
Tujuan;
Sasaran;
Hasil yang diharapkan;
Kegiatan;
Ahli;
Tenaga ｋ･ｾ｡ｦｮｧ＠
Peran serta Pihak Ketiga;
Lokasi Pelaksanaan dan Kelompok Sasaran/Penerima Manfaat;
Rincian Pembiayaan;
Jadwal Pelaksanaan Program; dan
Penutup

b. Rencana Kegiatan Tahunan dikonsultasikan oleh FHF Indonesia kepada
Pemerintah Daerah, difasilitasi oleh Dit. P2PTM.

c. Rencana Kegiatan Tahunan ditandatangani oleh FHF Indonesia dan Pemerintah
Daerahl serta diketahui oleh pemerintah Provinsi dan Dit. P2PTM.
d. Rencana Kegiatan Tahunan dijadikan rujukan bagi FHF Indonesia dan Pemerintah
Daerah dalam pelaksanaan kegiatan di masing-masing wilayah kerja.

3. Pembiayaan

Pembiayaan pelaksanaan program kerja sama ini bersumber dari anggaran FHF yang
diperkirakan sebesar Rp. 18.439.828.193,39 ( Delapan betas milyar empat ratus tiga
puluh sembilan juta delapan ratus dua puluh delapan ribu seratus sembilan puluh tiga
koma tiga puluh sembilan rupiah ) dan dapat bertambah atau berkurang sesuai
dengan perkembangan program selama 3 (tiga) tahun dengan rincian sebagai berikut:
a. Program Seeing is Believing (SiB) : USD 110241925 atau sekitar Rp.
13.415.069.883142
untuk Kabupaten Lombok Tengahl Kabupaten Lombok
Baratl Kabupaten Lombok Tim uri Kota Mataraml Kabupaten Sumbawa Barat
b. Program Vision for the Indonesian People (VIP) : AUD 500 1000 atau sekitar Rp.
5.024.758.309 197 untuk Kabupaten Lombok Barat dan Kota Mataram
I

I

Rincian pembiayaan wajib disusun dalam Rencana Anggaran dan Belanja dan
dikonsultasikan dengan Pemerintah Daerah dan KEMENKES

4. Lokasi

Lokasi pelaksanaan program FHF meliputi Provinsi:
Provinsi Nusa Tenggara Baratl dan 5 Kabupaten/Kotal yaitu :
1) Kabupaten Lombok Tengah
2) Kabupaten Lombok Barat
3) Kabupaten Lombok Timur
4) Kota Mataram
5) Kabupaten Sumbawa Barat
Setiap perubahan lokasi pelaksanaan program wajib dikonsultasikan dan disetujui
bersama secara tertulis oleh Para Pihak
D. PELAKSANAAN

I.

Tingkat Pusat

1. Kemenkes melalui Dit. P2PTM memfasilitasi dalam mengoptimalkan pelaksanaan
program kerja samal baik di tingkat pusat maupun daerah.
2. Kemenkes melalui Dit. P2PTM menyebarluaskan informasi mengenai program
kerja sama kepada Pemerintah Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota di wilayah
kerja.

3. Kemenkes melalui Dit. P2PTM bersama dengan instansi terkait tingkat pusat
memfasilitasi pengurusan penempatan dan perpanjangan izin kerja tenaga ahli
asing FHF di tingkat pusat.
4. Kemenkes melalui Dit. P2PTM memfasilitasi dan membina Pemerintah Oaerah di
wilayah kerja dalam mengoptimalkan pelaksanaan kegiatan tahunan.
5. Kemenkes mengkoordinasikan Tim Koordinasi Pusat yang terdiri dari inter
kementerian untuk mengefektifkan pelaksanaan MSP.
6. Tim Koordinasi Pusat melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap kegiatan
kerja sama.
7. Dit. P2PTM dengan memperhatikan masukan dari Tim Koordinasi Pusat
menyampaikan laporan kegiatan tahunan FHF melalui Biro Kerja Sarna Luar
Negeri (BKSLN) kepada instansi/lembaga terkait.

II. Tingkat Provinsi

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi bertanggungjawab dalam mengoptimalkan
pelaksanaan program kerja sama dengan FHF Indonesia di daerahnya dan
melaporkan kepada Gubernur.
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi memfasilitasi Pemerintah Oaerah
Kabupaten/Kota di wilayah kerja FHF Indonesia dalam mengoptimalkan
pelaksanaan kegiatan tahunan.

Ill. Peran serta Pihak Ketiga
1. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan, FHF dapat melibatkan kelompok-kelompok
masyarakat, Perguruan Tinggi, Lembaga Swadaya Masyarakat, dan Yayasan
yang berbadan hukum dan secara sah terdaftar di Pemerintah Pusat dan Daerah.
2. FHF memberitahukan kepada Pemerintah Daerah tentang peran serta pihak
ketiga dalam pelaksanaan kegiatan kerja sama.
E. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1. FHF, Dit. P2PTM, dan Pemerintah Daerah menyepakati program/kegiatan dan lokasi
yang akan dipilih untuk dipantau dan di evaluasi.
2. Tim Koordinasi Pusat melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap perkembangan
pelaksanaan program/kegiatan FHF dua kali selama periode MSP atau sesuai
kebutuhan dan kesepakatan yang akan ditentukan selanjutnya pada lokasi
program/kegiatan yang telah disepakati atas beban biaya FHF.
3. Tim Koordinasi Pusat dapat melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan kerja
sama pada lokasi program/kegiatan, sesuai kebutuhan atas beban biaya APBN, dan
dapat berkoordinasi dengan FHF.
4. Apabila diperlukan, FHF dapat mengundang perorangan atau lembaga independen
untuk melakukan pemantauan, dan dilaporkan ke Dit. P2PTM.
5. Tim Koordinasi ·Pusat yang melakukan pemantauan dan evaluasi perkembangan
pelaksanaan program/kegiatan, memberikan rekomendasi kepada FHF.
6. Hasil evaluasi akhir dan Rapat Tim Koordinasi Pusat dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam memperpanjang MSP.

F. PELAPORAN DAN PUBLIKASI

I.

PELAPORAN
1. FHF menyusun dan menyampaikan Laporan Triwulan dan Tahunan kepada Dit.
P2PTM dengan tembusan ke pemerintah daerah.
2. Laporan triwulan memuat ringkasan kegiatan dan disesuaikan dengan Peraturan
Menteri Keuangan nomor . 180 tahun 2012 tentang laporan pelaksanaan
kegiatan.
3. Materi Laporan triwulan dan Laporan Tahunan, memuat
a. Pendahuluan;
b. Tujuan;
c. Sasaran;
d. Keluaran/Hasil yang dicapai;
e. Lokasi Pelaksanaan dan Kelompok Penerima manfaat;
f. Kegiatan yang telah dilaksanakan;
g. Tenaga Kerja/Tenaga Ahli yang digunakan;
h. Peran serta Pihak Ketiga;
i. Pembiayaan;
j. Permasalahan dan Upaya Pemecahannya;
k. Penutup
4. Apabila diperlukan, Dit. P2PTM dapat meminta laporan insidentil sesuai
kebutuhan kepada FHF

II.

PUBLIKASI
1. FHF melakukan koordinasi dengan Dit. P2PTM mengenai publikasi di bawah
ruang lingkup kerja sama sebagaimana diatur dalam MSP.
2. FHF bersama-sama dengan Dit. P2PTM, serta Pemerintah Daerah dapat
melakukan publikasi bersama tentang hasil pelaksanaan program kerja sama.

G. PENUTUP
Arahan Program ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Memorandum Saling
Pengertian antara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan FHF.

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
AND
THE FRED HOLLOWS FOUNDATION
CONCERNING
PREVENTION OF VISION IMPAIRMENT AND BLINDNESS

The Ministry of Health of the Republic of Indonesia, hereinafter referred to as "KEMENKES",
and THE FRED HOLLOWS FOUNDATION, hereinafter referred to as "FHF", hereinafter
collectively referred to as "The Parties";
CONSIDERING that FHF is a non-governmental international organisation that is nonsectarian, non-political, and non-profit; based in Australia and works to eliminate blindness.
RECOGNIZING the beneficial cooperation between The Parties under a Memorandum of
Understanding on Management of Vision Impairment and Blindness signed in Jakarta on 24
July 2012 and ended on 24 July 2015.
DESIRING to continue the cooperation between The Parties in development of efforts to
prevent vision impairment and blindness in Indonesia.
PURSUANT to laws and regulations applicable in Indonesia;
HAVE AGREED as follows:

ARTICLE 1
THE PURPOSE OF COOPERATION

The purpose of this Memorandum of Understanding (MOU) is to provide a legal framework for
The Parties in strengthening and implementing efforts to manage vision impairment and
blindness in Indonesia.

ARTICLE 2
SCOPE OF COOPERATION

The Parties agreed to implement programs for:
1. Prevention of vision impairment and blindness among Primary and Junior High School
pupils;
2. Prevention of vision impairment and blindness caused by cataract and refractive error.

ARTICLE 3
LOCATION OF WORK

1. The Parties agreed to implement the cooperation in the Province of West Nusa
Tenggara as their working area.
2. Any changes to the specified location shall be made in consultation with and jointly
agreed in written by The Parties.

ARTICLE4
IMPLEMENTING PARTNERS

To implement this MOU:
(1 ). KEMENKES designates the Directorate of Prevention and Control of Non-Communicable
Diseases (hereinafter referred to as "P2PTM") as the executive party.
(2). FHF designates FHF Representative in Indonesia (hereinafter referred to as FHF
Indonesia) as the executive party.
(3). Under the coordination of KEMENKES, FHF may cooperate with third parties in
implementing activities under this MOU.

ARTICLE 5
PROGRAM DIRECTION

(1). The implementation of the cooperation program as agreed in this MOU shall be further
elaborated in a Program Direction, which is inseparable from this MOU.
(2). The Program Direction referred to in clause (1) shall contain details of program, scope of
program, financing of program, location of program, mechanism of implementation,
program sustainability strategy, monitoring and evaluation, reporting and publication as
well as conclusion.

(3). All programs to be undertaken under this MOU shall be in line with the National Mid Term
Development Plan, and he Strategic Plan of KEMENKES.
(4). Details of programs shall be formulated in a Master Plan of Activities and Annual
Activity/Work Plan.

ARTICLE 6
ACTIVITY/WORK PLAN

(1). FHF shall prepare and submit Activity Master Plan in writing, which contains overall
information on
programs or three year activities to KEMENKES for
approval/endorsement.
(2). Facilitated by KEMENKES, FHF shall coordinate and consult with the Provincial
Government to formulate Annual Activity Plan, which contains all activities in a year.
(3). The Annual Activity/Work plan shall be approved/endorsed in written by the Sub-National
Government prior to being enacted/approved/endorsed by KEMENKES.
(4). The Master Plan and Annual Plan shall be endorsed/approved in writing by The Parties.

ARTICLE 7
RESPONSIBILITIES

1. KEMENKES shall:
a. coordinate program and activity plans to be implemented jointly by FHF with relevant
working units under KEMENKES and Sub-National Government at working location;
b. facilitate FHF to prepare visas, work permit, residence permit, and exit from/re-entry
permit to Indonesia for foreign experts, pursuant to applicable laws and regulations of
Indonesia.
c. facilitate FHF to manage duties and taxes, pursuant to prevailing laws and regulations
in Indonesia.
d. monitor and evaluate implementation of the program specified within the MOU, jointly
with other relevant Indonesian institutions.

2. FHF Indonesia shall:
a. abide by the prevailing laws and regulations in Indonesia.
b. implement/execute programs agreed under this MOU.

c. provide
finance,
equipment
and
facilities
necessary
for
program
implementation/execution, and provide foreign experts whose expertise is not
available in Indonesia for transfer of knowledge, and technology to local personnel
and communities, pursuant to prevailing laws and regulations in Indonesia. Any
change of foreign experts is subject to written approval of The Parties.
d. prioritize locally made products for all equipment and materials used for the
implementation of program, if they do not diminish the quality of activities and if they
are in line with applicable standards.
e. provide support in terms of · training and technical support
implementation/execution and for improvement of capacity
implementation/execution.
f.

for
in

program
program

limit the number of foreign experts included in management structure to a maximum of
3 (three) persons.

g. Establish a representative office in Indonesia.
h. require all foreign experts of FHF Indonesia to participate in an orientation conducted
by KEMENKES.
i.

require all foreign experts of FHF Indonesia to meet all provisions of immigration
regulations at the division of foreigner permits and control.

j.

maintain good image of Indonesia before the international community and not publish
any forms of negative information which can harm good image of Indonesia.

k. coordinate with KEMENKES any form of publication on Indonesia, initiated by FHF
Indonesia, both in Indonesia and in other countries.

I.

proportionally include the logo of KEMENKES and FHF Indonesia on each program
announcement, annual report and all other types of publication.

m. be accountable in writing for all expenditure made in line with FHF financial
procedures for orientation, monitoring and evaluation of activities to be carried out
jointly by KEMENKES and other relevant institutions.
n. consult and coordinate with KEMENKES and Sub-National Government and other
relevant organisations to ensure unhindered implementation of the program.
o. submit progress report every
three months/quarterly and annual report to
KEMENKES through the Directorate of P2PTM, and additional any reports where
necessary.

ARTICLE 8
LIMITATIONS ON ACTIVITIES OF FHF INDONESIA AND ITS STAFF
(1 ). FHF Indonesia guarantees that all activities and staff working officially under this MOU
shall:
a. attend to, respect and abide by the laws and regulations as well as policies of the
Government of the Republic of Indonesia.
b. act in line with the National interest of Indonesia.
c . respect the integrity, political freedom and sovereignty of the republic of Indonesia and
not support any separatist movements.
d. respect the practice, tradition, culture, customs, religion, and beliefs of local
communities.
e . not commit/take part in any criminal acts.

f. not take part in any intelligence/clandestine activities.
g. not take part in any political and commercial activities.
h. not take part in the spread of any religion, and/or beliefs which can destabilize
religious life.

i. not perform any actions to raise funds from individuals and from organizations in
Indonesia for support of its programs and activities.

j . not use Government and Sub-National Government facilities for activities other than
those specified and endorsed/approved by this MOU.
k. not perform activities that would disrupt diplomatic relations.
I. not perform activities other that those endorsed/approved by this MOU.

(2). Violation against the above provisions may result in revocation of permits for FHF
Indonesia and its staff and other actions specified by prevailing Indonesian laws and
regulations.

ARTICLE 9
STATUS OF EQUIPMENT AND SUPPORTING MATERIAL
(1 ). All

equipment

and

supporting

of
this
implementation
im pie mentation/execution.

material

program

procured/purchased

shall

be

used

by

solely

FHF

for

the

for

program

(2) . If prior to the end of the program, changes occur in the use of equipment and supporting
material, FHF shall consult KEMENKES in advance.

(3). After the end of the program, settlement of equipment and supporting materials shall be
jointly approved by The Parties through consultation.
(4). Should it be the case that the equipment and supporting materials, except those officially
donated as approved by The Parties, remain the property of FHF, FHF remains free to
determine where to transfer and utilize them during and after the project ends.
(5). If the ownership of equipment and supporting material referred to in clause 1 through 3 is
to be transferred to other parties prior to or after the end of program activities, the
handover of the equipment and supporting material in question shall be set forth in an
Official Report of Handover (Berita Acara Serah Terima) that is in line with applicable
laws and regulations.

ARTICLE 10
FINANCING
To implement the program under this MOU, FHF shall provide funds amounting to USD
1,024,925 for Seeing is Believing project, and AUD 500,000 for Vision for the Indonesian
People project during the period of this MOU, under the condition that a maximum of 30% of
the

funds

is

used

for

operational

purposes

and

at

least

70%

for

program

implementation/execution.

ARTICLE 11
MANAGEMENT MECHANISM OF DIRECT GRANT BY
INTERNATIONAL NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATION

(1) The management mechanism of direct grants in the form of money, goods, service and/or
securities shall refer to provisions stipulated by the Regulations of the Minister of Health of
the Republic of 1!1donesia.
(2) Reconciliation of grants in the form of money, goods, service and/or securities shall be
performed at least once every three months and shall be signed by The Parties.
(3) Reconciliation of grants in the form of goods and service shall be incorporated in an
Official Report of Handover (Berita Acara Serah Terima) and shall be signed by The
Parties.
(4) Annual Activity/Work Plan and its changes shall serve as the basis for the preparation of
the Official Report of Handover (Berita Acara Serah Terima).
(5) KEMENKES shall consult with the Directorate General of Financial Management and Risk
of the Ministry of Finance c .q Directorate of Loans and Grants as well as Directorate of

Evaluation, Accounting, and Settlement for further settlement of the administration of grant
management by FHF.

ARTICLE 12
DOMICILE

(1 ). a. KEMENKES domicile is at Ja/an Percetakan Negara Nomor 29, Jakarta Pusat, 10560
b. FHF Indonesia domicile is at Kompleks Pertokoan Griya Ellen lndah Jl. Adi Sucipto
No. 15, Kelurahan Pejeruk, Kecamatan Ampenan, Kota Mataram Lombok Barat, NTB
Telephone: (+62 370) 6173068.
(2). In the case of change of domicile, each Party shall inform the other Party in written.

ARTICLE 13
SETTLEMENT OF DIFFERENCES

Any disputes/differences of interpretation and/or implementation of this MOU shall be settled
amicably through consultation and negotiations between The Parties.

ARTICLE 14
AMENDMENT

(1 ). This MOU may be amended at any time by written agreement of The Parties.
(2). Changes made to shall form an inseparable part of this MOU and shall be applicable at
the date of agreement by The Parties.

ARTICLE 15
ENTRY INTO FORCE, DURATION AND TERMINATION

(1). This MOU shall enter into force at the date of its signing and remains in force for a period
of 3 (three) years.
(2). This MOU may be terminated at any time by either party by sending written notification to
the other Party on the desire to terminate the MOU providing at least 6 (six) months'
notice prior to the intended date of termination.
(3). Termination of this MOU shall not affect the finalization of program activities that have
commenced implementation. FHF shall finalize all ongoing programs within a maximum
of 6 (six) months after the termination date, except otherwise agreed by The Parties.
(4). The Parties may agree to extend this MOU based on identical or re-negotiated provisions
of this MOU, at least three months prior to the termination date.

IN WITNESS WHEREOF, the undersigned have signed the present MOU.

DONE in duplicate in Jakarta on the. ｾＰ｜ＺＮＧＭＢ＠
dC\'j O{ Mo.rch \n +ht.ye..o.r ;1.0 \1in Bahasa Indonesia and English, both text are equally authentic. In the event of different
interpretation, the Bahasa Indonesia version shall prevail.

FOR THE MINISTRY OF HEALTH OF

FOR THE FRED HOLLOWS FOUNDATION

REPUBLIC OF INDONESIA

Signed
dr. Lily S. Sulistyowati, MM

Signed
Dr. Phuc Huynh Tan

ｾ＠

/21'-o!T-

Director of P2PTM

Director of East Asia

Ministry of Health Rl

The Fred Hollows Foundation

PROGRAM DIRECTION
A. BACKGROUND

The Fred Hollows Foundation (FHF) is an international non-governmental, non-sectarian,
non-political and non-profit organization; based in Sydney Australia, established in
September 1992, and named after an Australian hero who worked hard to improve eye
health outcomes for people in developing countries, and for Australian Indigenous
peoples. FHF aims to provide community eye health services and prevent blindness.
FHF has previously cooperated with the Government of Indonesia through The Ministry
of Health from 2012 to July 2014 in 2 Provinces, namely Sulawesi Selatan and Bengkulu,
and 2014-2015 in West Nusa Tenggara Barat with the objective to help the Government
of Indonesia, particularly communities in the three Provinces mentioned above, in
addressing blindness. Currently FHF is preparing a plan for further cooperation with the
Ministry of Health of Republic of Indonesia through the Directorate of Prevention and
Control of Non-Communicable Diseases for the period of 2017-2020 with a focus location
of Nusa Tenggara Barat Province.
B. PROGRAM

I. Program Focus :
The main focus of the cooperation between the Ministry of Health and FHF is to
develop cooperation between The Parties so as to strengthen and implement
the program to address vision impainnent and blindness.

II. Scope of the program:
1.
Seeing is Believing (SiB) project. FHF facilitates:
a. Early detection and referral of refractive error at Primary (SO) and Junior High
School (SMP) levels.
b. Strengthening promotion through physical and health education studies
(Pendidikan Jasmani dan Kesehatan) and strengthening health information
through School Health Units (Unit Kesehatan Sekolah - UKS)
c. Strengthening follow up of early detection of refractive error.
d. Monitoring and Evaluation related to collection and analysis of data of vision
disorders and blindness.
2.

Vision for the Indonesian People (VIP) project. FHF facilitates:
a. Improvement of Human Resources (training) from the Provincial Health
Office, District Health Office, Puskesmas/Primary Health Centres,
Kader/Community Health Workers.
b. Provision of consumables and basic medical equipment as required ,
following coordination with Provincial Health Office and the Ministry of Health.
c. Strengthening of reporting information system
d. Addressing of Vision Impairment and Blindness through promotional efforts
(advocacy, dissemination of information, community empowerment,
partnership, and IEC media} and preventive measures.

C. MANAGEMENT
1. Master Plan of Activities (Three Year Activity Plan)

a. FHF Indonesia with the Implementing Partners (hereinafter referred to as "Dit.
P2PTM") prepares a Master Plan of Activities (Three Year Activity Plan) to serve
as reference in program implementation/execution, which contains:
1) Introduction;
2) Objectives;
3) Targets;
4) Expected results;
5) Activities;
6) Manpower /Expert;
7) Location and Target Groups/Beneficiaries;
8) Financial Details;
9) Sustainability strategy of the program; and
10) Conclusion.
b. The Master Plan is signed by FHF Indonesia and Dit. P2PTM.
c. The Master Plan shall serve as reference for the preparation of Annual Activity
Plan, and shall be disseminated to each Sub-National Government partner within
the work location.

2. Annual Activity/Work Plan
a. FHF Indonesia shall prepare Annual Activity/Work Plan to serve as reference in
the implementation of the program in each work location, and it shall contain:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

Introduction;
Objectives;
Targets;
Expected results;
Activities;
Manpower/Expert;
Third Party Participation;
Location and Target Groups/Beneficiaries;
Financial details;
Schedule of Program Implementation; and
Conclusion

b. Annual Activity/Work Plan shall be disseminated by FHF Indonesia to the District
Governments, and facilitated by Dit. P2PTM

c. Annual Activity/Work Plan shall be signed by FHF Indonesia and the District
Governments, and acknowledged by the Provincial Government and Dit. P2PTM.
d. Annual Activity/Work Plan shall serve as reference for FHF Indonesia and the
District Governments in the implementation of activities in each area.

3. Financing
Finance of the cooperation program shall be derived from FHF budget, estimated to
be amounting to lOR 18,439,828,193.39 ( Eighteen Billion Four Hundred and Thirty
Nine Million Eight Hundred and Twenty Eight Thousand One Hundred and Ninety
Three point Thirty Nine Indonesian Rupiah), which shall subject to increase or
decrease dependent on conversion developments during the three years of the
program, and is detailed as follows:
a. Seeing is Believing (SiB) project: USD 1,024,925 or approximately lOR
13,415,069,883.42 for Lombok Tengah District, Lombok Barat District, Lombok
Timur District, Mataram City, and Sumbawa Barat District.
b. Vision for the Indonesian People (VIP) project: AUD 500,000 or approximately
IDR 5,024,758,309.97, for Lombok Barat District and Mataram City.
Financial details shall be included into the Budget Plan and will be developed in
consultation with Sub-National Government and the Ministry of Health.

4. Location
The location for FHF program is the Province:
West Nusa Tenggara Province, and 5 Districts/Municipalities:
1) Central Lombok District
2) West Lombok District
3) East Lombok District
4) Mataram City
5) West Sumbawa District.
Any change to the location of the program shall be made in consultation and
collectively approved/endorsed by The Parties

D. IMPLEMENTATION

I.

Central Level
1. The Ministry of Health through Dit. P2PTM facilitates the optimization of the
implementation of the cooperation program, both at the national and sub national
levels.

2. The Ministry of Health through Dit. P2PTM disseminates information on the
cooperation program to the Provincial and District governments in the project
location.
3. The Ministry of Health through Dit. P2PTM jointly with relevant institutions at the
central level facilitates the placement and extension of work permits of foreign
experts of FHF at the central level.
4. The Ministry of Health through Dit. P2PTM facilitates and guides the Sub-National
Government in the project location to optimise the implementation of annual
activities.
5. The Ministry of Health coordinates the Central Coordination Team (Tim Koordinasi
Pusat) consisting of inter-ministerial members to ensure effective implementation
of the MOU.
6. The Central Coordination Team (Tim Koordinasi Pusat) shall monitor and evaluate
cooperation activities.
7. Regarding inputs from the Central Coordination Team (Tim Koordinasi Pusat), Dit.
P2PTM shall submit annual activity/work plan of FHF through Bureau for
International Cooperation (Biro Kerja Sarna Luar Negeri - BKSLN) to relevant
agencies/organisations.

II. Provincial level
1. The Head of the Provincial Health Office shall be responsible for optimizing the
implementation of the cooperation program with FHF Indonesia in the respective
region and will report to the Governor.
2. The Provincial Health Office shall facilitate District/Municipality Governments in
FHF Indonesia project locations to optimize the implementation of annual
activities.

Ill. Role of Third Parties
1. For the implementation of activities, FHF may involve community groups,
Universities, Non-Governmental Organization, and Foundations that hold proper
legal status and that are officially registered by the Central and sub National
Governments.
2. FHF shall inform the Sub-National Government on role of third parties in the
implementation of cooperation activities.
E. MONITORING AND EVALUATION

1. FHF, Dit. P2PTM, and Sub-National Government shall agree on program/activities
and locations selected for monitoring and evaluation.
2. The Central Coordination Team (Tim Koordinasi Pusat) shall monitor and evaluate the
progress of program/activities of FHF twice during the period of the MOU or as
needed and agreed, which shall later be specified at agreed program/activity location
with expenses met by FHF.

3. The Central Coordination Team (Tim Koordinasi Pusat) will monitor and evaluate the
cooperation activities at program locations, as needed and supported by the APBN
(state budget) , and can be coordinated with FHF.
4. If necessary, FHF can invite independent personnel or institution to perform
monitoring and report to Dit. P2PTM.
5. The Central Coordination Team (Tim Koordinasi Pusat) will perform the monitoring
and evaluation of program/activity progress, and will provide recommendations to
FHF.
6. Results of the final evaluation and meetings of Central Coordination Team (Tim
Koordinasi Pusat) shall be used in .consideration for extension of the MOU.

F. REPORTING AND PUBLICATION
I.

REPORTING
1. FHF shall prepare and submit Quarterly Reports to Dit. P2PTM and forwarded to
Sub-National Government.
2. Quarterly report shall contain a summary of activities and shall be in line with the
Regulations of the Minister of Finance no 180 of 2012 on Reports of Activity
Implementation/Execution.
3. Quarterly and Annual Reports shall contain
a. Introduction;
b. Objective;
c. Target;
d. Achieved Output/Results;
e. Location of Implementation and Beneficiary Groups;
f. Implemented Activities;
g. Manpower/Experts that worked on the program;
h. Participation of Third Parties;
i. Finance;
j. Problems and Resolution Efforts;
k. Conclusion
4. If necessary, Dit. P2PTM may request incidental reports as needed from FHF.

II.

PUBLICATION
1. FHF shall coordinate with Dit. P2PTM on publications that are under the scope
of the cooperation as specified by the MOU.
2. FHF, Dit. P2PTM, and Sub-National Government may produce joint publications
on the results of the cooperation program.

G. CONCLUSION
These Program Directives shall be inseparable part the Memorandum of Understanding
between the Ministry of Health of the Republic of Indonesia and FHF.