Uji Diagnostik Nilai Bersihan Laktat Arteri Jam-0 Ke Jam-24 Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Pasien Sepsis Berat Di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

LAMPIRAN

Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama

:

dr. Raka Jati Prasetya

Tempat / Tgl Lahir

:

Medan, 9 September 1984

Agama

:

Islam

Alamat rumah

:

Jl. Sei Muara no. 30/11 Medan

Nama Ayah

:

Dr. Hasanul Arifin SpAn ,KAP ,KIC

Nama Ibu

:

Nazmellaily

Status

:

Menikah

Nama istri

:

Dr. Ade Andriany

Anak

:

Ryuga Jufan Praditya

1990-1996

:

SD Kemala Bhayangkari I Medan

1996-1999

:

SMPN I Medan

1999-2002

:

SMA NEGERI 1 MEDAN

2002-2008

:

Fakultas Kedokteran USU Medan

2009-sekarang

:

PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi intensif FK-USU

Riwayat Pendidikan

79
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN

1
2
3
4

5
6
7
8

AGENDA

Bimbingan Proposal
Seminar proposal
Perbaikan Proposal
Komisi Etika FK USU
Pengumpulan Data
Pengolahan & Analisis Data
Bimbingan Hasil Penelitian
Seminar Akhir Penelitian

Juli 2012
1234

Agus 2012

1234

Oktr 2012
1234

Juli – November 2012
Desember 2012
Desember 2012
Desember 2012
Mei-Agustus 2013
September 2013
September 2013
September 2013

Nov 2012
1234

Des 2012
1234

Jan2013
1234

Juni 2013
1234

Juli 2013 1
234

Bimbingan Proposal
Seminar Proposal
Perbaikan Proposal
Komisi Etika FK-USU
Pengambilan Data
Pengolahan Data
Bimbingan Hasil
Seminar Hasil

80
Universitas Sumatera Utara

Aug 2013
1234

Lampiran 3

81
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. Raka Jati Prasetya, saat ini saya menjalani program pendidikan
dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan
sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“Uji diagnostik nilai bersihan laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif
Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui uji diagnostik laktat arteri pada jam
ke-0 dan jam ke-24 dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pada pasien

sepsis di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil
sensitifitas yang tinggi maka laktat arteri jam ke-0 dan jam ke-24 dapat dijadikan
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI. Adapun manfaat
penelitian ini adalah, untuk mendapatkan alternatif lain sederhana, mudah dan murah
sebagai prediktor pasien sepsis berat di UPI.
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/SaudariAdik-adik dengan
cara mengamati nilai laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24 dan skor APACHE II
sepsis berat di UPI RSU Haji Adam Malik Medan. Kemudian pasien diamati selama
28 hari di UPI atau ruang rawat (bangsal) dan dievaluasi keadaan pasien ( hidup atau
meninggal).
Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil darah arteri pada daerah
pergelangan tangan atau sela lipat paha pada jam ke-0 dan jam ke-24. Dan efek
samping yang dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan
pengambilan darah. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian
berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr.Raka jati Prasetya (081397307977).
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih
ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan
pada peneliti dr.Raka Jati Prasetya.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/Sausari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada

penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.
Medan 2013

Peneliti
dr. Raka Jati Prasetya

82
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:

Pekerjaan :
Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami
tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
“Uji diagnostik nilai bersihan laktat arteri pada jam ke-0 dan jam ke-24
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di Unit Perawatan Intensif
Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu
dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut
serta/mengikutsertakan anak /adik /ayah /ibu /suami /istri saya yang
bernama…………………………..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam
penelitian tersebut di atas.

Medan,……………………2013
Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian

( dr.Raka Jati Prasetya )

Saksi

(Nama Jelas:...........................)

Yang Menyatakan
Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas:…………………)
Orang Tua/Wali Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas…………………….)

83
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

84
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
NO: ____ /____ /20__
Identitas :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No.Telp

:

No.RM

tahun (ulang tahun terakhir)

Masuk UPI RSHAM :
Diagnosis

/

/ 20

Jenis kelamin

Jam : .

:

pria

wanita

:

:

Kriteria Sepsis Berat :

Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ

Areas of mottled skin
Capillary refilling time ≥ 3detik
Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacement therapy
Laktat > 2mmol/L
Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal
Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation
Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome
Cardiac disfunction ( echocardiography )

Cara masuk ICU

:

pembedahan terencana

Menggunakan ventilator :

ya

tidak

Gagal ginjal akut

ya

tidak

:

Insufisiensi organ kronis* :

ya

pembedahan darurat

medis

tidak

*INSUFISIENSI ORGAN KRONIS
Jika salah satu kategori di bawah dijawab
ya
beri tambahan nilai +5 untuk pasien non operasi
atau operasi emergensi
Hati
- sirosis dengan PHT atau ensefalopali
Kardivaskular - Angina klas IV atau saat istirahat atau
aktivitas minimal
Paru-paru
- hipoksemia atau hiperkapnia kronik
atau polisitemia dengan PHT > 40
mmHg
Ginjal
- Hemodialisis atau peritoneal dialisis
kronik
Imun
- pasien dengan gangguan imun

85
Universitas Sumatera Utara

Pindah ke:

Pemeriksaan fisik terburuk dalam 24 jam :
GCS

:

E ___ M___ V___

Tanggal :

Suhu tubuh

:

,

Kondisi pindah :

Sistolik

:

Diastolik

:

°C
-

-

mmHg

-

mmHg

Laju nadi

:

-

/menit

Laju nafas

:

-

/ menit

/ 20

hidup

mmHg

Tek. darah arteri :
rata-rata(MAP)
((2 diastol + sistol) /3)

/

meninggal
lainnya :

Kondisi akhir di ruangan :
hidup

meninggal,tanggal

/

/20

Pemeriksaan laboratorium terburuk dalam 24 jam

FiO2

:

,

saat ambil AGD

pH

:

,

pO2

:

mmHg

pCO2

:

mmHg

Nilai laktat
Arteri

:

- Jam ke-0
- Jam ke-24

Natrium

:

Kalium

:

,

mmol/l

Kreatinin

:

,

mg/dl

Hematokrit

:

%

Lekosit

:

.

mmol/l
mmol/l

mmol/l

/ mm3

Terapi dalam 24 jam :

86
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
 Heparin Sodium (inviclot)
 Fotocopy lembar penilaian skor APACHE II
 Fotocopy lembar observasi pasien

= Rp 100.000,= Rp 15.000,= Rp 15.000,-

2. Seminar usulan penelitian
 Pengadaan bahan seminar

20 x Rp 10.000,-

= Rp 200.000,-

3. Seminar hasil penelitian
 Pengadaan bahan seminar hasil

20 x Rp 10.000,-

= Rp 200.000,-

4. Tesis
 Konsumsi tesis
 Cetak tesis
5. Pemeriksaan Laktat

50 x Rp 25.000,80 x Rp 20.000,50 x Rp 300.000 ,-

= Rp 1.250.000,= Rp 1.600.000,= Rp 15.000.000,-

6. Subtotal
7. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal )

Perkiraan biaya penelitian

= Rp 18.380.000,= Rp 1.838.000,-

= Rp 19.518.000,-

87
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

88
Universitas Sumatera Utara