Uji Diagnostik Nilai Bersihan Laktat Arteri Jam-0 Ke Jam-24 Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Pasien Sepsis Berat Di Unit Perawatan Intensif Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Sepsis adalah kondisi medis yang mengancam jiwa yang ditandai oleh infeksi
luar biasa dan respon inflamasi tubuh terhadap infeksi tersebut. Sepsis juga
merupakan kondisi umum di unit perawatan intensif (UPI) yang berhubungan dengan
mortalitas, morbiditas, dan biaya yang tinggi.1 Insiden sepsis telah meningkat pesat
sejak akhir 1970-an. Pada tahun 2000, jumlah pasien dengan diagnosis sepsis adalah
sekitar 660.000 orang, meningkat sekitar 9 % per tahun sejak tahun 1979. Terdapat
1-2 % pasien sepsis pada rawatan rumah sakit, dan lebih dari 50 % pasien dirawat di
UPI. Pengobatan suportif yang baik dan pemberian antibiotik, menunjukkan
penurunan angka mortalitas sekitar 20 % di rumah sakit dari waktu ke waktu, namun
jumlah kematian terus meningkat, dan menjadikan sepsis sebagai penyebab
kesepuluh utama kematian di Amerika Serikat. Sepsis memiliki hubungan signifikan
antara morbiditas dan biaya ekonomi. Di Amerika, rawatan pasien dengan sepsis
berat memakan biaya hampir 17 miliar dollar Amerika Serikat per tahun, dengan
estimasi biaya sebanyak 50.000 dollar Amerika Serikat per pasien. Pada suatu studi
tahun 2004, dilaporkan berbagai pendekatan untuk memperkirakan kejadian sepsis
berat. Studi tersebut melaporkan kejadian sepsis berat sekitar 10±4 % dari pasien UPI
dengan kejadian populasi 1±0,5 kasus per 1000.2 Oleh karena masih tingginya tingkat
mortalitas di UPI yang disebabkan oleh sepsis, dibutuhkan instrumen objektif yang
1
Universitas Sumatera Utara
dapat menentukan keparahan penyakit dan menilai prediksi mortalitas pasien sepsis
yang masuk di UPI.
Secara umum sistem skor yang digunakan di UPI dapat digolongkan menjadi
sistem skor model prognostik dan skor disfungsi organ. Ada 4 generasi sistem skor
prognostik. Generasi pertama adalah Acute Physiologic and Chronic Health
Evaluation I (APACHE I). Generasi kedua terdiri dari APACHE II, Simplified Acute
Physiology Score I (SAPS I) dan Mortality Probability Model I (MPM I). Generasi ketiga
adalah APACHE III, SAPS II, dan MPM II. Generasi terakhir adalah APACHE IV,
SAPS III, dan MPM III.3 Skor APACHE II telah banyak dilaporkan dapat memprediksi
mortalitas pasien kritis, dengan alasan ini maka sistem skor ini paling banyak
digunakan. Penggunaan sistem skor ini terutama pada pasien dengan infeksi, uji
klinis, pemanfaatan sumber daya, peraturan pelayanan kesehatan, dan pada
Surviving Sepsis Campaign.4
Keempat generasi sistem skor prognostik ini dihitung berdasarkan nilai
parameter klinis dan laboratorium. Kendala yang dapat dihadapi dalam menerapkan
sistim skor tersebut adalah banyaknya parameter laboratorium yang mungkin tidak
tersedia di semua unit perawatan intensif (UPI) di Indonesia. Selain itu dengan
banyaknya parameter laboratorium yang diperiksa juga akan meningkatkan
pembiayaan bagi pasien-pasien yang dirawat di UPI. Oleh karena itu dibutuhkan
parameter lain yang lebih sederhana dan biaya murah dimana dapat menggantikan
sistem skor tersebut. Saat ini ada berbagai parameter independen yang telah diteliti
untuk memprediksi mortalitas pasien yang dirawat di UPI seperti pH, defisit basa,
laktat, anion gap, strong ion difference (SID) dan strong ion gap (SIG).5
Perawatan pasien sakit kritis terutama sepsis memerlukan perhatian khusus
secara terus-menerus, pendekatan yang rumit dan multifaktor, yang pada akhirnya
2
Universitas Sumatera Utara
membutuhkan biaya yang sangat tinggi. Beban biaya tersebut sering kali harus
ditanggung oleh pasien dan keluarganya. Hal ini menyebabkan pasien membutuhkan
penjelasan yang tepat mengenai prognosis hasil perawatan yang akan dilakukan.
Selain itu ditengah perkembangan ilmu kedokteran yang sangat pesat, khususnya
dalam penanganan pasien kritis di UPI menimbulkan kebutuhan akan adanya suatu
jaminan mutu yang handal, bagi kepentingan konsultan perawatan intensif, pihak
rumah sakit dan tentunya kepentingan pasien.
Kadar laktat adalah salah satu prediktor prognosis yang digunakan di UPI.
Pada pasien sepsis adanya peningkatan kadar laktat dalam darah diduga karena
adanya gangguan atau gagal perfusi jaringan.6,7
Kadar laktat yang normal dapat terjadi meskipun produksi laktat meningkat. Hal
ini dapat terjadi jika terjadi peningkatan metabolisme di hati. Laktat diketahui
merupakan zat metabolit yang tidak toksik dan dapat diproduksi oleh otot, kulit, otak,
saluran cerna dan sel darah merah. Secara umum kadar laktat dalam keadaan normal
adalah 0,5 cc/jam. Bersihan laktat awal saat pasien masuk ke rumah sakit
menunjukkan terjadinya hipoksia jaringan global dan berhubungan dengan tingkat
penurunan mortalitas. Dan didapati pasien dengan bersihan laktat yang lebih tinggi
setelah 6 jam resusitasi memiliki hasil prognosis yang lebih baik.6 Kamolz dkk dalam
penelitian terhadap pasien luka bakar mengatakan bahwa pada pasien memiliki
harapan hidup yang lebih baik jika kadar laktat kembali normal dalam 24 jam. 24 Blow
dkk meneliti pada pasien trauma, tidak ada yang meninggal pada pasien yang
terkoreksi laktatnya dalam 24 jam.25 Husain dkk meneliti pasien bedah yang dirawat
di UPI, mengatakan bahwa kadar laktat inisial meningkat secara bermakna pada
pasien yang meninggal. Dengan rasio kematian 10% pada kadar laktat yang kembali
normal dalam 24 jam, 24% pada kadar laktat yang kembali normal >48 jam dan 67%
jika kadar laktat tidak kembali normal.74 Mcnelis dkk dalam penelitiannya mengatakan
pasien dengan kadar laktat yang tidak dapat kembali normal memungkinkan
meningkatnya rasio kematian di rumah sakit. Rasio kematian 42,5% terdapat pada
pasien yang mencapai nilai normal antara 48-96 jam. Pasien dengan kadar laktat yang
kembali normal 24-48 jam memiliki rasio mortalitas 13,3% dan pasien yang kembali
ke nilai normal kurang dari 24 jam memiliki rasio mortalitas 3,9%.26 Micheal Berkat
dalam penelitiannya di UPI RSCM Jakarta mendapati angka kejadian pasien dengan
6
Universitas Sumatera Utara
bersihan laktat dini tinggi adalah 49,2% dengan angka mortalitas rendah (3,22%)
sehingga bersihan laktat dini tidak dapat dijadikan prediktor mortalitas pada pasien
paska bedah dengan hiperlaktatemia yang dirawat di UPI. 27
Namun sampai saat ini belum ada penelitian mengenai nilai bersihan laktat
arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 sebagai prediktor terhadap mortalitas pasien sepsis
berat yang dirawat di UPI RSHAM. Berdasarkan latar belakang diatas inilah, peneliti
ingin mengetahui apakah nilai bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat
digunakan sebagai prediktor alternatif dari skor APACHE II terhadap mortalitas pasien
sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
1.2.
Rumusan masalah
Apakah nilai bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat digunakan sebagai
prediktor terhadap mortalitas pasien sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
1.3.
Hipotesa
Bersihan nilai laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat digunakan sebagai
prediktor terhadap mortalitas pasien sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
1.4.
Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan umum
Mendapatkan metode lain yang lebih sederhana, mudah dan murah sebagai prediktor
mortalitas selain skor APACHE II terhadap pasien sepsis berat yang dirawat di UPI
RSHAM.
7
Universitas Sumatera Utara
1.4.2. Tujuan khusus
1. Mendapatkan nilai laktat arteri pada jam ke-0, laktat arteri jam ke-24 dan
bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 pada pasien sepsis
berat yang di UPI RSHAM.
2. Mendapatkan nilai skor APACHE II pada pasien sepsis berat yang
dirawat di UPI RSHAM.
3. Mendapatkan cut off point dari laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke24 dan bersihan laktat dari jam ke-0 ke jam ke 24 sebagai prediktor
mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI RSHAM.
4. Mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas dari laktat arteri jam ke-0,
laktat arteri jam ke-24 dan bersihan laktat dari jam ke-0 ke jam ke-24
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI RSHAM.
5. Mendapatkan positive predictive value dan negative predictive value dari
laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke-24 dan bersihan laktat arteri
dari jam ke-0 ke jam ke-24 sebagai prediktor mortalitas pada pasien
sepsis berat di UPI RSHAM.
6. Mendapatkan hubungan linier nilai laktat arteri pada jam ke-0, laktat
arteri jam ke-24 dan bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24
dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat
di UPI RSHAM.
1.5.
Manfaat Penelitian
Manfaat Akademik
Bila nilai bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 mempunyai
sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi, maka nilai bersihan laktat laktat
arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat dijadikan sebagai prediktor
8
Universitas Sumatera Utara
alternatif dari skor APACHE II terhadap mortalitas pasien sepsis berat
yang dirawat di UPI RSHAM.
Manfaat Pelayanan
Dapat memberi kemudahan dalam melakukan prediksi mortalitas pasien
sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
Pengembangan penelitian
Sebagai pedoman untuk penelitian selanjutnya.
9
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Sepsis adalah kondisi medis yang mengancam jiwa yang ditandai oleh infeksi
luar biasa dan respon inflamasi tubuh terhadap infeksi tersebut. Sepsis juga
merupakan kondisi umum di unit perawatan intensif (UPI) yang berhubungan dengan
mortalitas, morbiditas, dan biaya yang tinggi.1 Insiden sepsis telah meningkat pesat
sejak akhir 1970-an. Pada tahun 2000, jumlah pasien dengan diagnosis sepsis adalah
sekitar 660.000 orang, meningkat sekitar 9 % per tahun sejak tahun 1979. Terdapat
1-2 % pasien sepsis pada rawatan rumah sakit, dan lebih dari 50 % pasien dirawat di
UPI. Pengobatan suportif yang baik dan pemberian antibiotik, menunjukkan
penurunan angka mortalitas sekitar 20 % di rumah sakit dari waktu ke waktu, namun
jumlah kematian terus meningkat, dan menjadikan sepsis sebagai penyebab
kesepuluh utama kematian di Amerika Serikat. Sepsis memiliki hubungan signifikan
antara morbiditas dan biaya ekonomi. Di Amerika, rawatan pasien dengan sepsis
berat memakan biaya hampir 17 miliar dollar Amerika Serikat per tahun, dengan
estimasi biaya sebanyak 50.000 dollar Amerika Serikat per pasien. Pada suatu studi
tahun 2004, dilaporkan berbagai pendekatan untuk memperkirakan kejadian sepsis
berat. Studi tersebut melaporkan kejadian sepsis berat sekitar 10±4 % dari pasien UPI
dengan kejadian populasi 1±0,5 kasus per 1000.2 Oleh karena masih tingginya tingkat
mortalitas di UPI yang disebabkan oleh sepsis, dibutuhkan instrumen objektif yang
1
Universitas Sumatera Utara
dapat menentukan keparahan penyakit dan menilai prediksi mortalitas pasien sepsis
yang masuk di UPI.
Secara umum sistem skor yang digunakan di UPI dapat digolongkan menjadi
sistem skor model prognostik dan skor disfungsi organ. Ada 4 generasi sistem skor
prognostik. Generasi pertama adalah Acute Physiologic and Chronic Health
Evaluation I (APACHE I). Generasi kedua terdiri dari APACHE II, Simplified Acute
Physiology Score I (SAPS I) dan Mortality Probability Model I (MPM I). Generasi ketiga
adalah APACHE III, SAPS II, dan MPM II. Generasi terakhir adalah APACHE IV,
SAPS III, dan MPM III.3 Skor APACHE II telah banyak dilaporkan dapat memprediksi
mortalitas pasien kritis, dengan alasan ini maka sistem skor ini paling banyak
digunakan. Penggunaan sistem skor ini terutama pada pasien dengan infeksi, uji
klinis, pemanfaatan sumber daya, peraturan pelayanan kesehatan, dan pada
Surviving Sepsis Campaign.4
Keempat generasi sistem skor prognostik ini dihitung berdasarkan nilai
parameter klinis dan laboratorium. Kendala yang dapat dihadapi dalam menerapkan
sistim skor tersebut adalah banyaknya parameter laboratorium yang mungkin tidak
tersedia di semua unit perawatan intensif (UPI) di Indonesia. Selain itu dengan
banyaknya parameter laboratorium yang diperiksa juga akan meningkatkan
pembiayaan bagi pasien-pasien yang dirawat di UPI. Oleh karena itu dibutuhkan
parameter lain yang lebih sederhana dan biaya murah dimana dapat menggantikan
sistem skor tersebut. Saat ini ada berbagai parameter independen yang telah diteliti
untuk memprediksi mortalitas pasien yang dirawat di UPI seperti pH, defisit basa,
laktat, anion gap, strong ion difference (SID) dan strong ion gap (SIG).5
Perawatan pasien sakit kritis terutama sepsis memerlukan perhatian khusus
secara terus-menerus, pendekatan yang rumit dan multifaktor, yang pada akhirnya
2
Universitas Sumatera Utara
membutuhkan biaya yang sangat tinggi. Beban biaya tersebut sering kali harus
ditanggung oleh pasien dan keluarganya. Hal ini menyebabkan pasien membutuhkan
penjelasan yang tepat mengenai prognosis hasil perawatan yang akan dilakukan.
Selain itu ditengah perkembangan ilmu kedokteran yang sangat pesat, khususnya
dalam penanganan pasien kritis di UPI menimbulkan kebutuhan akan adanya suatu
jaminan mutu yang handal, bagi kepentingan konsultan perawatan intensif, pihak
rumah sakit dan tentunya kepentingan pasien.
Kadar laktat adalah salah satu prediktor prognosis yang digunakan di UPI.
Pada pasien sepsis adanya peningkatan kadar laktat dalam darah diduga karena
adanya gangguan atau gagal perfusi jaringan.6,7
Kadar laktat yang normal dapat terjadi meskipun produksi laktat meningkat. Hal
ini dapat terjadi jika terjadi peningkatan metabolisme di hati. Laktat diketahui
merupakan zat metabolit yang tidak toksik dan dapat diproduksi oleh otot, kulit, otak,
saluran cerna dan sel darah merah. Secara umum kadar laktat dalam keadaan normal
adalah 0,5 cc/jam. Bersihan laktat awal saat pasien masuk ke rumah sakit
menunjukkan terjadinya hipoksia jaringan global dan berhubungan dengan tingkat
penurunan mortalitas. Dan didapati pasien dengan bersihan laktat yang lebih tinggi
setelah 6 jam resusitasi memiliki hasil prognosis yang lebih baik.6 Kamolz dkk dalam
penelitian terhadap pasien luka bakar mengatakan bahwa pada pasien memiliki
harapan hidup yang lebih baik jika kadar laktat kembali normal dalam 24 jam. 24 Blow
dkk meneliti pada pasien trauma, tidak ada yang meninggal pada pasien yang
terkoreksi laktatnya dalam 24 jam.25 Husain dkk meneliti pasien bedah yang dirawat
di UPI, mengatakan bahwa kadar laktat inisial meningkat secara bermakna pada
pasien yang meninggal. Dengan rasio kematian 10% pada kadar laktat yang kembali
normal dalam 24 jam, 24% pada kadar laktat yang kembali normal >48 jam dan 67%
jika kadar laktat tidak kembali normal.74 Mcnelis dkk dalam penelitiannya mengatakan
pasien dengan kadar laktat yang tidak dapat kembali normal memungkinkan
meningkatnya rasio kematian di rumah sakit. Rasio kematian 42,5% terdapat pada
pasien yang mencapai nilai normal antara 48-96 jam. Pasien dengan kadar laktat yang
kembali normal 24-48 jam memiliki rasio mortalitas 13,3% dan pasien yang kembali
ke nilai normal kurang dari 24 jam memiliki rasio mortalitas 3,9%.26 Micheal Berkat
dalam penelitiannya di UPI RSCM Jakarta mendapati angka kejadian pasien dengan
6
Universitas Sumatera Utara
bersihan laktat dini tinggi adalah 49,2% dengan angka mortalitas rendah (3,22%)
sehingga bersihan laktat dini tidak dapat dijadikan prediktor mortalitas pada pasien
paska bedah dengan hiperlaktatemia yang dirawat di UPI. 27
Namun sampai saat ini belum ada penelitian mengenai nilai bersihan laktat
arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 sebagai prediktor terhadap mortalitas pasien sepsis
berat yang dirawat di UPI RSHAM. Berdasarkan latar belakang diatas inilah, peneliti
ingin mengetahui apakah nilai bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat
digunakan sebagai prediktor alternatif dari skor APACHE II terhadap mortalitas pasien
sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
1.2.
Rumusan masalah
Apakah nilai bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat digunakan sebagai
prediktor terhadap mortalitas pasien sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
1.3.
Hipotesa
Bersihan nilai laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat digunakan sebagai
prediktor terhadap mortalitas pasien sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
1.4.
Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan umum
Mendapatkan metode lain yang lebih sederhana, mudah dan murah sebagai prediktor
mortalitas selain skor APACHE II terhadap pasien sepsis berat yang dirawat di UPI
RSHAM.
7
Universitas Sumatera Utara
1.4.2. Tujuan khusus
1. Mendapatkan nilai laktat arteri pada jam ke-0, laktat arteri jam ke-24 dan
bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 pada pasien sepsis
berat yang di UPI RSHAM.
2. Mendapatkan nilai skor APACHE II pada pasien sepsis berat yang
dirawat di UPI RSHAM.
3. Mendapatkan cut off point dari laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke24 dan bersihan laktat dari jam ke-0 ke jam ke 24 sebagai prediktor
mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI RSHAM.
4. Mendapatkan sensitifitas dan spesifisitas dari laktat arteri jam ke-0,
laktat arteri jam ke-24 dan bersihan laktat dari jam ke-0 ke jam ke-24
sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis berat di UPI RSHAM.
5. Mendapatkan positive predictive value dan negative predictive value dari
laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke-24 dan bersihan laktat arteri
dari jam ke-0 ke jam ke-24 sebagai prediktor mortalitas pada pasien
sepsis berat di UPI RSHAM.
6. Mendapatkan hubungan linier nilai laktat arteri pada jam ke-0, laktat
arteri jam ke-24 dan bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24
dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat
di UPI RSHAM.
1.5.
Manfaat Penelitian
Manfaat Akademik
Bila nilai bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 mempunyai
sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi, maka nilai bersihan laktat laktat
arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dapat dijadikan sebagai prediktor
8
Universitas Sumatera Utara
alternatif dari skor APACHE II terhadap mortalitas pasien sepsis berat
yang dirawat di UPI RSHAM.
Manfaat Pelayanan
Dapat memberi kemudahan dalam melakukan prediksi mortalitas pasien
sepsis berat yang dirawat di UPI RSHAM.
Pengembangan penelitian
Sebagai pedoman untuk penelitian selanjutnya.
9
Universitas Sumatera Utara