Pengaruh Aplikasi Protokol Caring Padapenerimaan Pasien Baru Terhadap Perilaku Caring Perawat di Ruang Rawat Inap RSU Medan
LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
Inform Consent (Lembar Persetujuan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kode (diisi oleh peneliti)
: ……………………………………..
Jenis Kelamin
: (L/P)*
Usia
: …………………………………….
Pendidikan
: …………………………………….
Pekerjaan
: …………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang “Pengaruh
Aplikasi Protokol Caring pada Penerimaan Pasien Baru terhadap Prilaku
Caring Perawat di Ruang Rawat Inap RSU Medan” dengan ini menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan
menjadi objek penelitian.
Medan,………………
Peneliti,
Yang membuat pernyataan
(Ns.Eva Ranika Br.Barus, S.Kep)
……………………
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN
Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu yang saya hormati.
Saya yang bernama Eva Ranika Br.Barus Mahasiswa Magister (S2) pada
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara yang sedang dalam melakukan
penelitian dalam rangka penyusunan tesis dengan judul “Pengaruh Aplikasi
Protokol Caring pada Penerimaan Pasien Baru terhadap Prilaku caring Perawat di
Ruang Rawat Inap RSU Medan” memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian.
Bapak / Ibu diminta untuk untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
tersedia, sesuai dengan petunjuk pengerjaan yang akan dijelaskan selanjutnya.
Bapak/Ibu hanya perlu menjawab dengan jujur, sesuai dengan keadaan diri
masing-masing.Hasil dari kuesioner dan data pribadi Bapak/Ibu bersifat rahasia
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.Bapak/Ibu diharapkan untuk
menjawab dengan teliti dan jangan sampai ada pernyataan yang terlewatkan agar
memudahkan pengolahan data.
Partisipasi dan bantuan Bapak/Ibu dalam penelitian ini amatlah penting dan
berharga bagi saya.Saya mengucapkan terimakasih telah meluangkan waktu atas
partisipasi yang Bapak/ibu berikan.
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Data Demografi
Untuk Pasien
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda Check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Suku
( ) 1. Batak
( ) 2. Aceh
( ) 3. Minang
( ) 4. Melayu
( ) 5. Jawa
( ) 6. Lainnya
4. Pendidikan
( ) 1. SD
( ) 2. SMP/SMA
( ) 3. Diploma
( ) 4. Sarjana (S1)
( ) 5. Magister (S2)
( ) 6. Doktor (S3)
5. Status Perkawinan
( ) 1. Belum Menikah
( ) 2. Menikah
( ) 3. Cerai
( ) 4. Duda/Janda
6. Lama Sakit:
Tahun
7. Status pekerjaan
( ) 1. Bekerja
( ) 2. Tidak Bekerja
( ) 3. Mahasiswa
( ) 4. Pensiun
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Data Demografi
Untuk Perawat
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda Check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Suku
( ) 1. Batak
( ) 2. Aceh
( ) 3. Minang
( ) 4. Melayu
( ) 5. Jawa
( ) 6. Lainnya
4. Pendidikan
( ) 1. Diploma keperawatan
( ) 2. Sarjana (S1)/ Ners keperawatan
5. Status Perkawinan
( ) 1. Belum Menikah
( ) 2. Menikah
( ) 3. Cerai
( ) 4. Duda/Janda
6. Lama bekerja di pelayanan kesehatan :
Tahun
Universitas Sumatera Utara
RSU BUNDA THAMRIN
PENERIMAAN PASIEN BARU
MEDAN
DI RUANG RAWAT INAP
NO
REVISI
HALAMAN
DOKUMEN
TANGGAL
DITETAPKAN
TERBIT
DIREKTUR UMUM
SPO
dr. Teren, M.Kes
PENGERTIAN
Penerimaan pasien baru di ruang rawat inap
adalah tata cara perawat ketika menerima
pasien baru yang akan di rawat inap
TUJUAN
Sebagai pedoman dalam menerima pasien
baru
untuk
dapat
meminimalkan
efek
hospitalisasi selama di rawat
KEBIJAKAN
SK Direktur No. 11/SK/DIR/RSUBT/0215
Tentang
Kebijakan
Penyelenggaraan
Praktek Pelayanan Keperawatan
P
R
a. Sebelum Pasien Masuk Ruangan
1. Resepsionis
berkoordinasi
dengan
perawat ruangan untuk memesan dan
O
S
E
memastikan kamar yang tersedia dan
sesuai dengan permintaan atau surat
jaminan pasien yang akan di opname
2. Perawat berkoordinasi dengan house
D
U
R
keeping untuk mempersiapkan kamar
yang dipesan
3. Perawat ruangan dan perawat IGD
berkoordinasi
untuk
memastikan
ruangan telah selesai disiapkan
4. Pasien diantar oleh perawat IGD
Universitas Sumatera Utara
RSU BUNDA THAMRIN
PENERIMAAN PASIEN BARU
MEDAN
DI RUANG RAWAT INAP
NO
REVISI
HALAMAN
DOKUMEN
b. Setelah tiba di Ruangan
1. Perawat ruangan segera tanggap,berdiri
menyambut pasien
2. Perawattersenyum
3. Perawat memberikan salam dengan
melipat kedua tangan di dada dan
memperkenalkan diri (”Selamat pagi
Bapak/Ibu,saya
perawat...selamat
datang di lantai...silahkan Pak/Bu...)
4. Perawat ruangan menanyakan nama
pasien dan tanggal lahirnya sambil
melihat gelang identitas pasien
5. Perawat menutup gorden ketika akan
memindahkan pasien ke tempat tidur
6. Perawat ruangan mengorientasikan
fasilitas kamar kepada pasien
7. Perawat memberitahu pasien dengan
suara yang lembut
bahwa ia akan
meninggalkan pasien untuk serah
terima dengan perawat IGD
8. Perawat
ruangan
melakukan
pemeriksaan fisik dan pengkajian
kepada pasien dengan sopan
9. Perawat ruangan memberikan
Universitas Sumatera Utara
RSU BUNDA THAMRIN
PENERIMAAN PASIEN BARU
MEDAN
DI RUANG RAWAT INAP
NO
REVISI
HALAMAN
DOKUMEN
informasi mengenai rencana tindakan
dengan
bahasa
yang
mudah
menunjukkan
sikap
dimengerti pasien
10. Perawat
menghargai
menanyakan
pasien
dengan
kembali
keputusan
pasien
11. Perawat memberikan semangat untuk
kesembuhan pasien
12. Perawat merapikan kembali pasien
13. Perawat memberikan salam penutup
c. Penutup
1. Perawat ruangan melapor ke dokter
yang merawat
2. Perawat ruangan melapor ke bagian
gizi untuk diet pasien.
3. Perawat ruangan melapor ke bagian
house keeping untuk orientasifasilitas
kamar pasien.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
BIODATA EXPERT
Penelitian ini menggunakan dua instrumen yaitu (1) Lembar Instrumen
Kuesioner, (2) Lembar Isntrumen Checklist Observasi. Seluruh instrumen
penelitian tersebut diatas telah dilakukan uji validitas terhadap tiga orang expert
dalam bidang manajemen keperawatan dan merupakan orang yang terlibat
langsung dalam pelaksanaan program orientasi kerja bagi perawat di rumah sakit
tempat mereka bekerja. Selanjutnya akan di paparkan biodata expert yang
melakukan uji validitas terhadap instrumen penelitian ini, yaitu:
1. Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep
3. Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Ph.D
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
RIWAYAT HIDUP
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Eva Ranika Br Barus
Tempat / Tanggal Lahir : Binjai / 21 Februari 1976
Alamat
: Jln. Kenanga II No.8 Komplek Pemda Tkt I Tanjung
Sari Medan
No. Hp
Email
: 081269019004
: Eva [email protected]
Riwayat Pendidikan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SD Methodist Binjai, tahun 1982 - 1988
SMP Methodist Binjai, tahun 1988 - 1991
SMA Negeri I Binjai, tahun 1991 - 1994
Akademi Keperawatan Darmo Medan, tahun 1994 - 1997
S-1 Keperawatan Universitas Indonesia, tahun 2003 - 2006
Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatra Utara, Peminatan Administrasi, tahun 2012 – sekarang
Riwayat Pekerjaan :
1. HONORIS HOSPITAL Tangerang, tahun 1998 – 2003, sebagai perawat
pelaksana
2. SILOAM HOSPITAL Kebon Jeruk, tahun 2006 -2007, sebagai perawat
pelaksana
3. OMNI INTERNASIONAL HOSPITAL Serpong Tangerang tahun
2007 – 2008, sebagai Kepala Ruangan
4. Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin Medan :
a. Kepala Ruangan Rawat Inap,Tahun 2010 - 2011
b. Kepala Bagian Keperawatan, tahun 2011 – sekarang
Universitas Sumatera Utara
INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
Inform Consent (Lembar Persetujuan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kode (diisi oleh peneliti)
: ……………………………………..
Jenis Kelamin
: (L/P)*
Usia
: …………………………………….
Pendidikan
: …………………………………….
Pekerjaan
: …………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang “Pengaruh
Aplikasi Protokol Caring pada Penerimaan Pasien Baru terhadap Prilaku
Caring Perawat di Ruang Rawat Inap RSU Medan” dengan ini menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan
menjadi objek penelitian.
Medan,………………
Peneliti,
Yang membuat pernyataan
(Ns.Eva Ranika Br.Barus, S.Kep)
……………………
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN
Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu yang saya hormati.
Saya yang bernama Eva Ranika Br.Barus Mahasiswa Magister (S2) pada
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara yang sedang dalam melakukan
penelitian dalam rangka penyusunan tesis dengan judul “Pengaruh Aplikasi
Protokol Caring pada Penerimaan Pasien Baru terhadap Prilaku caring Perawat di
Ruang Rawat Inap RSU Medan” memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian.
Bapak / Ibu diminta untuk untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
tersedia, sesuai dengan petunjuk pengerjaan yang akan dijelaskan selanjutnya.
Bapak/Ibu hanya perlu menjawab dengan jujur, sesuai dengan keadaan diri
masing-masing.Hasil dari kuesioner dan data pribadi Bapak/Ibu bersifat rahasia
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.Bapak/Ibu diharapkan untuk
menjawab dengan teliti dan jangan sampai ada pernyataan yang terlewatkan agar
memudahkan pengolahan data.
Partisipasi dan bantuan Bapak/Ibu dalam penelitian ini amatlah penting dan
berharga bagi saya.Saya mengucapkan terimakasih telah meluangkan waktu atas
partisipasi yang Bapak/ibu berikan.
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Data Demografi
Untuk Pasien
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda Check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Suku
( ) 1. Batak
( ) 2. Aceh
( ) 3. Minang
( ) 4. Melayu
( ) 5. Jawa
( ) 6. Lainnya
4. Pendidikan
( ) 1. SD
( ) 2. SMP/SMA
( ) 3. Diploma
( ) 4. Sarjana (S1)
( ) 5. Magister (S2)
( ) 6. Doktor (S3)
5. Status Perkawinan
( ) 1. Belum Menikah
( ) 2. Menikah
( ) 3. Cerai
( ) 4. Duda/Janda
6. Lama Sakit:
Tahun
7. Status pekerjaan
( ) 1. Bekerja
( ) 2. Tidak Bekerja
( ) 3. Mahasiswa
( ) 4. Pensiun
Universitas Sumatera Utara
Kuesioner Data Demografi
Untuk Perawat
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda Check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Suku
( ) 1. Batak
( ) 2. Aceh
( ) 3. Minang
( ) 4. Melayu
( ) 5. Jawa
( ) 6. Lainnya
4. Pendidikan
( ) 1. Diploma keperawatan
( ) 2. Sarjana (S1)/ Ners keperawatan
5. Status Perkawinan
( ) 1. Belum Menikah
( ) 2. Menikah
( ) 3. Cerai
( ) 4. Duda/Janda
6. Lama bekerja di pelayanan kesehatan :
Tahun
Universitas Sumatera Utara
RSU BUNDA THAMRIN
PENERIMAAN PASIEN BARU
MEDAN
DI RUANG RAWAT INAP
NO
REVISI
HALAMAN
DOKUMEN
TANGGAL
DITETAPKAN
TERBIT
DIREKTUR UMUM
SPO
dr. Teren, M.Kes
PENGERTIAN
Penerimaan pasien baru di ruang rawat inap
adalah tata cara perawat ketika menerima
pasien baru yang akan di rawat inap
TUJUAN
Sebagai pedoman dalam menerima pasien
baru
untuk
dapat
meminimalkan
efek
hospitalisasi selama di rawat
KEBIJAKAN
SK Direktur No. 11/SK/DIR/RSUBT/0215
Tentang
Kebijakan
Penyelenggaraan
Praktek Pelayanan Keperawatan
P
R
a. Sebelum Pasien Masuk Ruangan
1. Resepsionis
berkoordinasi
dengan
perawat ruangan untuk memesan dan
O
S
E
memastikan kamar yang tersedia dan
sesuai dengan permintaan atau surat
jaminan pasien yang akan di opname
2. Perawat berkoordinasi dengan house
D
U
R
keeping untuk mempersiapkan kamar
yang dipesan
3. Perawat ruangan dan perawat IGD
berkoordinasi
untuk
memastikan
ruangan telah selesai disiapkan
4. Pasien diantar oleh perawat IGD
Universitas Sumatera Utara
RSU BUNDA THAMRIN
PENERIMAAN PASIEN BARU
MEDAN
DI RUANG RAWAT INAP
NO
REVISI
HALAMAN
DOKUMEN
b. Setelah tiba di Ruangan
1. Perawat ruangan segera tanggap,berdiri
menyambut pasien
2. Perawattersenyum
3. Perawat memberikan salam dengan
melipat kedua tangan di dada dan
memperkenalkan diri (”Selamat pagi
Bapak/Ibu,saya
perawat...selamat
datang di lantai...silahkan Pak/Bu...)
4. Perawat ruangan menanyakan nama
pasien dan tanggal lahirnya sambil
melihat gelang identitas pasien
5. Perawat menutup gorden ketika akan
memindahkan pasien ke tempat tidur
6. Perawat ruangan mengorientasikan
fasilitas kamar kepada pasien
7. Perawat memberitahu pasien dengan
suara yang lembut
bahwa ia akan
meninggalkan pasien untuk serah
terima dengan perawat IGD
8. Perawat
ruangan
melakukan
pemeriksaan fisik dan pengkajian
kepada pasien dengan sopan
9. Perawat ruangan memberikan
Universitas Sumatera Utara
RSU BUNDA THAMRIN
PENERIMAAN PASIEN BARU
MEDAN
DI RUANG RAWAT INAP
NO
REVISI
HALAMAN
DOKUMEN
informasi mengenai rencana tindakan
dengan
bahasa
yang
mudah
menunjukkan
sikap
dimengerti pasien
10. Perawat
menghargai
menanyakan
pasien
dengan
kembali
keputusan
pasien
11. Perawat memberikan semangat untuk
kesembuhan pasien
12. Perawat merapikan kembali pasien
13. Perawat memberikan salam penutup
c. Penutup
1. Perawat ruangan melapor ke dokter
yang merawat
2. Perawat ruangan melapor ke bagian
gizi untuk diet pasien.
3. Perawat ruangan melapor ke bagian
house keeping untuk orientasifasilitas
kamar pasien.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
BIODATA EXPERT
Penelitian ini menggunakan dua instrumen yaitu (1) Lembar Instrumen
Kuesioner, (2) Lembar Isntrumen Checklist Observasi. Seluruh instrumen
penelitian tersebut diatas telah dilakukan uji validitas terhadap tiga orang expert
dalam bidang manajemen keperawatan dan merupakan orang yang terlibat
langsung dalam pelaksanaan program orientasi kerja bagi perawat di rumah sakit
tempat mereka bekerja. Selanjutnya akan di paparkan biodata expert yang
melakukan uji validitas terhadap instrumen penelitian ini, yaitu:
1. Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep
3. Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Ph.D
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
RIWAYAT HIDUP
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Eva Ranika Br Barus
Tempat / Tanggal Lahir : Binjai / 21 Februari 1976
Alamat
: Jln. Kenanga II No.8 Komplek Pemda Tkt I Tanjung
Sari Medan
No. Hp
: 081269019004
: Eva [email protected]
Riwayat Pendidikan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SD Methodist Binjai, tahun 1982 - 1988
SMP Methodist Binjai, tahun 1988 - 1991
SMA Negeri I Binjai, tahun 1991 - 1994
Akademi Keperawatan Darmo Medan, tahun 1994 - 1997
S-1 Keperawatan Universitas Indonesia, tahun 2003 - 2006
Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatra Utara, Peminatan Administrasi, tahun 2012 – sekarang
Riwayat Pekerjaan :
1. HONORIS HOSPITAL Tangerang, tahun 1998 – 2003, sebagai perawat
pelaksana
2. SILOAM HOSPITAL Kebon Jeruk, tahun 2006 -2007, sebagai perawat
pelaksana
3. OMNI INTERNASIONAL HOSPITAL Serpong Tangerang tahun
2007 – 2008, sebagai Kepala Ruangan
4. Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin Medan :
a. Kepala Ruangan Rawat Inap,Tahun 2010 - 2011
b. Kepala Bagian Keperawatan, tahun 2011 – sekarang
Universitas Sumatera Utara