Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi di RSUD dr. Pirngadi Medan Tahun 2015
45
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama Saya Imelda Yuristi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan
Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi“.
Histerektomi adalah salah satu tindakan medis untuk pengangkatan rahim
pada wanita. Dalam penelitian Chandra (2014), mengatakan bahwa hamper sebagian
besar pasien yang akan menjalani operasi mengalami kecemasan karena menganggap
tindakan operasi merupakan pengalaman yang menakutkan. Berdasarkan data World
Health Organization (WHO) pada tahun 2007, Amerika Serikat menganalisis data
dari 35.539 klien bedah dirawat di unit perawatan intensif antara 1 Oktober 2003 dan
30 september 2006, dari 8.922 pasien (25,1%) mengalami kondisi kejiwaan dan
2.473 klien (7%) mengalami kecemasan. Berdasarkan data dari Rumah Sakit Umum
Pusat (RSUP) Fatmawati tahun 2012 didapatkan bahwa 10% dari klien yang akan
menjalani operasi, terjadi penundaan/pembatalan operasi. Diantaranya 5% kasus
penundaan/pembatalan disebabkan peningkatan tekanan darah, 2% kasus disebabkan
klien haid, dan 3% disebabkan ketakutan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Tingkat Kecemasan Ibu Paska
Histerektomi.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada ibu tentang:
1.
Data demografi seperti umur, pendidikan, pekerjaan. Wawancara akan kami
lakukan sekitar 30 menit.
46
2.
Serta menanyakan tentang tingkat kecemasan yang dipengaruhi operasi
histerektomi.
Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan
penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama
: Imelda Yuristi
Alamat : Jl. Eka Suka 13 No.2 Medan Johor
No. HP : 082360427794
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,
2015
Peneliti
(Imelda Yuristi)
47
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Tingkat Kecemasan Ibu Paska
Histerektomi ”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
(
2015
)
48
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
“TINGKAT KECEMASAN IBU PASKA HISTEREKTOMI
DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN”
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memeberi tanda chek list (√) pada tempat
yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode responden :
1.
Usia
:
Tahun
2.
Agama
:
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Batak
Minang
Jawa
Melayu
3.
Suku bangsa
:
Lain-lain, sebutkan…
4.
Pekerjaan
:
IRT
Wiraswasta
PNS
Lain-lain, sebutkan…
5.
Status Perkawinan :
Kawin
Belum Kawin
6.
Pendidikan
SD
SMA
SMP
Lain-lain, sebutkan …
:
49
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi di RSUD Dr.
Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) :
dilakukan tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan
dari pada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan.
No.
Pernyataan
TP J S SL
1. Saya merasa lebih cemas dari biasanya di saat saya
menghadapi operasi histerektomi
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali ketika saya
menghadapi operasi histerektomi
3. Saya mudah merasa panik di saat saya menghadapi operasi
histerektomi
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur
berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada
hal buruk akan terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar saat saya akan menjalani
operasi histerektomi
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri punggung
pada saat saya akan menghadapi operasi histerektomi.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah saat saya akan
menjalani operasi histerektomi.
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah
saat saya menghadapi operasi histerektomi.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar sesaat saya
akan menjalani operasi histerektomi
11. Saya merasa pusing saat saya akan menghadapi operasi
histerektomi.
12. Saya merasa seakan-akan saya pingsan pada saat saya akan
menjalani operasi histerektomi.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah sebelum saya menjalani
operasi histerektomi.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan
kesemutan disaat saya akan menjalani operasi histerektomi.
15. Saya terganggu dengan gangguan pencernaan pada saat
saya akan menjalani operasi histerektomi.
16. Saya sering buang air kecil sebelum saya menjalani operasi
histerektomi.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18. Wajah saya tersa panas dan merah merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk disaat saya tertidur dan sebelum
menjalani operasi histerektomi.
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Imelda Yuristi
Tempat/Tanggal Lahir
: Belutu, 03 Maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 1 dari 3 bersaudara
Nama Ayah
: Yusri
Nama Ibu
: Siti Sumarni
RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
1998 – 1999
: TK Elite Progeny Perkebunan Kandista
Kecamatan Kandis Kabupaten Siak
2.
1999 – 2005
: SD 004 Kec. Kandis Kab. Siak Prov. Riau
3.
2005 – 2008
: SMPN 1 Kec. Kandis Kab. Siak Prov. Riau
4.
2008 – 2011
: SMAN 1 Kec. Kandis Kab. Siak Prov.Riau
5.
2011 – 2014
: Akademi Kebidanan MEDISTRA Lubuk Pakam
6.
2014 – 2015
: Mengikuti Pendidikan D-IV Bidan Pendidik USU
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama Saya Imelda Yuristi, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan
Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul “Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi“.
Histerektomi adalah salah satu tindakan medis untuk pengangkatan rahim
pada wanita. Dalam penelitian Chandra (2014), mengatakan bahwa hamper sebagian
besar pasien yang akan menjalani operasi mengalami kecemasan karena menganggap
tindakan operasi merupakan pengalaman yang menakutkan. Berdasarkan data World
Health Organization (WHO) pada tahun 2007, Amerika Serikat menganalisis data
dari 35.539 klien bedah dirawat di unit perawatan intensif antara 1 Oktober 2003 dan
30 september 2006, dari 8.922 pasien (25,1%) mengalami kondisi kejiwaan dan
2.473 klien (7%) mengalami kecemasan. Berdasarkan data dari Rumah Sakit Umum
Pusat (RSUP) Fatmawati tahun 2012 didapatkan bahwa 10% dari klien yang akan
menjalani operasi, terjadi penundaan/pembatalan operasi. Diantaranya 5% kasus
penundaan/pembatalan disebabkan peningkatan tekanan darah, 2% kasus disebabkan
klien haid, dan 3% disebabkan ketakutan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Tingkat Kecemasan Ibu Paska
Histerektomi.
Kami akan melakukan wawancara terstruktur kepada ibu tentang:
1.
Data demografi seperti umur, pendidikan, pekerjaan. Wawancara akan kami
lakukan sekitar 30 menit.
46
2.
Serta menanyakan tentang tingkat kecemasan yang dipengaruhi operasi
histerektomi.
Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti.
Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan
penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama
: Imelda Yuristi
Alamat : Jl. Eka Suka 13 No.2 Medan Johor
No. HP : 082360427794
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,
2015
Peneliti
(Imelda Yuristi)
47
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Tingkat Kecemasan Ibu Paska
Histerektomi ”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,
(
2015
)
48
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
“TINGKAT KECEMASAN IBU PASKA HISTEREKTOMI
DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN”
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memeberi tanda chek list (√) pada tempat
yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
Kode responden :
1.
Usia
:
Tahun
2.
Agama
:
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Batak
Minang
Jawa
Melayu
3.
Suku bangsa
:
Lain-lain, sebutkan…
4.
Pekerjaan
:
IRT
Wiraswasta
PNS
Lain-lain, sebutkan…
5.
Status Perkawinan :
Kawin
Belum Kawin
6.
Pendidikan
SD
SMA
SMP
Lain-lain, sebutkan …
:
49
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan Ibu Paska Histerektomi di RSUD Dr.
Pirngadi Medan
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang paling sesuai.
Keterangan : Tidak Pernah (TP) : sama sekali tidak dilakukan, Jarang (J) :
dilakukan tapi lebih sering tidak dilakukan, Sering (S) : lebih sering dilakukan
dari pada tidak dilakukan, Selalu (SL) : pasti dilakukan.
No.
Pernyataan
TP J S SL
1. Saya merasa lebih cemas dari biasanya di saat saya
menghadapi operasi histerektomi
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali ketika saya
menghadapi operasi histerektomi
3. Saya mudah merasa panik di saat saya menghadapi operasi
histerektomi
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur
berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada
hal buruk akan terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar saat saya akan menjalani
operasi histerektomi
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri punggung
pada saat saya akan menghadapi operasi histerektomi.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah saat saya akan
menjalani operasi histerektomi.
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah
saat saya menghadapi operasi histerektomi.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar sesaat saya
akan menjalani operasi histerektomi
11. Saya merasa pusing saat saya akan menghadapi operasi
histerektomi.
12. Saya merasa seakan-akan saya pingsan pada saat saya akan
menjalani operasi histerektomi.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah sebelum saya menjalani
operasi histerektomi.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan
kesemutan disaat saya akan menjalani operasi histerektomi.
15. Saya terganggu dengan gangguan pencernaan pada saat
saya akan menjalani operasi histerektomi.
16. Saya sering buang air kecil sebelum saya menjalani operasi
histerektomi.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18. Wajah saya tersa panas dan merah merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk disaat saya tertidur dan sebelum
menjalani operasi histerektomi.
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
IDENTITAS PRIBADI
Nama
: Imelda Yuristi
Tempat/Tanggal Lahir
: Belutu, 03 Maret 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke
: 1 dari 3 bersaudara
Nama Ayah
: Yusri
Nama Ibu
: Siti Sumarni
RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
1998 – 1999
: TK Elite Progeny Perkebunan Kandista
Kecamatan Kandis Kabupaten Siak
2.
1999 – 2005
: SD 004 Kec. Kandis Kab. Siak Prov. Riau
3.
2005 – 2008
: SMPN 1 Kec. Kandis Kab. Siak Prov. Riau
4.
2008 – 2011
: SMAN 1 Kec. Kandis Kab. Siak Prov.Riau
5.
2011 – 2014
: Akademi Kebidanan MEDISTRA Lubuk Pakam
6.
2014 – 2015
: Mengikuti Pendidikan D-IV Bidan Pendidik USU