LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (LPSP) (INFORMED CONSENT)
LAMPIRAN Lampiran 1.Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Salam Sejahtera Dengan hormat,
Nama saya Richardo Marpaung, sedang menjalani pendidikan Kedokteran di Program S1 Ilmu Kedokteran FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul ―Hubungan Antara Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Profil Lipid Karyawan PT Inalum Tahun 2012‖.
Profil Lipid adalah suatu gambaran kadar lipid di dalam darah. Beberapa gambaran yang diperiksa dalam pemeriksaan profil lipid adalah kolesterol total, trigliserida, HDL (High Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), dan VLDL (Very Low Density Lipoprotein). Gambaran profil lipid merupakan suatu indikator yang baik untuk memprediksi apakah seseorang memiliki resiko yang besar untuk terkena Penyakit Jantung Koroner (PJK). (Harrison’s Internal Medicine,2007).
Dyslipidemia adalah istilah medis yang dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah. Dyslipidemia sendiri merupakan salah satu faktor resiko yang mempengaruhi kejadian PJK. Dyslipedima dipengaruhi oleh beberapa faktor resiko lainnya seperti konsumsi makanan, faktor keturunan, perilaku merokok, dan gaya hidup.
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan penyebab kematian paling banyak di dunia. Menurut WHO setiap tahunnya PJK mengakibatkan lebih dari 4,5 juta kematian setiap tahunnya di negara-negara berkembang. Di Indonesia sendiri PJK merupakan penyebab dari 26,4% kematian pada tahun 2001.
Dalam beberapa penelitian ditemukan bahwa konsumsi minuman beralkohol satu sampai dua gelas per hari, memiliki efek protektif terhadap penyakit infark kardiovaskuler .Diduga alkohol berperan dalam menurunkan kadar kolesterol dalam darah yang akan mengurangi atherosclerosis pembuluh darah dan mencegah serangan miokard infark (Harrison’s Internal Medicine 2007).
Alkohol yang umum dikonsumsi adalah alkohol dengan jenis etanol dalam kadar yang bervariasi tergantung dari jenis dan merk minuman tersebut. Minuman beralkohol memiliki 3 golongan, Ada 3 golongan minuman berakohol yaitu golongan A; kadar etanol 1%-5% (bir), golongan B; kadar etanol 5%-20% (anggur/wine) dan golongan C; kadar etanol 20%-45% (Whiskey, Vodca, TKW, Manson House, Johny Walker, Kamput). Ethanol sendiri memiliki beberapa efek yang berbahaya bagi tubuh, yakni dapat menimbulkan neuropathy, gangguan glukoneogenesis, perdarahan gastrointestinal, dan meningkatkan resiko terjadinya kanker (Harrison’s Internal Medicine , 2007).
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan antara konsumsi alkohol pada karyawan PT Inalum Paritohan tahun 2012. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah menambah kemampuan dalam mengerjakan KTI bagi peneliti, menambah wawasan dan ilmu pengetahuan mengenai alkohol dan hubungannya dengan kadar profil lipid bagi para pembaca, dan sebagai sumber bacaan bagi penelitian berikutnya.
Kami akan melakukan pengambilan data berupa kuesioner kepada Saudara , karyawan PT Inalum yang berusia antara 25-50 tahun. Adapun data yang akan diambil berupa tingkat konsumsi alkohol dan gambaran kadar profil lipid saudara. Saudara akan diminta untuk mengisi kuesioner mengenai jumlah konsumsi alkohol saudara selama sebulan dan kemudian, peneliti akan mengambil data tersebut sebulan kemudian dan mengkonfirmasi kepada saudara. Setelah itu kadar profil lipid saudara akan diperiksa di klinik PT Inalum Paritohan. Pengumpulan dan pengolahan data akan dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran FK USU selaku peneliti itu sendiri, sedangkan pengukuran kadar profil lipid akan dilakukan oleh dokter dan klinisi Klinik PT Inalum Paritohan.
Partisipasi Saudara/i bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudara/i membutuhkan penjelasan lebih lanjut, maka dapat menghubungi Saya :
Nama : Richardo Marpaung Alamat : Kompleks Perumahan PT Inalum Paritohan Residen D-8B.
Kecamatan Pintupohan Meranti. Toba Samosir No. HP: 081396328799 Saya ucapkan terima kasih kepada Saudara/i yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Saudara/i dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Saudara/i bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan.
Medan, …………….. 2012 Peneliti
(Richardo Marpaung)
Lampiran 2. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (LPSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Usia : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang Penelitian ―Hubungan Antara Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Profil Lipid pada Karyawan PT Inalum Paritohan Tahun 2012‖, dan saya memahaminya, maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Segala kerahasiaan yang saya ketahui akan menjadi tanggung jawab penuh peneliti.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya Medan, …………….. 2010
( )
Lampiran 3. Kuesioner Penelitian Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Profil Lipid pada Karyawan PT Inalum Paritohan Tahun 2012
Karakteristik Responden Nama : _________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu) Umur : ____________ tahun Pekerjaan : _______________________________________________________ Alamat : _________________________________________________________ Nomor Telefon : __________________________________________________
Pertanyaan Pendahuluan Ya Tidak
1. Apakah saudara merokok?
2. Apakah saudara pernah didiagnosa dokter menderita penyakit Hati?
3. Apakah saudara pernah didiagnosa dokter menderita penyakit Ginjal?
4. Apakah saudara pernah didiagnosa dokter menderita penyakit Jantung Koroner?
5. Apakah saudara sedang mengkonsumsi obat-obatan yang berguna untuk menurunkan kadar kolesterol, VLDL, LDL, atau trigliserida saudara?
6. Apakah saudara vegetarian?
7. Tuliskan frekuensi olahraga anda ___ x setiap minggu, ____ menit setiap sesi Jenis olahraga : _________________________________________________
Pola Konsumsi Alkohol :
1. Umur mulai minum alkohol _____ tahun
2. Sudah berapa lama anda minum alkohol?
3. Jenis dan jumlah minuman yang dikonsumsi rata-rata setiap hari :
a. Tuak sebanyak _______ gelas
b. Bir sebanyak _______ gelas
c. Kamput sebanyak _______ gelas
d. Anggur sebanyak _______ gelas 4. (____________) sebanyak ________ gelas (isi dengan jenis alkohol yang biasa anda minum selain yang terdaftar sebelumnya)
Lampiran 4. Alcohol Timeline Followback Overview
Timeline Followback Method (Alcohol)
Acronym:
TLFB —Alcohol
Sobell, L.C., & Sobell, M.B., (1992). Timeline followback: A technique
Author/Dev for assessing self-reported alcohol consumption. In R.Z. Litten & J. eloper :
Allen (Eds.), Measuring alcohol consumption: Psychosocial and (pp. 41-72). New Jersey: Humana Press.
biological methods
Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1995). Alcohol consumption measures. In J. P. Allen & M. Columbus (Ed.), Assessing alcohol problems: A guide
for clinicians and researchers. (pp. 55-73). Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
Sobell, Linda C. & Sobell, Mark B. Center for Psychological Studies Nova Southeastern University 3301 College Ave.
Ft. Lauderdale, FL. 33314 [email protected]
Publication 1992 and 1995 dates:
Description The TLFB is a method for assessing recent drinking behavior. The TLFB
/ Type ofcan be administered by an interviewer, self-administered or administered
Assessment:
by computer. It involves asking clients to retrospectively estimate their daily alcohol consumption over a time period ranging from 7 days to 24 months prior to the interview.
Primary use Assessment (pre- and post-intervention) of alcohol use. / Purpose: Domains measured / Quantitative estimations of daily alcohol consumption. Life Areas / Problems Assessed: Population:
Males and females 14 years of age and older in the general population and clinical samples.
Administrat 10-30 minutes to complete, depending on the length of the interval being ion /
assessed.
Completion Time: Scoring Procedures:
TLFB provides a variety of variables and different estimations of individual consumption levels.
Scoring Not applicable. Time: Credentials/ Minimum training is necessary. Training: Source of Sobell, Linda C. & Sobell, Mark B. (See address above). Psychometri cs: Languages: English, Spanish, French, Polish, Swedish Availability/
Linda C. Sobell (See address above).
Inquiries:
The paper-pencil version of the TLFB-Alcohol is copyrighted and there is
Price: no cost for its use.
The TLFB can be used as a research tool to obtain a variety of
Practicability /
quantitative estimates of alcohol use. It produces precise information on
usefulness: individual alcohol consumption.
These quantitative estimates and alcohol-consumption variables can be used to measure change in alcohol use levels in outcome monitoring and evaluation studies. In several studies, data obtained with a method like the TLFB have been sensitive to changes in alcohol consumption.
The TLFB can also be used in clinical settings as a motivational advice feedback tool to analyze clients’ alcohol use and to increase their motivation to change (e.g., feedback at assessment, comparative feedback such as before and during treatment).
Comments:
Over 100 articles have been published using the Alcohol TLFB as a clinical and research tool. References can be found in the literature reviews cited earlier.
Lampiran 5. Penggunaan Kuesioner Alcohol Timeline Followback Instructions for Filling Out the Timeline Alcohol Use Calendar
To help us evaluate your drinking, we need to get an idea of what your alcohol use was like in the past ____ days. To do this, we would like you to fill out the attached calendar. Filling out the calendar is not hard! Try to be as accurate as possible.
We recognize you won’t have perfect recall. That’s OKAY. WHAT TO FILL IN • The idea is to put a number in for each day on the calendar.
- On days when you did not drink, you should write a ‖0‖.
- On days when you did drink, you should write in the total number of drinks you had.
- We want you to record your drinking on the calendar using Standard Drinks. For
example, if you had 6 beers, write the number 6 for that day. If you drank two or
more different kinds of alcoholic beverages in a day such as 2 beers and 3 glasses of wine, you would write the number 5 for that day.
It’s important that something is written for every day, even if it is a “0”.
YOUR BEST ESTIMATE • We realize it isn’t easy to recall things with 100% accuracy.
- If you are not sure whether you drank 7 or 11 drinks or whether you drank on a
Thursday or a Friday, give it your best guess! What is important is that 7 or 11 drinks is very different from 1 or 2 drinks or 25 drinks. The goal is to get a sense of how frequently you drank, how much you drank, and your patterns of drinking.
HELPFUL HINTS • If you have an appointment book you can use it to help you recall your drinking.
- Holidays such as Thanksgiving and Christmas are marked on the calendar to help you better recall your drinking. Also, think about how much you drank on personal holidays & events such as birthdays, vacations, or parties.
- If you have regular drinking patterns you can use these to help you recall your drinking. For example, you may have a daily or weekend/weekday pattern, or drink more in the summer or on trips, or you may drink on Wednesdays after playing sports.
COMPLETING THE CALENDAR
- A blank calendar is attached. Write in the number of Standard Drinks that you had each day.
- The time period we are talking about on the calendar is from ________________________ to _______________________.
- In estimating your drinking, be as accurate as possible.
- DOUBLE CHECK THAT ALL DAYS ARE FILLED IN BEFORE RETURNING THE CALENDAR.
- Before you start look at the SAMPLE CALENDAR AND STANDARD DRINK CHART on the next page.
1.5 oz of HARD LIQUOR (86 proof
13 T
4 P
17
2
18
19
20
21
22
2
23
24
14
25
26
6
27
28
29
30
2 U. S. STANDARD DRINK CONVERSION CHART
One Standard Drink Is Equal To
12 oz of BEER (5%) 5 oz of WINE (10%
3 oz of FORTIFIED WINE (16%
16
15
Instructions for Filling Out the Timeline Alcohol Use Calendar
7
SAMPLE CALENDAR 2000 SUN MON TUES WED THURS FRI SAT
1
8
2 S
3
7
4 Labor Day
5
3
6
8
1
5
8
9
11 E
10
2
11
2
12
13
3
14
- – 12%)
– 18%)
- – 100 proof; 43% – 50%)
WINE: 1 Bottle 25 oz/750 ml = 5 standard drinks 40 oz/1.5 liter = 8 standard drinks 25 oz fortified = 8 1/3 standard drinks
HARD LIQUOR: 1 Bottle 12 oz (mickey) = 8 standard drinks 26 oz = 17 1/3 standard drinks 40 oz = 26 2/3 standard drinks
Lampiran 6. Alcohol Timeline Followback Calendar
Name/ID#: Date:
1 Standard Drink is Equal to One 12 oz can/bottle of beer
1 New Year’s
14 Valent ine’s Day
2
3
4 F
5
6
7
8
9
10
11 E
12
13
15
31
16
17
18 B
19
20 Preside nts’ Day
21
22
23
24
25 One 5 oz glass of
regular (12%) wine 1 ½ oz of hard liquor (e.g. rum, vodka, whiskey) 1 mixed or straight drink with 1 ½ oz hard liquor
Complete the Following
Start Date (Day 1): End Date (yesterday):1
30
2
15
3
4
5
6
7 J
8
9
10
11
12
13
14 A
16 M. L.
29
King
17
18
19
20
21 N
22
23
24
25
26
27
2012 SUN MON TUES WED THURS FRI SAT
28
26
27
6
5 M
4
3
2
1
30
29
28
26
8
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
7
9
14 R
22
2012 SUN MON TUES WED THURS FRI SAT
31
30
29
28 Memorial Day
27
26
25
24
23
21
10
20
19 Y
18
17
16
15
14
Day
12 A
11
15
13
27
10 A
R
Patrick ’s Day
17 St.
16
15
14
13
12
11
9
19
8
7
6
5
4
3 M
2
1 Ash Wedne sday
29
28
18
20
12
2
11
10
9
8 Easter
P
7 Passover
6 Good Friday
5
4
3
1
21
31 A
30
29
28
27
26
25
24
23
22
13 Mother’s
1
13
21
20
19
18
2 J
16 N
15
14
12
23
11
10
9 U
8
7
6
5
4
3
22
17 Father’s
24
22
30
29
28
27
26
25
24
23
21
1 S
20
19
18 G
17
16
15
14
13
12
31
2
10
14
22
21
20
19
18
17 Rosh Hashan ah
16
15 P
13
3 Labor Day
12
11
10
9
8 E
7
6
5
4
11 U
9
25
6
14 L
13
12
11
10
9
8
7 U
5
16
4 Indepe ndence Day
3
2
1
30 J
29
28
27
26
15
17
8
29
7
6
5
4 A
3
2
1
31
30
Day
18
27
26
25
24
23
22
21
20
19
28
23
26
5
4
3
2
1 D
30
29
28
27
25
7
24
23
22 Thanksgiv ing
21
20
19
18
17 V
16
15
6
8 E
13
21
Eve
30
29
28
27
26
25 Christmas
24 Christmas Eve
23
22
20
9 Hanukkah
19
18
17
16
15 C
14
13
12
11
10
14
12
24
6 C
15
14
13 T
12
11
10
9
8 Columbus Day
7
5
17
4
3
2
1
30
29 O
28
27
26
25
16
18
11Veterans’ Day
31 Hallo ween
10 O
9
8
7
6 Election Day
5
4
3 N
2
1
30
19
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
31 New Year’s
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar Kolesterol Total kolesterol_beresiko normal resiko sedang resiko tinggi Total konsumsi rendah Count
32
40
6
78 Expected Count
37.1
35.5
5.4
78.0 sedang Count
12
1
1
14 Expected Count
6.7
6.4
1.0
14.0 tinggi Count
4
5
9 Expected Count
4.3 4.1 .6
9.0 Total Count
48
46 7 101 Expected Count
48.0
46.0 7.0 101.0 Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar Trigliserida kadartrigliserida resiko normal menengah resiko tinggi Total konsumsi rendah Count
40
17
21
78 Expected
39.4
17.0
21.6
78.0 Count sedang Count
7
3
4
14 Expected
7.1
3.0
3.9
14.0 Count tinggi Count
4
2
3
9 Expected
4.5
2.0
2.5
9.0 Count Total Count
51
22 28 101 Expected
51.0
22.0 28.0 101.0 Count
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar LDL
LDLperbandingan resiko resiko optimal menengah tinggi Total konsumsi rendah Count
51
25
2
78 Expected
55.6
20.9
1.5
78.0 Count sedang Count
12
2
14 Expected
10.0 3.7 .3
14.0 Count tinggi Count
9
9 Expected
6.4 2.4 .2
9.0 Count Total Count
72
27 2 101 Expected
72.0
27.0 2.0 101.0 Count
Tabel Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol dengan Kadar HDL
HDLkategorial protektif protektif lemah sedang
5.00 Total konsumsi rendah Count
28
44
6
78 Expected
27.0
44.8
6.2
78.0 Count sedang Count
4
9
1
14 Expected
4.9
8.0
1.1
14.0 Count tinggi Count
3
5
1
9 Expected
3.1 5.2 .7
9.0 Count Total Count
35
58 8 101 Expected
35.0
58.0 8.0 101.0 Count
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Kolesterol
kolesterol_beresiko normal resiko sedang resiko tinggi Total lama_minum 0-4 tahun Count23
25
3
51 Expected Count
24.2
23.2
3.5
51.0 5-9 tahun Count
16
8
24 Expected Count
11.4
10.9
1.7
24.0 10-14 tahun Count
2
5
2
9 Expected Count
4.3 4.1 .6
9.0 15-19 tahun Count
1
1
2 Expected Count 1.0 .9 .1
2.0 >20 tahun Count
7
7
1
15 Expected Count
7.1
6.8
1.0
15.0 Total Count
48
46 7 101 Expected Count
48.0
46.0 7.0 101.0
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran Trigliserida
kadartrigliserida resiko normal menengah resiko tinggi Total lama_minum 0-4 tahun Count30
10
11
51 Expected Count
25.8
11.1
14.1
51.0 5-9 tahun Count
8
7
9
24 Expected Count
12.1
5.2
6.7
24.0 10-14 tahun Count
4
2
3
9 Expected Count
4.5
2.0
2.5
9.0 15-19 tahun Count
1
1
2 Expected Count 1.0 .4 .6
2.0 >20 tahun Count
9
2
4
15 Expected Count
7.6
3.3
4.2
15.0 Total Count
51
22 28 101
51.0
22.0 28.0 101.0 Expected Count
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran LDL
LDLperbandingan resiko optimal menengah resiko tinggi Total lama_minum 0-4 tahun Count34
15
2
51 Expected Count
36.4
13.6
1.0
51.0 5-9 tahun Count
20
4
24 Expected Count
17.1 6.4 .5
24.0 10-14 tahun Count
4
5
9 Expected Count
6.4 2.4 .2
9.0 15-19 tahun Count
1
1
2 Expected Count 1.4 .5 .0
2.0 >20 tahun Count
13
2
15 Expected Count
10.7 4.0 .3
15.0 Total Count
72
27 2 101 Expected Count
72.0
27.0 2.0 101.0
Tabel Hubungan Antara Lama Konsumsi Alkohol dengan Gambaran HDL
HDLkategorial protektif protektif lemah sedang
5.00 Total lama_minum 0-4 tahun Count
18
28
5
51 Expected Count
17.7
29.3
4.0
51.0 5-9 tahun Count
8
15
1
24 Expected Count
8.3
13.8
1.9
24.0 10-14 tahun Count
3
5
1
9 Expected Count
3.1 5.2 .7
9.0 15-19 tahun Count
1
1
2 Expected Count .7 1.1 .2
2.0 >20 tahun Count
5
9
1
15 Expected Count
5.2
8.6
1.2
15.0 Total Count
35
58 8 101 Expected Count
35.0
58.0 8.0 101.0
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
Nama : Richardo Marpaung Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat / Tanggal Lahir : Balige/ 5 Juni 1990 Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Katolik Alamat : Kompleks Perumahan PT. Inalum Paritohan Res.
D-8B. Kecamatan Pintupohan Meranti. Kabupaten Toba Samosir. 22313
Orang Tua :
1. Nama Ayah : Walter Marpaung
2. Nama Ibu : Tiolina Datubara Judul Penelitian :Hubungan Tingkat Konsumsi Alkohol Dengan
Gambaran Profil Lipid Pada Karyawan PT. Inalum Paritohan Tahun 2012
Dosen Pembimbing : dr. Ali Nafiah Nasution, Sp.JP Riwayat Pendidikan : 1. Taman Kanak-Kanak PT Inalum Siguragura 1994-1996.
2. SD Negeri No. 173651 Pintupohan 1996-2002.
3. SMP Swasta Budhi Dharma Balige 2002-2005.
4. SMA Seminari Menengah Pematang Siantar 2005-2009. Nomor telefon : 081396328799 E-mail : [email protected]
Medan, 6 Desember 2012 (Richardo Marpaung)