LAMPIRAN II PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Irina Kemala Nasution, SpS, saat ini sedang menjalani pendidikan Magister Kedokteran Klinik di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“HUBUNGAN ANTARA PSYCHOLOGICAL DISTRESS DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA PASIEN LANJUT USIA DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIK

”

yang berhubungan dengan penurunan daya ingat yang terjadi setelah pasien menderita nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama.

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain)

Menderita stress dalam jangka waktu yang lama berhubungan dengan perubahan struktural pada hipokampus dan dengan kerusakan hipokampus menyebabkan gangguan belajar dan memori. Adapun manfaaat penelitian ini bagi bapak / ibu adalah dengan mengetahui adanya hubungan stress dengan berkurangnya daya ingat, maka dapat diberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien dengan nyeri jangka panjang.

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

Setiap sampel yang memenuhi syarat diminta menandatangani surat persetujuan ikut dalam penelitian. Setiap sampel diminta untuk mengisi kuesioner NEO Five-factor inventory, Mini Mental State Examination, dan Clock

Drawing Test. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya

bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Irina Kemala Nasution, SpS (Hp. 08126500845) untuk mendapat pertolongan.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, 2014 Peneliti

(dr. Irina KemalaNasution, SpS)

LAMPIRAN II PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul

“HUBUNGAN ANTARA PSYCHOLOGICAL DISTRESS

DENGAN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT PADA PASIEN LANJUT USIA DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH KRONIK ” dan setelah mendapat

kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, …………………….2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Irina Kemala Nst, SpS

………………………………………

LAMPIRAN III LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN

KARAKTERISTIK RESPONDEN ฀ Pria ฀ Wanita

1. Jenis kelamin :

2. Umur :

3. Suku Bangsa :

4. Pendidikan : ฀ Buta huruf ฀ SD ฀ SLTP ฀ SLTA ฀ Akademi ฀ Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan : ฀ Wiraswasta ฀ Pegawai Negeri ฀ Pegawai Swasta ฀ Ibu rumah tangga ฀ Pelajar/mahasiswa ฀ lain-lain

6. Bahasa yang bisa dipergunakan ฀Ya ฀Tidak

Bahasa Indonesia:

7. Alamat :

8. Diagnosa :

LAMPIRAN IV NEO FIVE FACTOR INVENTORY NEUROTICISM SCALE

1. Is not a worrier (R)

2. Feels inferior to others

3. Fells like going to pieces under stress

4. Rarely feels lonely, blue (R)

5. Feels tense and jittery

6. Sometimes feels worthless

7. Rarely feels fearful or anxious (R)

8. Gets angry with way treated by others

9. Feels discouraged, like giving up

10. Is seldom sad, depressed (R)

11. Often feels helpless, needy

12. Experiences shame

1. Saya orang yang sering mengkhawatirkan sesuatu = Sangat tidak setuju 1 = Tidak setuju