Hubungan Antara Kebiasaan Merokok Terhadap Kualitas Tidur Pria Dewasa di Lingkungan X Kelurahan Harjosari 2 Medan

  Lampiran 1 CURRICULUM VITAE

  Nama : Muhammad Fiqih Hilman Tempat/Tanggal Lahir : Medan 10 Oktober, 1994 Agama : Islam Alamat : Jalan Suka Cerdas III nomor 28, Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan I Medan (1998 – 2000)

  2. SD Harapan I Medan (2000 – 2006)

  3. SMP Harapan 2 Medan (2006 – 2008)

  4. SMA Negeri 1 Medan (2008 – 2011)

  5. Fakultas Kedokteran USU (2011 – Sekarang) Riwayat Pelatihan : 1. PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU

  Tahun 2011

  2. MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU Tahun 2011

  3. Seminar dan Workshop Sirkumsisi SCOPH FK USU Tahun 2011

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  4. Seminar dan Workshop Vital Sign SCOPH FK USU Tahun 2011

  Riwayat Organisasi : 1. Anggota Departemen MB (Minat & Bakat) PEMA FK USU (2011 – 2012)

  2. Anggota Departemen PM (Pengabdian Masyarakat) PEMA FK USU (2012 – 2013)

  3. Kepala Divisi HUMAS (Hubungan Masyarakat) SCOPH FK USU (2012 – 2013)

  4. Anggota Departemen MB (Minat & Bakat) PEMA FK USU (2013 – 2014)

  5. SCOPH FK USU (2012 – Sekarang) Riwayat Ke-Panitiaan : 1. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi MMB

  FK USU 2012

  2. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi Dies Natalis FK USU 2013

  3. Anggota Seksie Publikasi & Dokumentasi Pengabdian Masyarakat FK USU 2013

  4. Koordinator Seksie Publikasi & Dokumentasi Porseni FK USU 2013

  5. Koordinator Seksie Publikasi & Dokumentasi PMB FK USU 2014

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Lampiran 2 KUESIONER KEBIASAAN MEROKOK

  1. Apakah anda seorang perokok ?

  2. Sudah berapa lama anda merokok ?

  3. Berapa banyak anda merokok dalam 1 hari ? KUESIONER KUALITAS TIDUR

  (Pittsburgh Sleep Quality Index) 1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

  5 Seberapa sering masalah- 1x 2x Tidak ≥ 3 x masalah dibawah ini seming seming pernah seminggu mengganggu tidur anda? gu gu a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring

  b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini c) Terbangun untuk ke kamar mandi d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa e) Batuk atau mengorok

  f) Kedinginan dimalam hari

  g) Kepanasan dimalam hari

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  h) Mimpi buruk i) Terasa nyeri j) Alasan lain ………

  6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

  7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan aktifitas disiang hari

  Tidak Kecil Sedang Besar antusias

  Seberapa besar antusias anda

  8 ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi

  Sangat Baik kurang Sangat baik kurang

  9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Keterangan Cara Skoring Komponen :

  1. Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomor 9 0 = sangat baik

  1 = baik 2 = kurang 3 = sangat kurang

  2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomor 2 dan 5a Pertanyaan nomor 2: ≤ 15 menit = 0 16-30 menit = 1 31-60 menit = 2 > 60 menit = 3 Pertanyaan nomor 5a:

  Tidak pernah = 0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3

  Jumlahkan skor pertanyaan nomor 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Skor 0 = 0 Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3

  3. Lama tidur malam Dilihat dari pertanyaan nomor 4

  > 7 jam = 0 6-7 jam = 1 5-6 jam = 2 < 5 jam = 3

  4. Efisiensi tidur Pertanyaan nomor 1,3,4

  Efisiensi tidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100% # lama tidur – pertanyaan nomor 4 # lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomor 1 dan 3 Jika di dapat hasil berikut, maka skornya: > 85 % = 0 75-84 % = 1 65-74 % = 2 < 65 % = 3

  5. Gangguan ketika tidur malam Pertanyaan nomor 5b sampai 5j

  Nomor 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini: _{UNIVERSITAS SUMATERA UTARA} Tidak pernah = 0

  Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini: Skor 0 = 0 Skor 1-9 = 1 Skor 10-18 = 2 Skor 19-27 = 3

  6. Menggunakan obat-obat tidur Pertanyaan nomor 6

  Tidak pernah = 0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3

  7. Terganggunya aktifitas disiang hari Pertanyaan nomor 7 dan 8

  Pertanyaan nomor 7: Tidak pernah = 0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Pertanyaan nomor 8: _{UNIVERSITAS SUMATERA UTARA} Tidak antusias = 0

  Kecil = 1 Sedang = 2 Besar = 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 7 dan 8, dengan skor di bawah ini: Skor 0 = 0 Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3

  Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

  Assalamuaaalaikum Wr Wb Salam sejahtera,

  Saya, Muhammad Fiqih Hilman, mahasiswa semester VII yang sedang menjalani Pendidikan Dokter di Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Kualitas Tidur Pria Dewasa Masyararakat Lingkungan X kelurahan Harjosari 2 Medan ” sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada tingkat akhir.

  Untuk keperluan tersebu t,saya meminta kesediaan Saudara untuk ikut serta menjadi subyek penelitian ini dengan mengisi identitasdiri, menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan kebiasaan merokok saudara dan juga menjawab pertanyaan dengan jujur tentang kualitas tidur saudara. Adapun setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Jika anda bersedia menjadi subjek penelitian, silahkan menandatangani lembar persetujuan.

  Apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan sehubungan dengan keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini, maka Saudara dapat menghubungi saya (08116000770). Terimakasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan anda dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

  Medan,…………2014 Peneliti, _{UNIVERSITAS SUMATERA UTARA} (Muhammad Fiqih Hilman) Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

  (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur :

  Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya menjawab dengan jujur seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti

  Medan, 2014 Peneliti

  Responden (Muhammad Fiqih Hilman) (……………………………)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Lampiran 5 HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

  Of North Sumatera c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA

  Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail: komet_fkusu@yahoo.com FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI Nama lengkap anda : Alamat (harap ditulis dengan lengkap) : Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain : Alamat lain yang dapat dihubungi : Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :

  Ra Muhammad Fiqih Hilman

  1 08116000770 / fiqih22@yahoo.co.id Jalan Suka Cerdas III nomor 28, Medan

  2

  3

  4

• 083198401094

  5

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) : Judul Penelitian : DAFTAR PERTANYAAN :

  1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : Penderita Non Penderita Hewan

  2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 orang

  3. Keterangan : Populasi terjangkaunya adalah pria dewasa yang memiliki kebiasaan merokok dan berdomisili di Lingkungan X, Kelurahan Harjosari 2, Kecamatan Medan Amplas, Medan.

  4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 30 menit

  5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).

  Tujuan adalah untuk mengetahui hubungan kebiasaan merokok terhadap kualitas tidur pria dewasa pada masyarakat Lingkungan 10,Kelurahan Harjosari 2, Medan.

  Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Jl. Dr. Mansyur No. 5, Medan

  6 Hubungan Kebiasaan Merokok Terhadap Kualitas Tidur Pria Dewasa Masyarakat Lingkungan X Kelurahan Harjosari 2, Medan

  7

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Alasan dan motivasi dilakukannya penelitian adalah bahwa kebiasaan merokok berperan penting dalam kualitas tidur seseorang yang nantinya dapat memengaruhi aktivitas dan produktivitas kehidupan seseorang.

  6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Masalah etik yang mungkin timbul adalah kerahasiaan data subjek dalam penelitian ini. Namun peneliti tidak akan menggunakan data – data tersebut untuk kepentingan selain dari tujuan penelitian ini sehingga selama data subjek dan hasil pengambilan spesimen tidak dipublikasikan (tersamar) maka masalah etik ini mungkin tidak terjadi.

  7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).

  Tidak pernah dilakukan percobaan terhadap hewan, karena penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kebiasaan merokok dengan kualitas tidur yang hanya dapat diukur pada manusia.

  8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan! Pengambilan data hanya dilakukan satu kali dengan cara penyebaran kuesioner bersamaan.

  9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).

  Penelitian ini hanya mengambil data berupa pengisian kuesioner jadi kemungkinan tidak ada bahaya potensial yang langsung ataupun tidak langsung.

  10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan) Tidak ada laporan dari penelitian sejenis sebelumnya yang menyatakan tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini menimbulkan bahaya _{UNIVERSITAS SUMATERA UTARA} potensial.

  11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya. Penelitian ini tidak melakukan intervensi terhadap orang sakit.

  12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat? Pengambilan sampel menggunakan metode accidental sampling atau pengambilan sampel seadanya. Selain itu pemilihan sampel dipilih atas dasar kesesuaian subjek dengan factor eksklusi dan inklusi yang telah dilampirkan sebelumnya.

  13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan! Peneliti akan menjamin kerahasiaan dari identitas pasien.

  14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :

  a. hubungan dokter – pasien

  b. Hubungan guru – murid

  c. Hubungan majikan - anak buah

  d. Mitra

  e. Keluarga

  f. Rekan mahasiswa

  15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada! Penelitian dilakukan dengan mencatat data yang diambil sebanyak 1 kali karena menggunakan desain cross sectional. Data kemudian diolah dengan SPSS.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.

  Peneliti akan menjelaskan kepada subjek tentang tujuan disebarkannya kuesioner yang akan dilakukan dalam penelitian ini. Kemudian peneliti memohon kesediaan subyek agar bersedia menjadi sampel penelitian, baik secara lisan maupun tulisan.

  17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)

  a. Ya

  b. Tidak Medan, 10 Juli 2014 Mengetahui, Menyatakan, Dosen Pembimbing Peneliti Utama (dr. Esther Reni Deswani Sitorus, SpPA) (Muhammad Fiqih Hilman) NIP. 197112082003122001 NIM. 110100281

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Lampiran 6 Data Induk

  24 Baik mrsl

  5 Baik joko

  15

  27

  6 Buruk ddsy

  7

  27

  2 Baik rdhd

  28

  48

  8 Baik smsr

  20

  42

  25

  25

  38

  12 Buruk ari

  40

  54

  36 Buruk zfkr

  20

  29

  24 Baik adgn

  49

  58

  36 Baik smsl

  19

  36

  5 Baik mfh

  24 Baik bhtn

  12 Baik hdlb

  12 Buruk

  15

  55

  12 Buruk shto

  33

  48

  12 Buruk pnca

  15

  25

  12 Baik kswd

  10

  28

  44

  30

  60

  12 Baik pnrn

  17

  33

  16 Buruk jkad

  25

  32

  12 Baik hdbb

  40

  53

  3 Baik jmrn

  13

  36

  40

  Nama Umur Lama Merokok Jumlah Rokok per Hari Kualitas Tidur madi

  5

  20

  38

  32 Buruk hri

  25

  37

  48 Buruk bdnt

  40

  60

  48 Buruk sh

  8

  20

  36 Buruk erck

  22

  29

  24 Buruk alfn

  20

  38

  30 Buruk kswd

  35

  49

  30 Buruk frmn

  35

  53

  25 Buruk roni

  40

  66

  32 Buruk hsni

  9

  51

  24 Buruk dnpd

  24 Baik ssbr

  25

  42

  24 Buruk jndi

  30

  49

  32 Buruk ahrp

  35

  52

  36 Buruk jati

  12

  22

  10

  24 Buruk jndi

  31

  24 Buruk pnrn

  10

  36

  24 Buruk eabr

  17

  27

  24 Buruk nrd

  10

  27

  30 Buruk wutm

  12

  36

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  hdko

  36

  40

  58

  24 Buruk rgkt

  40

  57

  48 Buruk aspt

  20

  35

  36 Buruk dsng

  50

  62

  24 Buruk ustp

  20

  24 Buruk apdg

  64

  28

  48

  12 Buruk strs

  40

  60

  24 Buruk jmrd

  30

  50

  32 Buruk lpjt

  10

  27

  24 Buruk agng

  20

  37

  12 Buruk jtrg

  30

  27

  47

  12 Buruk

  45

  63

  30 Buruk shtp

  29

  56

  36 Buruk sumr

  25

  48

  36 Buruk sjno

  30

  48

  48 Buruk srfl

  37

  24 Buruk jaml

  24 Baik slpt

  15

  33

  12 Buruk ilhm

  20

  40

  24 Buruk ekos

  32

  49

  24 Buruk nprb

  17

  37

  20 Buruk jsng

  35

  55

  24 Buruk ddgn

  47

  32

  20

  57

  5 Baik psjt

  1

  20

  24 Buruk abdi

  30

  56

  2 Baik alsh

  3

  23

  15 Baik dodi

  15

  32

  12 Baik hndy

  43

  30 Buruk slmn

  24 Baik hdro

  35

  45

  16 Buruk nlsn

  17

  35

  16 Buruk shst

  7

  23

  16 Buruk rdyt

  15

  31

  12 Baik hdry

  15

  40

  37

  10 Baik afzi

  24 Buruk zlbs

  6

  26

  36 Buruk ucnt

  20

  37

  12 Buruk lkot

  50

  65

  36 Buruk srit

  10

  27

  24 Buruk abdi

  24

  44

  40

  7

  52

  36 Buruk iant

  32

  45

  5 Baik ekpw

  10

  24

  5 Baik rtno

  32

  54

  10 Baik lgrn

  35

  48

  3 Baik fdry

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  awo

  24 Buruk dspt

  4

  12 Baik sefd

  45

  25

  12 Baik egea

  43

  3

  5 Baik asrt

  49

  30

  37

  12 Buruk hafi

  7

  10 Baik wili

  26

  1

  5 Baik sfyn

  25

  1

  2 Baik pslh

  52

  30

  12 Baik

  34

  37

  49

  24 Buruk srzb

  30

  30 Buruk wfrd

  25

  12

  36 Buruk bdwn

  35

  22

  48 Buruk btbn

  24

  10

  44

  49

  15

  10 Baik aagm

  22

  5

  12 Baik rdsp

  63

  40

  10 Baik thir

  33

  15

  5 Baik strs

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Lampiran 7 Output Data dan Hasil Penelitian

  lamarokok Frequency Percent Valid Percent

  Cumulative Percent Valid

  1 3 3,0 3,0 3,0 3 2 2,0 2,0 5,0 4 1 1,0 1,0 6,0 5 2 2,0 2,0 8,0 6 1 1,0 1,0 9,0 7 4 4,0 4,0 13,0 8 1 1,0 1,0 14,0 9 1 1,0 1,0 15,0 10 8 8,0 8,0 23,0 12 3 3,0 3,0 26,0 13 1 1,0 1,0 27,0 15 9 9,0 9,0 36,0 17 4 4,0 4,0 40,0 19 1 1,0 1,0 41,0 20 10 10,0 10,0 51,0 22 1 1,0 1,0 52,0 24 1 1,0 1,0 53,0 25 7 7,0 7,0 60,0 27 1 1,0 1,0 61,0 28 2 2,0 2,0 63,0 29 1 1,0 1,0 64,0 30 8 8,0 8,0 72,0 32 3 3,0 3,0 75,0 33 1 1,0 1,0 76,0 35 6 6,0 6,0 82,0 37 2 2,0 2,0 84,0 40 11 11,0 11,0 95,0 44 1 1,0 1,0 96,0 45 1 1,0 1,0 97,0 49 1 1,0 1,0 98,0 50 2 2,0 2,0 100,0 Total 100 100,0 100,0

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  jumlah rokok Valid Cumulative Frequency Percent Percent Percent Valid

  2 3 3,0 3,0 3,0 3 2 2,0 2,0 5,0 5 8 8,0 8,0 13,0 6 1 1,0 1,0 14,0 8 1 1,0 1,0 15,0 10 5 5,0 5,0 20,0 12 20 20,0 20,0 40,0 15 1 1,0 1,0 41,0 16 4 4,0 4,0 45,0 20 1 1,0 1,0 46,0 24 27 27,0 27,0 73,0 25 1 1,0 1,0 74,0 30 6 6,0 6,0 80,0 32 4 4,0 4,0 84,0 36 11 11,0 11,0 95,0 48 5 5,0 5,0 100,0 Total 100 100,0 100,0

  Kualitas Tidur Valid Cumulative Frequency Percent Percent Percent Valid Baik

  37 37,0 37,0 37,0 Buruk 63 63,0 63,0 100,0 Total

  100 100,0 100,0 UmurResponden Valid Cumulative Frequency Percent Percent Percent

  Valid 20-30 24 24,0 24,0 24,0 Tahun 31-40

  27 27,0 27,0 51,0 Tahun 41-50 24 24,0 24,0 75,0 Tahun

  51 25 25,0 25,0 100,0 Tahun < Total _{UNIVERSITAS SUMATERA UTARA} 100 100,0 100,0