Perbandingan Efek Koinduksi Ketamin 0,3 MG/KGBB IV Dengan Midazolam 0,03 MG/KGBB IV Terhadap Pengurangan Dosis Induksi Propofol

PERBANDINGAN EFEK KOINDUKSI

  

KETAMIN 0,3 MG/KGBB IV DENGAN

MIDAZOLAM 0,03 MG/KGBB IV TERHADAP PENGURANGAN DOSIS INDUKSI PROPOFOL Oleh WAHYU SATRIA KENCANA 107114003 TESIS

  

Untuk memenuhi salah satu syarat ujian guna memperoleh

gelar Magister Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked. An, Sp.An pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /

  

RSUP. HAJI ADAM MALIK

MEDAN 2015

PERBANDINGAN EFEK KOINDUKSI

  

KETAMIN 0,3 MG/KGBB IV DENGAN

MIDAZOLAM 0,03 MG/KGBB IV TERHADAP PENGURANGAN DOSIS INDUKSI PROPOFOL TESIS Oleh WAHYU SATRIA KENCANA

  107114003

  Pembimbing I: Dr. dr Nazaruddin Umar SpAn, KNA Pembimbing II: dr M Ihsan SpAn, KMN PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015

  

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena Rahmat dan Karunia-

Nya saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh tanda

keahlian dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.

  Ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi–tingginya kepada yang

terhormat :Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA dan dr. M Ihsan Sp.An, KMN atas kesediaannya

sebagai pembimbing penelitian saya, serta dr. Surya Dharma MPH sebagai pembimbing statistik

penelitian saya, walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu.

  Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara (USU), Prof.Dr. dr. H. Syahril

Pasaribu DTM&H, Msc(CTM), Sp.A(K). Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar Sp.PD (KGEH) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya

untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I dan magister klinik di bidang

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

  Yang terhormat Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie Sp.An, KIC, KAO sebagai Kepala

Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr.

Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr.

dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif,

dr. Akhyar H. Nasution Sp.An, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi

Intensif, yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan mendidik selama

saya menjalani penelitian ini.

  Yang terhormat guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK

USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution Sp.An, KIC., dr. Chairul Mursin Sp.An,

KAO., dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN., (alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn., (alm) dr.

Muhammad A. R SpAn, KNA., dr. Yutu Solihat SpAn, KAKV., dr. Soejat Harto SpAn, KAP., dr.

Ade Veronica SpAn, KIC., dr. Syamsul Bahri Siregar SpAn., dr. Walman Sitohang SpAn., dr.

Tumbur SpAn., Letkol CKM. dr. Nugroho Kunto Subagio SpAn., dr. Dadik Wahyu Wijaya SpAn., dr.

M. Ihsan SpAn, KMN., dr. Guido M Solihin SpAn, KAKV., dr. Qadri F. Tanjung SpAn, KAKV., dr.

RR Shinta Irina SpAn. dr Rommy F Nadeak SpAn., yang telah banyak memberikan bimbingan dalam

bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun

  

keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri dalam bidang keahlian maupun pengetahuan

umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari.

  Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD dr.

Pirngadi Medan, Karumkit Tk. II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan, yang telah

mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah

keterampilan.

  Kepada para perawat / paramedis dan seluruh Karyawan / Karyawati RSUP H. Adam Malik

Medan, RSUD dr.Pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang telah

banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan

pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan sehingga saya dapat melaksanakan penelitian

ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulusnya.

  Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada yang tercinta kedua orang tua saya,

ayahanda; dr. H. Surya Dharma MPH dan ibunda; Hj. Nur Aisah SH saya sampaikan rasa hormat dan

terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan

perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah

diberikan kepada saya.

  Kepada kedua saudara kandung saya, yaitu dr Prawito Nurhidayat dan Indah Rahmah Lestari

terima kasih tak terhingga dan setulusnya atas dorongan dan inspirasinya selama saya menjalani masa

pendidikan spesialis ini.

  Yang saya hormati dan cintai Bapak mertua drs Agus Suryono dan Ibu mertua dra Rita

Suryani yang juga telah mendukung dan memberikan doa dan restu untuk saya agar dapat menuntut

ilmu dan mengejar cita-cita saya.

  Kepada istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Astri Nurhandini yang selalu menyayangi

saya, dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan dorongan, dan tidak pernah bosan

selalu memberikan waktu dan tenaganya untuk mendengarkan keluh kesah saya dengan penuh

perhatian. Kepada buah hatiku tercinta, Arkan Surya Wiratama kehadirannya sebagai penyemangat

dan pendorong saya untuk memberikan yang terbaik baginya, sebagai motivator dan pemberi inspirasi

saya dalam melakukan segala hal. Terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran dan keikhlasan

selama saya menjalani pendidikan ini, semoga usaha saya ini juga dapat menjadi dasar dalam setiap

aspek kehidupan mereka kedepannya.

  Kepada seluruh kerabat dan handaitaulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang

telah memberikan bantuan, yang selalu memberikan dorongan dan dukungan moral maupun materil,

  

serta doanya yang tulus sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini, saya mengucapkan terima

kasih.

  Kepada yang tercinta teman-teman satu angkatan saya dalam penerimaan Program

Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU yaitu: dr.

Mufti Andri, dr Benni Antomy dan dr Anna Milizia, yang telah bersama-sama sejak mulai

penerimaan masuk, berbagi dalam suka maupun duka, tak lupa saya haturkan terima kasih.

  Dan juga kepada teman-teman saya tercinta, baik di tingkat senior maupun junior yang

terlibat langsung dalam membantu dan menginspirasi saya selama saya mengerjakan penelitian ini

baik dari departemen anestesiologi dan terapi intensif maupun dari departemen lain yang tidak dapat

saya sebutkan satu persatu disini terima kasih saya ucapkan atas bantuan dan kerja samanya baik

secara moril, tenaga, pikiran, dan perhatiannya selama saya menjalankan penelitian ini.

  Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.

  Medan, Januari 2015 Penulis (dr. Wahyu Satria Kencana)

  Halaman

  

Kata Pengantar........................................................................................... i

Daftar Isi ..................................................................................................... iv

Daftar Tabel................................................................................................. vii

Daftar Gambar............................................................................................ ix

  

Daftar Singkatan......................................................................................... x

Ringkasan.................................................................................................... xii

Abstract........................................................................................................

  xiii BAB 1 PENDAHULUAN..........................................................................

  1.1. Latar Belakang..................................................................

  1 1.2. Rumusan Masalah.............................................................

  5 1.3. Hipotesis...........................................................................

  6 1.4. Tujuan Penelitian...............................................................

  6 1.4.1. Tujuan Umum.........................................................

  6 1.4.2. Tujuan Khusus.........................................................

  6 1.5. Manfaat Penelitian.............................................................

  7 1.5.1. Manfaat Akademis..................................................

  7 1.5.2. Manfaat Pelayanan..................................................

  7 1.5.3. Manfaat Pengembangan Penelitian.........................

  7 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................

  8 2.1. Induksi Anestesi................................................................

  8 2.2. Propofol.............................................................................

  10 2.2.1. Struktur Fisik dan Kimia.........................................

  10 2.2.2. Propofol MCT/LCT.................................................

  11 2.2.3. Sediaan Propofol.....................................................

  12 2.2.4. Mekanisme Kerja....................................................

  12 2.2.5. Farmakokinetik........................................................

  13 2.2.6. Farmakodinamik......................................................

  14

  2.3.1. Farmakokinetik........................................................

  18 2.3.2. Farmakodinamik......................................................

  19 2.4. Midazolam.........................................................................

  21 2.4.1. Farmakokinetik........................................................

  24 2.4.1. Farmakodinamik......................................................

  25 2.5. Kerangka Teori..................................................................

  28 2.6. Kerangka Konsep..............................................................

  29 BAB 3 METODE PENELITIAN.............................................................

  30 3.1. Desain Penelitian...............................................................

  30 3.2. Tempat dan Waktu............................................................

  30 3.2.1. Tempat.....................................................................

  30 3.2.2. Waktu......................................................................

  30 3.3. Populasi dan Sampel.........................................................

  30 3.3.1. Populasi...................................................................

  30 3.3.2. Sampel.....................................................................

  31 3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi dan Putus Uji............................

  31 3.4.1. Kriteria Inklusi........................................................

  31 3.4.2. Kriteria Eksklusi......................................................

  31 3.4.3. Kriteria Putus Uji....................................................

  31 3.5. Perkiraan Besar Sampel....................................................

  32 3.6. Alat dan Bahan..................................................................

  33 3.6.1. Alat..........................................................................

  33 3.6.2. Bahan.......................................................................

  33 3.7. Cara Kerja.........................................................................

  34 3.8. Identifikasi Variabel..........................................................

  36 3.8.1. Variabel Bebas........................................................

  36 3.8.2. Variabel Tergantung................................................

  36 3.9. Definisi Operasional.........................................................

  36 3.10. Masalah Etika Penelitian...................................................

  39

  3.12. Alur Penelitian..................................................................

  41 BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN....................................................

  42 4.1. Karakteristik Umum Subjek Penelitian.............................

  42 4.2. Analisa Pengujian Kelompok Penelitian...........................

  46 4.3. Pembahasan.......................................................................

  58 BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN.....................................................

  60 5.1. Kesimpulan........................................................................

  60 5.2. Saran..................................................................................

  61 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................

  62 LAMPIRAN

  66

  DAFTAR TABEL

  Halaman Tabel 2.1. Distribusi Propofol bebas dan total Propofol.....................

  12 Tabel 2.2. Penggunaan dan dosis Ketamin..........................................

  17 Tabel 2.3. Penggunaan dan dosis golongan Benzodiazepin................

  23 Tabel 2.4. Efek farmakodinamik obat anestesi intravena....................

  27 Tabel 4.1.1 Tabel Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan umur dan jenis kelamin.......................................................... 42

Tabel 4.1.2. Tabel Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan rerata berat badan................................................................

  43 Tabel 4.1.3. Tabel Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan rerata tekanan darah sistolik awal......................................

  44 Tabel 4.1.4. Tabel Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan rerata tekanan darah diastolik awal....................................

  44 Tabel 4.1.5. Tabel Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan rerata MAP awal................................................................

  45 Tabel 4.1.6. Tabel Karakteristik Umum Subjek Penelitian berdasarkan rerata Laju Jantung awal.....................................................

  45 Tabel 4.2.1. Tabel Perbedaan Rerata penggunaan dosis Propofol pada kelompok yang mendapatkan obat Ketamin dan Midazolam..........................................................................

  46 Tabel 4.2.2. Tabel Perbedaan Dosis Propofol per Berat Badan pada kelompok yang mendapatkan obat koinduksi Ketamin 0,3 mg/kgBB IV dan Midazolam 0,03 mg/kgBB IV..................

  47 Tabel 4.2.3. Tabel Perbedaan Rerata Tekanan Darah (Sistolik dan Diastolik), MAP dan Laju Jantung sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok yang mendapatkan obat Koinduksi Ketamin 0,3 mg/kgBB IV...................................

  48

  Diastolik), MAP dan Laju Jantung sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok yang mendapatkan obat Koinduksi Midazolam 0,03 mg/kgBB IV............................

  51 Tabel 4.2.5. Tabel Perbedaan Rerata Perubahan Hemodinamik pada kelompok yang mendapatkan obat koinduksi Ketamin 0,3 mg/kgBB IV dan Midazolam 0,03 mg/kgBB IV..................

  53 Tabel 4.2.6. Tabel Komplikasi pulih sadar pada pemberian Ketamin dan Midazolam...........................................................................

  57

  DAFTAR GAMBAR

  Halaman Gambar 2.1 Rumus bangun propofol.................................................................

  10 Gambar 2.2 Rumus bangun ketamin.................................................................

  17 ..............................................................

Gambar 2.3 Rumus bangun midazolam

  24 Gambar 4.2.1. Grafik Perubahan Hemodinamik dari Kelompok obat koinduksi Ketamin 0,3 mg/kgBB IV dan obat koinduksi Midazolam 0,03

  54 mg/kgBB IV...................................................................................

DAFTAR SINGKATAN 1.

  mg/kgBB : miligram per kilogram berat badan 2. : kilogram kg 3. : centimeter cm 4. : intra vena

  IV 5. : intra muscular

  IM 6. : bispectral index BIS 7. OAAS : observer’s assessment of alertness/sedation 8. : Index of Consiousness IoC 9. EEG : electroencephalogram 10. : mikro volt

  µv 11. EEG BSR : electroencephalogram burst-suppression ratio 12. MCT : Medium-Chain Triglycerides 13. LCT : Long-Chain Triglycerides 14. : power of Hidrogen pH 15. : acid dissociation constant pKa 16. GABA : gamma amino butiric acid 17. NMDA : N-Methyl-D-Aspartate 18. : sistem saraf pusat SSP ₂ 19. : cerebral metabolic rate of oxygen

  CMRO 20. : intracranial pressure

  ICP 21. CBF : cerebral blood flow 22. SOL : space occupying lesion

  23.

  24. Cl ^- : ion cloride

  25. Vd : volume distribusi

26. PSASA : physical status American Society of Anesthesiology 27.

  RL : ringer laktat

  

RINGKASAN

Tujuan: Untuk mengamati apakah teknik koinduksi dapat mempengaruhi kebutuhan total

dosis induksi propofol dan dengan demikian dapat mengurangi efek samping penurunan

hemodinamik.

  

Metode: Setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas

Kedokteran USU dan Rumah Sakit Haji Adam Malik, Uji klinis acak tersamar ganda pada 54

pasien, 20 sampai 50 tahun, PS-ASA 1 yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi

umum yang menggunakan induksi dengan propofol di Rumah Sakit Haji Adam Malik.

Sampel dibagi menjadi dua kelompok masing-masing terdiri dari 27 orang. Kelompok A

menerima Ketamin 0,3 mg/kgBB IV sebagai obat koinduksi satu menit sebelum induksi

propofol dan kelompok B menerima Midazolam 0,03 mg/kgBB IV sebagai obat koinduksi 3

menit sebelum induksi propofol. Seluruh pasien menerima premedikasi Fentanyl 2

mcg/kgBB IV empat menit sebelum induksi.Dosis induksi propofol dicatat setelah hilangnya

refleks bulu mata. Penelitian ini juga mengamati respon hemodinamik setelah premedikasi,

setelah pemberian Ketamin atau Midazolam dan setelah hilangnya refleks bulu

mata.Terjadinya efek samping juga dicatat.

  

Hasil: penelitian ini mendapatkan dosis total induksi dari propofol adalah 1,38 mg/kgBB

(kelompok A) dan 1,63 mg/kgBB (kelompok B). Tidak terjadi perbedaan hemodinamik

diantara dua kelompok, namun terjadi penurunan hemodinamik yang secara statistik berbeda

bermakna setelah induksi. Pada seluruh sampel penelitian tidak dijumpai efek hipotensi yang

ditandai dengan penurunan hemodinamik >20% dari nilai awal.

  

Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara kedua kelompok

dalam hal pengurangan dosis induksi propofol. Dosis induksi propofol lebih rendah pada

kelompok Ketamin.

  Kata kunci: Koinduksi, Ketamin, Midazolam

  

ABSTRACT

Objective: To observe whether the co-induction technique affects the total induction dose

requirement of propofol and thereby reduce associated hemodinamic adverse effects.

  

Method: After getting the approval from the Ethic Committe of USU Medical School and

  Haji Adam Malik General Hospital, Double blinded, a randomized clinical trial on 54 patients, 20 to 50 years, physical state ASA-1 who underwent elective surgery with general anesthesia and induction with propofol in Haji Adam Malik General Hospital. The sample were divided into two groups each with 27 subjects. Group A recieved Ketamine 0,3 mg/kgBW IV as coinduction agent one minute before the induction propofol and group B recieved Midazolam 0,03 mg/kgBW IV as co-induction agent three minutes before the induction propofol. All patient recieve premedication Fentanyl 2 mcg/kgBW IV four minutes before induction.The records doses propofol induction using loss of eye-lids reflex. This study also observed the hemodinamic respon after premedication, after administration of Ketamine or Midazolam and after loss of eye-lids reflex. An incidence of any side effects were also recorded.

  

Result: The study reveals that the total induction doses of propofol are 1,38 mg/kgBW

  (group A) and 1,63 mg/kgBW (group B). There were no hemodynamic differences between

  

two groups , but there was hemodynamic decreased that is statistically significant difference

between groups after induction. There were no hypotensive effect that being found which is

characterized by hemodynamic decreased > 20 % of initial value.

  

Conclusion: There were significant statistical differences between the two groups in redusing

propofol induction doses. Propofol induction doses was less at ketamin group.

  Keywords: Co-induction, Ketamine, Midazolam