Blanko Cuti Akademik

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
U N I V E R S I TAS D I PO N E G O R O
FAKULTAS ILMU BUDAYA
Jl. Prof. Soedarto,S.H. Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Telp: (024) 76480619 Faksimil : (024) 7463144 website : http://www.fib.undip.ac.id
PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA
( CUTI AKADEMIK )
Kepada : Yth. Dekan
Fakultas Ilmu Budaya
Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
nama

: ……………………………………………………………………

N I M / Angkatan Tahun

: ……………………………………………………………………

semester

: ……………………………………………………………………

jumlah sks / IPK
fakultas

……………………………………………………………………
: ILMU BUDAYA

departemen / Program Studi : ……………………………………………………………………
sudah/belum pernah cuti *

: ……………………………………………………………………

lama cuti yang lalu

: ……………………………………………………………………

alamat rumah

: ……………………………………………………………………

telp/Hp
: ……………………………………………………………………
mengajukan permohonan Penghentian Studi Sementara (Cuti Akademik)
pada semester/th. Akademik : ………………………………………………………………
Alasan Cuti
: □ Bekerja *
□ Melahirkan
□ Sakit
□ Bea belajar
□ Terlambat registrasi
□ Keluarga *
□ Ingin Istirahat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Bukti pembayaran SPP / UKT terakhir
2. Transkrip Akademik Lengkap & Terbaik
3. KTM yang masih berlaku
4. Surat Keterangan lain yang relevan (Surat Keterangan Sakit, dll)
Atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Ketua Departemen/ Program Studi

Semarang,
Hormat saya

…………………………………………
NIP.

…………………………………………
NIM.

Tembusan :
1. Ketua Departemen /Program Studi Fakultas
2. Dosen Wali
Keterangan :
 Alasan Bekerja (dilampiri surat keterangan dari tempat bekerja)
 Alasan Keluarga (musibah, orang tua sakit, anak sakit, dll)