Permohonan Cuti Akademik

Perihal

: Permohonan Cuti Akademik

Kepada

: Yth. Rektor
Universitas Brawijaya
Malang.
Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa :
Nama

: .........................................................

NIM

: .........................................................

Program Studi

: Peternakan

Fakultas

: Peternakan

Alamat

: .........................................................

No. Hp

: .........................................................

Mengajukan
permohonan
berhenti
kuliah
(terminal)
selama
..............semester, terhitung mulai semester ganjil / genap)* 20....... /20......

sampai dengan semester ganjil / genap)* 20........../20..........
Surat permohonan ini diajukan dengan alasan sbb :
1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan :
1. Foto Copy kartu mahasiswa
2. Transkrip Akademik yang disyahkan oleh Fakultas
3. Surat pernyataan belum pernah / pernah terminal )*
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Wakil Dekan I,

Malang, .............................
Hormat kami,

.............................................
NIP.

...........................................
NIM.

Mengetahui :
Orang tua/wali
Akademik,

Dosen Penasehat

...............................................

..........................................