Formulir Cuti Akademik

Perihal : Permohonan Cuti Akademik

Yth. Dekan Fakultas Peternakan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap

: ___________________________

No.Induk Mahasiswa

: ___________________________

Pembimbing Akademik

: ___________________________

Fakultas

: PETERNAKAN

Program Studi

: ___________________________

Tahun Angkatan

: ___________________________

Alamat Rumah

: ____________________________________________
____________________________________________

Dengan ini mohon perkenan untuk memberikan izin cuti akademik selama ...... semester,
karena ..................................................................... terhitung mulai semester ............... tahun
akademik ............. / .............. sampai dengan semester ............. tahun akademik ............ /
..............
Kedudukan sebagai mahasiswa sampai saat ini adalah :

1. Sudah / Belum dievaluasi 2 tahun pertama *)
2. Sudah / Belum dievaluasi 2 tahun kedua *)
3. Sudah mencapai kredit sebanyak : ........ SKS dengan IPK : _____
Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat tanda Pembayaran SPP/Biaya Pendidikan selama satu tahun terakhir
2. Kartu Tanda Mahasiswa
3. Surat Keterangan tidak mempunyai pinjaman buku perpustakaan
4. KHS semester terakhir
5. Surat Keterangan Dokter **)
6. ....................................................................................................... ***)
Atas perhatian dan kesediaan Bapak, saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui & Menyetujui
Ketua Program Studi ..........................

______________________________
NIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila dengan alasan sakit

***) Keterangan lain

Purwokerto, ......................................
Hormat Saya,

_____________________________
N.I.M.