Cuti Akademik

Perihal

: Permohonan Penghentian Studi Sementara
(Cuti Akademik)

AK. 002

Yth. Dekan
Fakultas Sains dan Matematika
Universitas Diponegoro
Semarang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……………………………………………………

NIM/Angkatan tahun

: ……………………………………………………

Semester

: ……………………………………………………

SKS/IPK

: ……………………………………………………

Departemen/Prodi/Jenjang

: ……………………………………………….......

Alamat Tinggal

: ……………………………………………………

No Telpon/HP

: ……………………………………………………

Alamat Orangtua

: ……………………………………………………

Riwayat Cuti

: Sudah /Belum pernah cuti.

Lama Cuti yang lalu

: ……………… semester

(pilih salah satu)

mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( cuti akademik ) pada :
Semester

: ………… Tahun Akademik : …………………...

Alasan Cuti Akademik

: ……………………………………………………

……………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
 Daftar Prestasi Akademik/Transkrip Terbaik
 Copy Bukti Pembayaran SPP/UKT terakhir
 Copy KTM yang masih berlaku
 Surat Keterangan lain yang relevan ( Surat Keterangan Sakit dll)
 Surat Rekomendasi Ketua Departemen / Program Studi
Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Mengetahui / Menyetujui
Ketua Departemen / Prodi

Semarang,…………..........
Hormat saya,

(………………………..)
NIP.

(…………………………)
NIM.

Tembusan :
1.
Ketua Departemen / Prodi
2.
Dosen wali