F 2.23 DATA PELAPORAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI

KODE : F-2.23

Kode. F-2.23

DATA PELAPORAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI
KONSULAT JENDERAL :
..................
BULAN : . . . . . . . .
TAHUN : . . . . . . . . .

NO

DATA PERCERAIAN

TANGGAL

BUKTI PENCATATAN PERCERAIAN
DITERBITKAN OLEH
NO,TGL,BLN,TH
PENERBITAN AKTA

KETERANGAN

DATA SUAMI
NIK
Nomor Paspor
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat
Agama
Kewarganegaraan
Kebangsaan

:
:
:
:
:
:
:
:

DATA ISTERI
NIK
Nomor Paspor
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat
Agama
Kewarganegaraan
Kebangsaan

:
:
:
:
:
:
:
:

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
KONSULAT JENDERAL