Dokumen lain\D.1.1-FORM Daftar Ulang

MADRASAH IBTIDAIYAH ……
FORMULIR DAFTAR ULANG SISWA
TAHUN PELAJARAN ……..
No. Induk : ……………………………………… Kelas : …………. No. Absen : …………………
A. KETERANGAN ANAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama panggilan
Nama lengkap
Jenis kelamin
Tempat, tgl. lahir
Anak yang ke
Jumlah saudara
Alamat

8. Jarak rumah ke sekolah
9. Asal TK / BA/ RA dari
10. Saudara yang bersekolah
di MI…..

: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ……………..Brt. Badan ……………kg, T. Badan ……………Cm
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………….…
Telp. …………………………
: + ………km.
: ………………………………………………………………………
: 1. …...………………………………………………………………
2. …..………………………………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah
(lengkap dengan titel)
: ………………………………………………………………………
2. Agama
: ………………………………………………………………………
3. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………
4. Jabatan *)
: ………………………………………………………………………
5. Pendidikan Tertinggi
: ………………………………………………………………………
6. Penghasilan perbulan
: Rp. ………………………………………………………………….
7. Nama Ibu
( lengkap dengan titel )
: ………………………………………………………………………
8. Agama
: ………………………………………………………………………
9. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………

10.Jabatan *)
: ………………………………………………………………………
11.Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………………………………
12.Penghasilan perbulan
: ………………………………………………………………………
C. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI / DIPEROLEH
1. Bidang Akademik
2. Bidang Non Akademik

: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
Malang, …………………
Orang tua / Wali

_______________________
Catatan : - Ditulis dengan huruf balok/diketik; nama sesuai dengan akte kelahiran
- Diserahkan paling lambat 2 hari setelah masuk ( ke masing-masing wali kelas ).
- *) diisi lebih spesifik
Misal : PNS = Gol. IIa
Swasta = bengkel, sopir angkot, pedagang

Dosen = PT, Swasta
Wiraswasta percetakan, rent car

184