DAFTAR ANAK ANAK 1 docx

DAFTAR ANAK-ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) Yang Masih Menjadi Tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk di daftar jagi

No
Urut

1
2
3

Nama

Meltika
Yuliyandari
Ledia Ica
Pronika
Irfan Wijaya
Saputra

Stat

us
anak
(ak)
(at)
(aa)

1. Diangkat menurut
a. Putusan
pengadilan
negeri
b. Hukum adopsi
bagi keturunan
tiong hua

Tanggal Lahir

Belum
pernah
kawin

Sekolah
kuliah
pada

Tidak mendapat
1. Beasiswa/
dana siswa
2. Ikatan dinas

Nama ayah

Nama Ibu

Tanggal
meninggalnya/
diceraikan/
ayah/ibu

AK

14 – 03 – 2000

Belum

SMP

-

Siswanto

Suarni

-

-

AK

23 – 01 – 2002

Belum

SMP

-

Siswanto

Suarni

-

-

AK

29 – 05 – 2009

Belum

PAUD

-

Siswanto

Suarni

-

-

II.

No
Urut

Nama

Status

anak
(ak)
(at)
(aa)

-

-

-

ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) Yang Masih Menjadi Tanggungan
Tetapi Tidak Termasuk Dalam Daftar Gaji

Tanggal Lahir

Belum pernah
kawin

Sekolah kuliah pada

-

-

-

1) Supaya dilampirkan selain surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan
2) Hanya di isi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal Dunia atau diceraikan

Tidak mendapat
1. Beasiswa/dana
siswa
2. Ikatan dinas

-

Bekerja atau
Tidak Bekerja

Keterangan

-

-