Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf RSUD Ambarawa

LAPORAN KASUS STROKE INFARK

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Saraf RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Debby Sherly Amanda 1610221109

Diajukan kepada : Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS STROKE INFARK

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen SARAF Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Debby Sherly Amanda 1710221018

Telah Disetujui Oleh Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc

Tanggal:

Mei 2018

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

: 073003-20xx

Umur

: 82 Thn 3 Bln

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan

: Wiraswasta (jual-beli tanah)

Alamat : Tegal Bulu RT 6 RW 7 Kupang, Ambarawa Kab. semarang Ruang Rawat

: Mawar

Tanggal masuk : 23 April 2018 Tanggal keluar : 29 April 2018

II. DATA DASAR

Aloanamnesis dilakukan kepada adek pasien pada tanggal 26 April 2018 (hari ke 4 perawatan) jam 06;30 WIB di Ruang Mawar RSUD Ambarawa

Keluhan Utama

Kaki dan tangan kanan terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari minggu tanggal 23 April 2018 jam 12.00 WIB, pasien merasakan lemah pada kaki kanan. Lemah yang di rasakan terletak dari kaki sampai paha sebelah kanan, lemah yang di rasakan belum menjalar sampai tangan kanan maupun anggota tubuh bagian kiri. Sebelum kejadian berlangsung, pasien sedang duduk sambil membaca koran dan sedikit sambil berbincang-bincang dengan keluarga di rumah. Setelah itu Tn.R pergi ke kamar mandi untuk BAK dan berwudhu untuk shalat zuhur . Setelah keluar dari kamar mandi, Tn.R tiba- tiba merasakan kaki kanan lemah. Kemudian pasien memanggil adik lelakinya untuk Pada hari minggu tanggal 23 April 2018 jam 12.00 WIB, pasien merasakan lemah pada kaki kanan. Lemah yang di rasakan terletak dari kaki sampai paha sebelah kanan, lemah yang di rasakan belum menjalar sampai tangan kanan maupun anggota tubuh bagian kiri. Sebelum kejadian berlangsung, pasien sedang duduk sambil membaca koran dan sedikit sambil berbincang-bincang dengan keluarga di rumah. Setelah itu Tn.R pergi ke kamar mandi untuk BAK dan berwudhu untuk shalat zuhur . Setelah keluar dari kamar mandi, Tn.R tiba- tiba merasakan kaki kanan lemah. Kemudian pasien memanggil adik lelakinya untuk

Kemudian pada jam 16.00 WIB jam sebelum masuk rumah sakit, pasien bangun dari tidur siang. Dan ternyata keluhan pasien tidak menghilang. Pasien masih merasakan keluhan lemah pada kaki kanan. Lalu kemudian pasien merasakan kelemahan menjalar ke tangan kanan. Dan pasien merasakan wajah memerot, mulut dan lidah sulit untuk di gerakan sehingga ketika ingin berbicara pasien untuk menggerakan lidah dan mulut dan pasien sulit untuk berbicara. Namun saat itu pasien tidak terpikir untuk berobat ke rumah sakit. Pasien hanya berfikir bahwa dirinya kelelahan karena sudah tua. Akhirnya pasien minta tolong keponakannya untuk membalur minyak tawon agar lebih rileks. Namun setelah beberapa lama, keluhan pasien tidak kunjung ada perubahan dan tidak kunjung membaik.

Kemudian pada jam 19.00 WIB keluarga pasien meutuskan untuk membawa pasien pergi berobat ke IGD RSUD Ambarawa dengan menggunakan mobil tetangga dan tetangganya juga ikut mengantar ke IGD RSUD Ambarawa. Menurut keluarga pasien selama diperjalanan dan sampai saat ini, pasien tidak bisa menggerakan kaki dan tangan sebelah kanan, pasien tidak mengeluhkan pusing yang berputar,pusing melayang dan nyeri kepala cekot-cekot, tidak mual, tidak muntah menyemprot, tidak ada kesemutan,tidak sesak nafas, tidak ada kejang, tidak pingsan atau penurunan kesadaran. Pasien tetap sadar namun tidak kuat menopang dirinya, Sebelum kejadian ini, pasien dapat berjalan seperti biasa dan bicara tidak pelo.

Pada jam 19.35 WIB, pasien sampai di IGD RSUD Ambarawa, saat di IGD, terdapat kontak yang baik dengan pemeriksa, pasien mampu merespon spontan dan menjawab sesuai pertanyaan namun tidak begitu jelas terdengar karena bicaranya pelo. Pasien juga mampu mengikuti perintah. Kelemahan kaki dan tangan kanan masih dirasakan hingga sampai di IGD. Keluhan pusing berputar, pusing melayang, nyeri kepala cekot-cekot disangkal oleh pasien. Tidak ada mual dan muntah, dan tidak ada penurunan kesadaran sampai saat ini. Tidak ada kejang sebelumnya. Tidak ada rasa baal pada anggota tubuh pasien. Selama sebelum kejadiaan, BAB dan BAK normal. Selama perawatan, pasien mampu makan dan minum walaupun bibir memerot.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi

: disangkal

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal.  Riwayat penyakit jantung dan paru : disangkal  Riwayat penyakit diabetes

: disangkal

 Riwayat kejang

: disangkal

 Riwayat keganasan

: disangkal

 Riwayat Operasi sebelumnya

: disangkal

 Riwayat Trauma kepala

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat keluhan serupa

: disangkal

 Riwayat hipertensi

: disangkal

 Riwayat Penyakit Diabetes : disangkal  Riwayat Penyakit Jantung : disangkal  Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Pasien dulu merupakan seorang pekerja swasta. Namun kini pasien sudah tidak bekerja lagi. Akan tetapi Pasien sudah memiliki usaha sendiri berupa investasi jual beli tanah. Pasien mengaku suka minum kopi setiap pagi dan merokok sehari sebungkus. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat suka makanan yang asin disangkal, riwayat makan makanan yang berminyak disangkal. Kini rutinitas sehari-hari pasien lebih banyak di rumah. Dan pasien mengaku tidak rutin berolah raga waktu usia muda dan usia sekarang.

Anamnesis Sistem:

Sistem serebrospinal

: tidak ada keluhan

Sistem neurologis : kelemahan anggota gerak kanan (+), bicara

pelo, perot (+), baal (-)

Sistem kardiovaskular:

: tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: tidak ada keluhan

Sistem gastrointestional

: tidak ada keluhan

Sistem integumen

: tidak ada keluhan

Sistem urogenital

: tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Pasien seorang laki-laki berusia 83 tahun 3 bulan datang dengan keluhan utama kelemahan kaki dan tangan kanan. Sekitar jam 12.00 WIB, sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba merasa lemah di kaki kanan yang menjalar sampai ke paha lalu pasien istirahat. Setelah pasien istirahat, keluhan pasien tidak menghilang, setelah itu keluhan lemah menjalar hingga tangan kanan, kemudian pasien membalur dirinya dengan minyak tawon agar rileks, namun keluhan tidak kunjung membaik. Kemudian pasien tiba-tiba berbicara pelo diikuti bibir perot. Tidak ada keluhan pusing berputar,pusing melayang, nyeri kepala cekot-cekot, mual, muntah, baal, kejang sebelumnya, dan penurunan kesadaran sampai saat ini. kontak dengan pemeriksa baik, pasien dapat menjawab dan mengikuti perintah pemeriksa. BAB dan BAK normal. Tidak ada riwayat hipertensi, DM, dan kolesterol tinggi. Riwayat hipertensi, stroke, penyakit jantung dan diabetes pada keluarga disangkal. Pasien dulu merupakan seorang pekerja swasta. Namun kini pasien sudah tidak bekerja lagi. Akan tetapi Pasien sudah memiliki usaha sendiri berupa investasi jual beli tanah. Pasien mengaku suka minum kopi setiap pagi dan merokok sehari sebungkus. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal. Riwayat suka makanan yang asin disangkal, riwayat makan makanan yang berminyak disangkal. Kini rutinitas sehari-hari pasien lebih banyak di rumah. Dan pasien mengaku tidak rutin berolah raga waktu usia muda dan usia sekarang.

Diskusi I

Dari data anamnesis pada pasien didapatkan adanya suatu kelemahan pada anggota gerak kanan. Kelemahan yang terjadi pada pasien hanya satu sisi yang terjadi tiba tiba dan menetap. Kelainan tersebut disebut paresis. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya kekuatan otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Pada pasien ini terjadi paresis pada satu sisi anggota gerak tangan dan kaki yaitu sebelah kanan sehingga disebut hemiparesis dekstra. Hemiparese yang terjadi pada pasien ini timbul dengan onset mendadak, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan tingkat Dari data anamnesis pada pasien didapatkan adanya suatu kelemahan pada anggota gerak kanan. Kelemahan yang terjadi pada pasien hanya satu sisi yang terjadi tiba tiba dan menetap. Kelainan tersebut disebut paresis. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya kekuatan otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Pada pasien ini terjadi paresis pada satu sisi anggota gerak tangan dan kaki yaitu sebelah kanan sehingga disebut hemiparesis dekstra. Hemiparese yang terjadi pada pasien ini timbul dengan onset mendadak, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dan tingkat

Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi kontralateralnya, pada pasien ini yaitu di hemisfer sinistra mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang otak.

Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang disebut stroke. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Gejala klinis pasien sesuai dengan gejala klinis dari stroke infark, namun untuk mendiganosa stroke infark dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut tidak hanya hanya dari anamnesa saja.

Selain itu, pasien memiliki faktor risiko terhadap terjadinya penyakit stroke, menurut literatur faktor tersebut ada dua jenis yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi, faktor yang tidak dapat di modifikasi adalah usia, jenis kelamin, herediter, ras, sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, stenosis karotis, alkohol, hyperlipidemia, obesitas, kurang olahraga, stress, gaya hidup, migraine, rokok, penyakit ginjal kronik pada pasien ini memiliki beberapa faktor risiko yang mendukung terhadap kejadian stroke. Faktor resiko stroke pada pasien ini adalah usia lanjut. Usia lanjut adalah salah satu faktor resiko stroke yang paling kuat dan jenis kelamin laki-laki adalah memiliki predileksi angka kejadian stroke yang lebih tinggi dibanding wanita.

STROKE

1. Definisi

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. 1 Menurut WHO (World Health Organization) stroke didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang

terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan

oleh gangguan peredaran darah otak. 2

2. Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik. 1 Stroke iskemik 2/3 berupa stroke trombotik dan 1/3 berupa stroke embolik, sedangkan stroke perdarahan terdiri dari perdarahan intraserebral dan perdarahan subarahnoid.

a. Stroke iskemik

Stroke ikemik adalah keadaan penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung. Penyumbatan ini dapat disebabkan oleh

 Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah.

 Emboli atau sumbatan bekuan darah yang berasal dari tempat lain yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan

jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

 Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke.

Macam – macam stroke iskemik: 4  TIA (Transient Ischemic Attack)

Adalah episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemi retina yang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinya stroke di masa depan.

 RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit)  Progressive Stroke

Perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Kondisi stroke di mana defisit neurologisnya terus bertambah berat

 Completed Stroke Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Kondisi stroke di mana defisit neurologisnya pada saat onset lebih berat, dan kemudiannya dapat membaik/menetap.

b. Stroke hemorragik

Stroke hemoragik / perdarahan yaitu suatu gangguan fungsi saraf yang disebabkan kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan pendarahan pada area tersebut.

 Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.  Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid

(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi

3. 5 Faktor Resiko Berikut adalah faktor risiko stroke yang dapat dirubah atau dikendalikan:

1. Tekanan darah tinggi

2. Diabetes mellitus

3. Kadar lemak (kolesterol) darah yang tinggi

4. Kegemukan (obesitas)

5. Kadar asam urat yang tinggi

9. Pola hidup tidak sehat

Berikut adalah faktor risiko tidak bisa dirubah atau dikendalikan:

1 Usia tua

2 Jenis kelamin

3 Ras

4 Pernah menderita stroke

5 Kecenderungan stroke pada keluarga (faktor keturunan/genetik)

6 Arteri Vena Malformasi atau aneurisma berupa kelainan pembuluh darah otak di mana stroke terjadi pada usia lebih muda (misalnya anak-anak dan atau remaja).

4. Patofisiologi

Trombosis (penyakit trombo – oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis

berat pada beberapa jam atau hari. 4,6 Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima

arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang

mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna

1. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah 1. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah

2. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

5. Gejala Klinis

Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan.

Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena. 7 Stroke iskemik akut pada umumnya mengalami gangguan neurologik fokal secara mendadak. Sebagian diantaranya menunjukkan gejala yang semakin memberat (progressing stroke atau stroke in evolution), dengan kesadaran tetap baik. Penurunan kesadaran dapat dijumpai apda beberapa penderita dengan infark hemisferik yang sangat luas, oklusi arteria basilaris dan infark sereberal dengan edema yang mengakibatkan kompresi batang otak.

Tabel. Gejala Neurologik yang sering Dijumpai pada Penderita Stroke Iskemik Akut

Hemisfer kiri (dominan), kortikal

- Afasia - Hemiparesis kanan - Gangguan

hemisensorik

kanan - Neglect hemispasial kanan

- Hemianopsia

homonim

kanan - Gaze paralysis kanan

Hemisfer kanan (dominan), kortikal - Hemiparesis kiri - Gangguan hemisensorik kiri - Neglect hemispasial kiri - Hemianopsia homonim kiri - Gaze paralysis kiri

Subkortikal, hemisfer atau batang otak - Hemiparesis (pure motor

stroke ) - Gangguan

hemisensorik (pure motor stroke)

- Disartria - Hemiparesis ataksik - Tidak ada gangguan fungsi

kognisi, bahasa, penglihatan kognisi, bahasa, penglihatan

- Hemiparesis

atau hemisensorik alternans - Diconjugate gaze - Nistagmus - Ataksia - Disartria - Disfagia

Serebelum - Ataksia lengan ipsilateral - Ataksia jalan

Beberapa penyakit dapat memberikan gambaran klinik yang menyerupai stroke. Diantaranya adalah sinkop, kelainan metabolik (misalnya hipoglikemia dan ensefalopati metabolic lainnya), tumor otak, perdarahan subdural, hemiparesis post- iktal (paralysis Todd). Dengan anamnesis dan pemeriksaan neurologik yang cermat, serta pemeriksaan tambahan, kelainan tersebut dapat dibedakan dengan serangan stroke.

Gangguan pada pembuluh darah karotis.

1. Arteria serebri media Gangguan rasa (hipestesia) didaerah muka/ wajah kontralateral atau disertai

hipestesia di lengan dan tungkai sesisi  Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai dari tingkat ringan sampai

kelumpuhan total.  Gangguan untuk berbicara baik beruba sulit mengeluarkan kata-kata (afasia

motorik) atau sulit mengerti pembicaraan orang lain (afasia sensorik)  Gangguan penglihatan berupa kebutaa satu sisi, atai separuh lapang pandang

(hemianopsia homonim)  Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae)

Kesadaran menurun

Tidak mengenal orang-orang yang sebelumnya dikenal (prosopagnosia) Mulut perot Pelo (disartria) Merasa anggota badan sesisi tidak ada

2. Arteria serebri anterior (cabang menuju otak bagian depan)

Monoparese tungkai kontralateral, kadang-kadang lengan bagian proksimal dapat terkena 

Inkontinesia urine Penurunan kesadaran. Apraksia dan gangguan kognitif lainnya

3. Arteria serebri posterior

Gangguan penglihatan pada 1 atau 2 mata berupa sulit memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba atau mendenger suaranya 

Kehilangan kemampuan mengenal warna Hemihipestesia, kadang-kadang adanya nyeri spontan atau hilangnya nyeri

dan rasa gerat pada separuh sisi tubuh  Gangguan pembuluh darah vertebrobasilaris

4. Arteri Vertebrobasilaris Gangguan gerak bola mata, sehingga terjadi diplopia jalan menjadi

sempoyongan  Kehilangan keseimbangan

Hemiparese kontralateral Kelumpuhan nervus kranialis ipsilateral Vertigo Nistagmus

5. Gejala Akibat Gangguan fungsi luhur Afasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Afasia terbagi menjadi dua yaitu afasia motoric dan afasia sensorik. Afasia motoric adalah

ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi pikiran melalui perkataan sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik (Afasia Broca). Afasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain namun masih bisa mengeluarkan perkataan dengan ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi pikiran melalui perkataan sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik (Afasia Broca). Afasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain namun masih bisa mengeluarkan perkataan dengan

Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca dibedakkan menjadi Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal alexia adalah

ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf. Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia. 

Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak. 

Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah terjadinya kerusakan otak. 

Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan 

tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya).

Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang. 

6. Diagnosis

Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragis. antara keduanya, dapat ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian dengan skor stroke, dan pemeriksaan

penunjang. 8,2 Anamnesis

Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke hemoragis atau stroke non hemoragis. Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan seteliti mungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.

Tabel 1. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

Gejala

Stroke hemorhagic

Stroke non hemorhagic

Onset/awitan

Mendadak Saat onset

Mendadak

Istirahat Peringatan / warning

Sedang aktif

+ Nyeri kepala

+- Kejang

- Muntah

- Penurunan kesadaran

b) Pemeriksaan klinis neurologis Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila dibandingkan antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan

tanda-tandanya.

Tanda (sign)

Sroke hemorhagic

Stroke Infark

+ - (harike-4) Udem papil

Bradikardi

++(dari awal)

- Kaku kuduk

Sering +

- Tanda kernig,Brudzinsky

c) Skoring dan Algoritma  Siriraj Stroke Score (SSS) 9

Tabel 3. Siriraj Stroke Score (SSS)

( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x sakit kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) - ( 3 x ateroma ) – 12

Keterangan :

 Kesadaran

0: komposmentis 1 : somnolen 2 : sopor/ koma

 Nyeri kepala

0 : tidak ada 1 : ada

 Muntah tidak ada 0 ; ada 1

Hasil :  Skore SSS > 1: perdarahan supra tentorial

 Skore SSS < -1 : Infark Serebri  Skore SSS -1 s/d 1 : meragukan

 Algoritma Gajah Mada

d) Pemeriksaan Penunjang  Computerized tomography (CT scan): untuk membantu menentukan

penyebab seorang terduga stroke, suatu pemeriksaan sinar x khusus yang disebut CT scan otak sering dilakukan. Suatu CT scan digunakan untuk mencari perdarahan atau massa di dalam otak, situasi yang sangat berbeda dengan stroke yang memerlukan penanganan yang berbeda pula. CT Scan berguna untuk

menentukan: 10 - jenis patologi

- lokasi lesi - ukuran lesi - menyingkirkan lesi non vaskuler

Tabel 4. Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

 MRI scan: Magnetic resonance imaging (MRI) Menggunakan gelombang magnetik untuk membuat gambaran otak.

Gambar yang dihasilkan MRI jauh lebih detail jika dibandingkan dengan CT scan, tetapi ini bukanlah pemeriksaan garis depan untuk stroke. jika CT scan dapat selesai dalam beberapa menit, MRI perlu waktu lebih dari satu jam. MRI dapat dilakukan kemudian selama perawatan pasien jika detail yang lebih baik diperlukan untuk pembuatan keputusan medis lebih lanjut. Orang Gambar yang dihasilkan MRI jauh lebih detail jika dibandingkan dengan CT scan, tetapi ini bukanlah pemeriksaan garis depan untuk stroke. jika CT scan dapat selesai dalam beberapa menit, MRI perlu waktu lebih dari satu jam. MRI dapat dilakukan kemudian selama perawatan pasien jika detail yang lebih baik diperlukan untuk pembuatan keputusan medis lebih lanjut. Orang

Tabel 5. Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

 Tes jantung: tes tertentu untuk mengevaluasi fungsi jantung sering dilakukan pada pasien stroke untuk mencari sumber emboli. Echocardiogram adalah tes

dengan gelombang suara yang dilakukan dengan menempatkan peralatan microphone pada dada atau turun melalui esophagus (transesophageal achocardiogram) untuk melihat bilik jantung. Monitor Holter sama dengan electrocardiogram (EKG), tetapi elektrodanya tetap menempel pada dada selama 24 jam atau lebih lama untuk mengidentifikasi irama jantung yang abnormal.

 Tes darah: tes darah seperti sedimentation rate dan C-reactive protein yang dilakukan untuk mencari tanda peradangan yang dapat memberi petunjuk adanya arteri yang mengalami peradangan. Protein darah tertentu yang dapat

meningkatkan peluang terjadinya stroke karena pengentalan darah juga diukur. Tes ini dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab stroke yang dapat meningkatkan peluang terjadinya stroke karena pengentalan darah juga diukur. Tes ini dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab stroke yang dapat

Pemeriksaan Angiografi. Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan apakah lokasi pada

sistem karotis atau vertebrobasiler, menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah.

Gambar 6. Gambaran Angiografi Pada Penderita Stroke Pemeriksaan USG Pemeriksaan ini untuk menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial,

menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis.

Gambar 7. Gambaran USG pada Penderita Stroke Pemeriksaan Pungsi Lumbal Pemeriksaan ini digunakan apabila tidak adanya CT scan atau MRI.

Pada stroke PIS didapatkan gambaran LCS seperti cucian daging atau Pada stroke PIS didapatkan gambaran LCS seperti cucian daging atau

Pemeriksaan Penunjang Lain. Pemeriksaan untuk menetukan faktor resiko seperti darah rutin,

komponen kimia darah (ureum, kreatinin, asam urat, profil lipid, gula darah, fungsi hepar), elektrolit darah, thoraks foto, EKG, echocardiografi.

7. Diagnosis Banding

Tumor otak  Abses otak  Sakit kepala migrain  Perdarahan otak baik secara spontan atau karena trauma  Meningitis atau encephalitis  Overdosis karena obat tertentu  Ketidakseimbangan calcium atau glukosa dalam tubuh dapat juga menyebabkan perubahan sistem saraf yang serupa dengan stroke. 

8. Tatalaksana

Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.

Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)

Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asam basa harus terus dipantau.

Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran

A. Stroke iskemik • Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyai persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang dapat menerima obat ini.

Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositas darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari

 Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi) Obat yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis awal

1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah < 100.000 tidak diberikan), Warfarin dengan dosis hari I = 8 mg, hari II = 6 mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat INR pasien.

• Proteksi neuronal/sitoproteksi

. Obat-obatan tersebut antara lain : o CDP-Choline bekerja dengan memperbaiki membran sel

dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif

o Piracetam, cara kerja secara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran.

o Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan upstream”. Efek

downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke

arteri. Efek “upstream” adalah memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS

(inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan.

o Cerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis

30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.

B. Stroke Hemoragik  Perdarahan Intraserebral

Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari, Asam Traneksamat 6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue plasminogen. Evaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin 1 mg pada pasien yang mendapatkan heparin 100 mg & 10 mg vitamin K intravena pada pasien yang mendapat warfarin dengan prothrombine time memanjang.

 Perdarahan Sub Arachnoid o Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana yang tenang,  Perdarahan Sub Arachnoid o Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana yang tenang,

o Vasospasme terjadi pada 30% pasien, dapat diberikan Calcium Channel Blockers dengan dosis 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15 – 30 mg/kg/jam selama 7 hari, kemudian dilanjutkan per oral 360 mg /hari selama 14 hari,

 Pengelolaan operatif

1. Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

Terapi Preventif

Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke:

Untuk stroke infark diberikan :

a Obat-obat anti platelet aggregasi

b Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya

c Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin  Menghindari rokok, obesitas, stres  Berolahraga teratur

Rehabilitasi

Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang paling penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental, de ngan fisioterapi, “terapi wicara”, dan psikoterapi Proses rehabilitasi dapat meliputi beberapa atau semua hal di bawah ini:

1. Terapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan menelan

2. Terapi okupasi untuk mendapatkan kembali ketangkasan lengan dan tangan

3. Terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan kemampuan berjalan, dan

4. Edukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada mereka dalam merawat orang yang mereka cintai di rumah dan tantangan yang akan mereka hadapi.

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Kelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, bibir perot, akut Diagnosis Topik

: Hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi : Stroke infark dd stroke haemoragik

Stroke infark dd kista arachnoid Stroke infark dd SOL

IV. PEMERIKSAAN FISIK

IV.1. Pemeriksaan Umum

 Kesan umum

: Compos mentis, E4M6V5

 Tanda-Tanda Vital : - Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Frekuensi nadi : 62x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat - Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular - Suhu tubuh : 36,5°C

IV.2. Pemeriksaan Umum

Kepala : Bentuk kepala normocephal, rambut putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-),

burdzinsky I (-) Wajah : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies. Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea (+/+)

Telinga : AD: Bentuk telinga normal, membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan

dan tarik (-) AS: Bentuk telinga normal, membrane timpani sulit dinilai, nyeri

tekan (-)

Hidung : Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya

sekret. Tidak tampak nafas cuping hidung.

Mulut : Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-) , perdarahan gusi (-), sianosis (-), Perot (+)

Thoraks Pulmo :

1. Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan supraclavicula (-)

2. Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama

3. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

4. Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-),wheezing (-/-) Kesan : Paru dalam batas normal

Cor :

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

3. Perkusi : Batas kiri bawah: ICS 5 mid axilaris anterior sinistra Batas kiri atas: ICS 3 mid clavicularis sinistra Batas kanan bawah: ICS 4 parasternal dekstra Batas kanan atas: ICS 2 parasternal dekstra

4. Auskultasi : Bunyi Jantung I tunggal, intensitas normal Bunyi jantung II splitting saat inspirasi dan tunggal saat Ekspirasi (split tak konstan), intensitas normal

murmur (-), gallop (-).

Kesan : Jantung dalam batas normal Abdomen :

1. Inspeksi : Datar, supel.

2. Auskultasi: Bising usus (+), normal (2-6 x menit)

3. Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen

4. Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (-), turgor baik

Ekstremitas

: Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+),CRT<2detik

IV.2 Status Psikiatri

Tingkah Laku

: Normoaktif

Perasaan Hati

: Dalam batas normal

Daya Ingat

: Dalam batas normal

IV.3 Status Neurologis

Sikap tubuh

: Simetris

Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan

: Tidak bisa dinilai

Ekstremitas

: Lateralisasi dekstra

a. Saraf Kranialis Nervus

N. I. Olfaktorius

Daya penghidu

Daya penglihatan

N. II. Optikus

Pengenalan warna

Lapang pandang

Ptosis

Gerakan mata ke medial

+ N. III.

Gerakan mata ke atas

+ Okulomotor

Gerakan mata ke bawah

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Refleks cahaya langsung

Strabismus divergen

N. IV. Troklearis

Gerakan mata ke lat-bwh

Strabismus konvergen

Menggigit

Membuka mulut

N N. V. Trigeminus

Sensibilitas muka

Refleks kornea

- N. VI. Abdusen

Trismus

Gerakan mata ke lateral

Strabismus konvergen

Kedipan mata

Lipatan nasolabial

Sudut mulut

naik

Dbn

dbn N. VII. Fasialis

Mengerutkan dahi

dbn

Menutup mata

Menggembungkan pipi

Daya kecap lidah 2/3 ant

Tdk dilakukan dilakukan

Mendengar suara bisik

dbn

dbn

Tdk

Tdk dilakukan dilakukan Vestibulokoklearis

N. VIII.

Tes Rinne

Tdk

Tes Schwabach

Tdk dilakukan dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS)

Keterangan

Arkus Faring

Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang

Tdk dinilai

Reflek Muntah Dalam batas normal Sengau

Tidak

Tersedak

Tidak

N. X (VAGUS)

keterangan

Arkus faring Dalam batas normal Reflek muntah

Dalam batas normal Bersuara

Dalam batas normal Menelan

Dalam batas normal

N. XI (AKSESORIUS)

Keterangan

Memalingkan Kepala

Dalambatas normal

Sikap Bahu Dalam batas normal Mengangkat Bahu

Dalam batas normal Trofi Otot Bahu

Tidak

N. XII (HIPOGLOSUS)

Keterangan

Sikap lidah

Deviasi kanan

Artikulasi

Disartria

Tremor lidah Dalam batas normal Menjulurkan lidah

Deviasi ke kanan

Kekuatan lidah Dalam batas normal Trofi otot lidah

Dalam batas normal Fasikulasi lidah

Dalam batas normal

b. Fungsi Motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps

Normal Refleks Triceps

Meningkat

Normal Refleks ulna dan radialis

Meningkat

Normal Refleks Patella

Normal

Normal Refleks Achilles

Refleks Patologis

- Mendel Bachterew

- Rosollimo

- Gonda

- Hofman Trommer

c. Fungsi Sensorik

Terasa Rasa nyeri

Terasa

Terasa Rasa raba

Terasa

Terasa Rasa suhu

Terasa

Terasa Propioseptif

Terasa Rasa getar

Rasa gerak dan sikap

Terasa

Terasa Diskriminatif

Terasa

Terasa Rasa gramestesia

Terasa

Terasa Rasa barognosia

Terasa

Terasa Rasa topognosia

Terasa

Terasa

Terasa Terasa

Kaku kuduk

: negatif

Kernig sign

: negatif

Pemeriksaan Brudzinski :

: negatif

Brudzinski I

: negatif

Brudzinski II

: negatif

Brudzinski III

: negatif

Brudzinski IV

: negatif

e. Fungsi Luhur

Fungsi Luhur: normal Fungsi Vegetatif: BAK lancar namun harus di tuntun oleh adik lelakinya ke toilet , BAB belum

selama perawatan

f. Skor Siriraj

( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 60 ) - ( 3 x 1 ) – 12 = -9

Hasil dari Siriraj < -1 yang berarti infark serebri

g. Algoritma Gajah Mada

 Nyeri kepala (-)  Penurunan kesadaran (-)  Refleks Babinski (+)

Dalam kasus ini didapatkan hanya reflex Babinski yang positif yang artinya stroke yang terjadi adalah stroke infark atau stroke non hemoragik.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi Jenis Pemeriksaan

Nilai Rujukan Hematologi

Hasil

Darah perifer lengkap

Hb 15.2 12,5 – 16,1 gr/dl Ht

44.1 36 - 47% Eritrosit

4.79 4,0 – 5,2 juta/µL MCV

92.2 78 – 95 fL MCH

31.7 26 – 32 pg MCHC

34.4 32 – 36 gr/dL Trombosit

150.000 – 350.000/µL Leukosit

Hitung Jenis

Eosinofil

2-4 % Basofil

0-1% Neutrofil

50-70 % Limfosit

21 25-40 % Monosit

Kimia Klinik

82-115 GD2PP

18 0-50 U/L SGPT

25 0-50 U/L Ureum

19.9 10-50 mg/dL Kreatinin

0,62-1,1 mg/dL HDL DIRECT

43 28-63 LDL-

<150 CHOLESTEROL ASAM URAT

2-7 CHOLESTEROL

<200 TRIGLISERIDA

90 70-140

SEROLOGI

HbA1C

7.24 (terkontrol

4-6%

kurang baik

2. CT Scan

Gambar X. Hasil CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Ekspertise: - Tak tampak deviasi septum nasi - Tak tampak massa intra sinus para nasal dan cavum nasi

- Tak tampak lesi hiperdens parenkim otak - Tak tampak lesi hipodens di daerah substansia alba lobus temporo oksipitali Sn - Tak tampak massa pada parenkim otak - Tak tampak midline schiffting - Ventrikel lateralis Dx/Sn dan falk cerebri DBN - Sulcus sempit dan gyrus lebar - Tak tampak kalsifikasi ganglion basalis Dx/Sn

- Pons dn cerebellum DBN Kesan:

 Tak tampak massa intra cavum nasi dan sinus para nasal  Gambaran SNH di substansia alba lobus temporo occipitalis Sn  Cenderung adanya penyempitan/sumbatan pada arteri cerebri media dan posteri Sn.

3.EKG

Interpretasi :  Irama reguler, tidak ada kelainan

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik status generalisata tidak didapatkan adanya penurunan kesadaran yaitu dengan penilaian GCS mata adanya kontak mata dan membuka spontan, motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan verbal yang masih baik karena masih dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 62x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20x/mnt dalam batas normal, suhu 36,5 derajat (afebris), Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan. Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri tidak ditemukan adanya kelainan seperti perilaku yang tidak normal atau hilangnya ingatan. Pada pemeriksaan neurologis saraf kranialis ditemukan adanya parese nervus XII yang mempersarafi lidah dengan Pada pemeriksaan fisik status generalisata tidak didapatkan adanya penurunan kesadaran yaitu dengan penilaian GCS mata adanya kontak mata dan membuka spontan, motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan verbal yang masih baik karena masih dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 62x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20x/mnt dalam batas normal, suhu 36,5 derajat (afebris), Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan. Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri tidak ditemukan adanya kelainan seperti perilaku yang tidak normal atau hilangnya ingatan. Pada pemeriksaan neurologis saraf kranialis ditemukan adanya parese nervus XII yang mempersarafi lidah dengan

Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya gerak yang terbatas, kelemahan kekuatan otot, dan peningkatan tonus pada tangan dan kaki kanan. Hal ini di sebabkan adanya lesi pada korteks motorik yang mengatur pergerakan otot. Peningkatan refleks fisiologis juga didapatkan pada ekstremitas yang mengalami kelemahan, hal ini terjadi karena hilangnya pengaruh inhibisi ke motor neuron.

Didapatkan adanya refleks patologi yang positif pada ekstremitas yang mengalami kelemahan diantaranya refleks Babinski (+). Temuan-temuan diatas merupakan tanda khas pada lesi susunan saraf pusat atau lesi upper motoric neuron. Selanjutnya tidak ditemukkan adanya kelainan sensoris seperti berkurangnya kepekaa pada rangsang yang diberikan atau rasa baal. Hal ini kemungkinan kortkes somatosensoris tidak ikut terlibat dalam proses lesi infark.

Jika diaplikasikan pada perasat Skor Siriraj yang mengandung penilaian kesadaran, ada tidaknya muntah, atheroma dan nilai tekanan diastolik didapatkan skor pada pasien ini adalah -9, yang interpretasinya adalah < -1 yang berarti infark serebri. Perasat lain yang bisa digunakkan adalah algoritma gajah mada dengan menilai 3 gejala dan tanda yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks Babinski. Pada pasien ini didapatkan hanya satu tanda yaitu refleks babinski (+) sehingga menurut perasat ini pasien dimasukkan kedalam jenis stroke infark. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia klinik dan profil lipid untuk mencari faktor resiko lain yang kemungkinan terlibat pada perjalanan penyakit stroke pada pasien ini. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan HbA1C 7,24 dimana termasuk kedalam kategori DM yang kurang baik. hal ini merupakan faktor resiko yang menyebabkan kelainan stroke yaitu DM. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras yang merupakan Golden Diagnosis dalam penegakkan diagnosis jenis stroke. Hasil CT Scan menunjukkan adanya gambaran hipodens pada daerah substansia alba lobus temporo oksipitali Sn. Lesi pada daerah tersebutlah yang menyebabkan hemiparesis dekstra karena jalur saraf motorik yang Jika diaplikasikan pada perasat Skor Siriraj yang mengandung penilaian kesadaran, ada tidaknya muntah, atheroma dan nilai tekanan diastolik didapatkan skor pada pasien ini adalah -9, yang interpretasinya adalah < -1 yang berarti infark serebri. Perasat lain yang bisa digunakkan adalah algoritma gajah mada dengan menilai 3 gejala dan tanda yaitu penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks Babinski. Pada pasien ini didapatkan hanya satu tanda yaitu refleks babinski (+) sehingga menurut perasat ini pasien dimasukkan kedalam jenis stroke infark. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia klinik dan profil lipid untuk mencari faktor resiko lain yang kemungkinan terlibat pada perjalanan penyakit stroke pada pasien ini. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan HbA1C 7,24 dimana termasuk kedalam kategori DM yang kurang baik. hal ini merupakan faktor resiko yang menyebabkan kelainan stroke yaitu DM. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras yang merupakan Golden Diagnosis dalam penegakkan diagnosis jenis stroke. Hasil CT Scan menunjukkan adanya gambaran hipodens pada daerah substansia alba lobus temporo oksipitali Sn. Lesi pada daerah tersebutlah yang menyebabkan hemiparesis dekstra karena jalur saraf motorik yang

VI. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinis : Hemiparesis dekstra, disartria, parese N.VII dan N.XII Diagnosis topis

: Hemisfer sinistra

Diagnosis etiologi

: Stroke infark

VII. TATALAKSANA

1. Non Medikamentosa

 Tirah baring  Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:

 Diagnosis pasien  Tatalaksana yang akan dilakukan  Prognosis dari penyakit yang diderita pasien

 Rehabilitasi Medik

2. Medikamentosa

 IVFD Asering 20 tpm  Inj. Piracetam 4 x 3 gr  Inj. Citicolin 2 x 500 mg  Inj. Ranitidine 2x1 amp  Inj. Mecobalamin 1 x 1  P.o Ingatol 2 x 1  P.o Atorvastatin 1 x 20  P.o Clopidogrel 1 x 75

DISKUSI III

Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan medikamentosa. Tatalaksanan nonmedikamentosa meliputi tirah baring, edukasi dan Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan medikamentosa. Tatalaksanan nonmedikamentosa meliputi tirah baring, edukasi dan