Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi pada Pasien Artritis Reumatoid | Mudjaddid | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia 2 PB
LAPORAN PENELITIAN
Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi
pada Pasien Artritis Reumatoid
Association between Disease Activity and Depression in
Rheumatoid Arthritis Patients
E Mudjaddid1, Myra Puspitasari2, Bambang Setyohadi3, Esthika Dewiasty4
1
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
3
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
4
Unit Epidemiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Korespondensi
E Mudjaddid. Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN Cipto Mangunkusumo. Jl. Diponegoro no.71,
Jakarta 10430, Indonesia. Email: mudjaddid@yahoo.com
ABSTRAK
Pendahuluan. Artritis Reumatoid (AR) merupakan penyakit kronik sistemik yang sering disertai dengan depresi pada 2030% pasiennya. Derajat aktivitas penyakit AR dinilai dapat memengaruhi terjadinya depresi. Penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui proporsi depresi pada pasien AR dan hubungan antara derajat aktivitas penyakit dengan depresi pada
pasien AR.
Metode. Penelitian ini merupakan studi potong lintang yang dilakukan dengan memeriksa pasien AR di Poliklinik Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS Cipto Mangunkusumo Jakarta yang memenuhi kriteria inklusi secara konsekutif pada
bulan Januari sampai Maret 2017. Derajat aktivitas penyakit AR dinilai dengan menggunakan Disease Activity Score 28 (DAS 28) dan depresi dinilai dengan kuesioner Back Depression Inventory (BDI). Analasis statistik dilakukan dengan
menggunakan dengan program SPSS versi 20.0.
Hasil. Dari 145 subjek yang ikut dalam penelitian, sebanyak 90,3% di antaranya adalah wanita (131 orang). Median usia
subjek adalah 55 tahun (rentang 19-83 tahun). Sebanyak 45 subjek (31%) memiliki masalah psikososial (stresor). Hasil analisis
menunjukkan bahwa proporsi depresi pada pasien AR sebesar 35,9% (IK 95%=30–42%). Derajat aktivitas penyakit subjek
yang diukur dengan DAS 28 menunjukkan bahwa proporsi subjek dengan derajat aktivitas AR ringan, sedang, dan berat
secara berturut-turut yaitu 24 (82,8%), 52 (66,7%), dan 4 (23,5%). Hasil analisis chi-square menunjukkan bahwa terdapat
hubungan yang bermakna secara statistik antara derajat aktivitas penyakit dengan depresi pada pasien AR (p = 0,001).
Simpulan. Proporsi kejadian depresi pada pasien AR di RSCM adalah sebesar 35,9%. Derajat aktivitas penyakit memiliki
hubungan yang bermakna dengan depresi pada pasien AR.
Kata Kunci: Artritis Reumatoid, depresi, derajat aktivitas penyakit
ABSTRACT
Introduction. Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic, systemic disease that cause synovialinlammation and progressive
destruction to cartilages and deformities. Prevalence of depressionin RA patients is 20 to 30%. Disease activity is considered
to have association with depression. This study aims to identify the prevalence of depression in RA patients and the
associationbetween disease activity index and depression in RA patients.
Methods. A cross-sectional study of 145 RA patients that fulilled the inclusion criteria was conducted in Rheumatology
Outpatient Clinic at Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta from January to March 2017.Evaluation of Disease Activity
Score - 28 (DAS 28) and Back Depression Inventory (BDI) was done to the patients. Statistical analysis was performed using
SPSS version 20. Categorical variables were compared using chi-square test.
Results. A total of 145 subjects were included in this study and most of them were female (90.3%). Median age of subjects
was 55 years (range 19-83 years). Forty ive subject (31%) were identiied having psychosocial stressor. The proportion of
depression in RA patients was 35.9% (95% CI 30-42%). Based on Disease Severity Score, it was found that subject with mild,
194 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017
Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi padaPasien Artritis Reumatoid
moderate, and severe score were 24 (82.8%), 52 (66.7%), and 4 (23.5%), respectively. There was signiicant association
between disease activity with depressionin rheumatoid arthritis patient (p= 0.001).
Conclusion. The proportion of depression in RA patients at RSCM is 35,9 %. There was signiicant association between
disease activity with depression in RA patients.
Keywords: depression, disease activity index, rhematoid arthritis
PENDAHULUAN
Artriis reumatoid (AR) merupakan penyakit kronik,
sistemik yang menyebabkan inlamasi sinovial sehingga
menyebabkan kerusakan progresif dari karilago arikular
dan deformitas.1 Artriis reumatoid terjadi pada 1% populasi
penduduk di seluruh dunia yang melipui segala umur dan
lebih dominan pada wanita dengan perbandingan 3:1.2
Depresi sering menyertai pasien AR dengan angka
kejadian sebesar 20-30% atau sebanyak empat kali lipat
dari masyarakat normal. Peneliian yang dilakukan oleh
Mostafa, dkk.3 menyatakan bahwa prevalensi depresi pada
pasien AR adalah 15,29%. Pada peneliian lain, depresi
memiliki prevalensi sebesar 13-42%.4
Depresi pada pasien AR dinilai dapat memengaruhi
derajat akivitas penyakit.5 Peneliian yang dilakukan oleh
Sunar, dkk.6 menyatakan bahwa terdapat hubungan yang
signiikan antara derajat akivitas penyakit AR dengan
kejadian depresi. Selain itu, depresi pada pasien AR juga
merupakan faktor risiko independen terjadinya penyakit
kardiovaskuler dan infark miokard, kecenderungan bunuh
diri, dan kemaian, bahkan setelah derajat akivitas AR,
disabilitas, dan nyerinya telah teratasi.7
Penyakit AR sendiri dapat menjadi stresor bagi
pasien karena nyeri dan disabilitas yang diimbulkan.5 Ada
dua hipotesis yang menjelaskan hal ini, yaitu disabilitas AR
yang menyebabkan pasien menjadi idak bisa berfungsi
secara normal dan yang kedua adalah adanya sitokin
proinlamasi yang menyebabkan depresi.8 Sitokin yang
meningkat saat inlamasi dapat mengakivasi aksis
hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA).9
Penilaian mood pasien oleh klinisi dapat
meningkatkan kewaspadaan dan ideniikasi depresi dini.
Skrining secara berkala, intervensi dini, dan rujukan secara
tepat pada saat dibutuhkan merupakan kesempatan
untuk mengobai depresi pada pasien AR sedini mungkin.3
Beck Depression Inventory (BDI) dinilai dapat membantu
untuk mengenali depresi pada pasien tersebut dengan
spesiisitas dan sensiivitas masing-masing sebesar
78,4% dan 72,7%.2 Namun demikian, terdapat perbedaan
karakterisik populasi Indonesia dari segi sosiokultural,
geneik, latar belakang pendidikan, dan ekonomi yang
memengaruhi depresi pada AR dibandingkan dengan
populasi di luar negeri. Sehingga, masalah depresi pada
AR di Indonesia pening untuk ditelii.
Peneliian ini dilakukan untuk mengetahui proporsi
depresi pada pasien AR dan hubungan antara derajat
akivitas penyakit dengan depresi pada pasien AR.
METODE
Desain peneliian adalah studi potong lintang.
Peneliian ini dilakukan di Poliklinik Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) Jakarta. Pengambilan data
dilakukan selama periode Januari 2017–Maret 2017.
Kriteria inklusi pada peneliian ini adalah pasien yang
terdiagnosis AR berdasarkan kriteria American College
of Rheumatology yang bersedia mengikui peneliian,
baik pasien baru terdiagnosis maupun pasien lama yang
sudah mendapatkan pengobatan. Sedangkan, kriteria
eksklusi pada peneliian ini adalah: (1) pasien yang sudah
terdiagnosis depresi sebelum terdiagnosis AR; (2) pasien
yang sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan
depresi; dan (3) pasien yang mempunyai penyakit kronik
lainnya seperi diabetes melitus, sirosis hepais, gagal
ginjal kronis, gagal jantung kronis, penyakit lupus sistemik,
dan ibromialgia.
Pemilihan subjek dilakukan dengan metode
konsekuif pada pasien AR yang datang ke Poliklinik
Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM.
Akivitas penyakit pada pasien AR dinilai dengan memakai
Disease Acivity Score – 28 (DAS 28) dan derajat depresi
dinilai dengan menggunakan kuesioner BDI.
Pengolahan data peneliian dilakukan dengan
menggunakan SPSS versi 20. Data yang diperoleh dilakukan
analisis secara deskripif. Uji Kolmogorov-Smirnov
dilakukan untuk mengetahui pola distribusi. Sedangkan,
hubungan antara kedua variabel dianalisis dengan uji
chi-square. Rasio prevalensi dihitung untuk mengetahui
kelompok mana dari derajat akivitas penyakit yang
mempunyai hubungan bermakna dengan depresi. Untuk
mengetahui peranan faktor perancu pada peneliian ini,
staiisik dilanjutkan dengan analisis mulivariat regresi
logisik.
Peneliian ini telah mendapatkan persetujuan eik
dari Komite Eik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017 195
E Mudjaddid, Myra Puspitasari, Bambang Setyohadi, Esthika Dewiasty
HASIL
Sebanyak 145 pasien AR di Poli Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM diikutkan dalam
peneliian ini. Sembilan puluh persen di antaranya adalah
perempuan dengan median usia 55 (rentang 19-83) tahun
seperi terlihat dalam tabel 1. Median lama sakit AR
pada pasien ini adalah 36 (rentang 2-300) bulan dengan
median jumlah sendi yang nyeri 2 (0-25) sendi dan jumlah
sendi yang bengkak antara 0 sampai 5 sendi. Berdasarkan
hasil anamnesis, didapatkan hanya sebanyak 31% subjek
memiliki stresor psikis yang melipui masalah keluarga,
ekonomi, hubungan interpersonal, dan pekerjaan.
Prevalensi depresi pada peneliian ini sebesar 35,9%
(IK 95% 30-42%). (IK = )Hasil analisis disajikan pada tabeltabel berikut.Derajat akivitas penyakit AR yang diukur
dengan DAS 28 berhubungan dengan kejadian depresi,
seperi terlihat pada tabel 2. Subjek peneliian paling
banyak memiliki derajat akivitas penyakit sedang (53,8%).
Rentang DAS 28 pada peneliian ini adalah 1,5 sampai 6,9
dengan mediannya adalah 3,8.
Tabel 1. Karakterisik umum subjek peneliian
Variabel
Jenis kelamin, n (%)
Pria
Wanita
Umur (tahun), median (rentang)
Tingkat pendidikan, n (%)
Tidak tamat SD
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
Pendapatan
3-10 juta
>10 juta
Stresor, n (%)
Ya
Tidak
Lama sakit (bulan), median (rentang)
Jumlah sendi nyeri, median (rentang)
Jumlah sendi sengkak, median (rentang)
VAS, median (rentang)
LED (mm/jam), median (rentang)
14 (9,7)
131 (90,3)
55 (19-83)
1 (0,7)
15 (10,3)
22 (15,2)
65 (44,8)
42 (28,9)
45 (31)
59 (40,6)
35 (24,1)
6 (4,1)
45 (31)
100 (69)
36 (2-300)
2 (0-25)
0 (0-5)
2 (0-10)
40 (0-130)
Tabel 2. Hubungan antara derajat akivitas penyakit dengan depresi
pada pasien artriis reumatoid
DAS 28
Remisi
Ringan
Sedang
Berat
Tidak Depresi, n (%)
13 (61,9)
24 (82,8)
52 (66,7)
4 (23,5)
Depresi, n (%)
8 (38,1)
5 (17,2)
26 (33,3)
13 (76,5)
p
0,001
Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa dari 3 kelompok
derajat akivitas penyakit AR (ringan, sedang, dan
196 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017
berat) dengan menggunakan kelompok remisi sebagai
pembanding, didapatkan hasil bahwa derajat akivitas berat
yang mempunyai hubungan bermakna dengan depresi
(p = 0,02) dengan rasio prevalensi 2 (IK 95 % 1,09–3,68).
Pada peneliian ini dilakukan analisis mulivariat regresi
logisik sebagai usaha untuk menyingkirkan pengaruh
faktor perancu jenis kelamin, usia, ingkat pendidikan,
pendapatan, dan stresor yang dapat memengaruhi hasil.
Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa stresor dan pendapatan
merupakan variabel perancu pada peneliian ini.
Didapatkan hasil bahwa perubahan odds raio (OR) pada
pendapatan dan stresor lebih dari 10%.
Tabel 3. Rasio prevalensi hubungan antara derajat akivitas penyakit
dengan depresi
Derajat
Akivitas AR
Depresi, n
(%)
Remisi
Ringan
Sedang
Berat
8 (38,1)
5 (17,2)
26 (33,3)
13 (76,5)
Tidak
Depresi, n
(%)
13 (61,9)
24 (82,8)
52 (66,7)
4 (23,5)
Rasio
prevalensiPR (IK
95%)
Referensi
0,45 (0,17-1,19)
0,87 (0,47-1,64)
2 (1,09-3,68)
Nilai p
0,11
0,68
0,02
Tabel 4. Analisis regresi logisik terhadap faktor perancu
Variabel
Crude
Derajat akivitas berat
Adjusted
+stressor
+pendapatan
Crude
Derajat akivitas sedang
Adjusted
+stressor
+pendapatan
Crude
Derajat akivitas ringan
Adjusted
+stressor
+pendapatan
OR (IK 95%)
Perubahan OR (%)
5,28 (1,27-21,96)
4,73 (1,082-20,649)
4,06 (0,903-18,249)
11,7
16,4
0,81 (0,29-2,2)
0,83 (0,29-2,33)
0,65 (0,22-1,87)
16
28
0,34 (0,09-1,24)
0,39 (0,1-1,51)
0,29 (0,07-1,14)
14
37,6
DISKUSI
Median usia dan jenis kelamin pasien AR pada
peneliian ini idak jauh berbeda dengan peneliian yang
dilakukan penelii-penelii di negara lain.2,3 Data tersebut
sesuai dengan data epidemiologi bahwa AR lebih banyak
terjadi pada wanita dibandingkan pria.2,3 Dari peneliian
ini diketahui bahwa dari kelompok yang terdeteksi depresi,
92,3 % adalah wanita.
Pasien AR memiliki kemungkinan terkena depresi
dua kali lebih inggi dibandingkan populasi normal.
Nyeri dan disabilitas dapat merupakan faktor presipitasi
pada pasien yang memang sudah mempunyai latar
belakang sosial yang sulit, seperi masalah ekonomi dan
kurangnya dukungan sosial.10 Pada studi ini proporsi
depresi pada pasien AR di RSCM adalah sebesar 35,9%
Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi padaPasien Artritis Reumatoid
(IK 95% 30-42%). Hasil ini berbeda dengan peneliian
Mustofa, dkk.3 di Mesir sebesar 15,29% atau Imran,
dkk.3 di Pakistan sebesar 71,5%.2 Peneliian Mustofa,
dkk.3dilakukan di Mesir dengan menggunakan instrumen
deteksi dini depresi Hospital Anxiety and Depression Scale
– Depression Subscale (HADS-D). Sedangkan, peneliian
ini menggunakan instrumen BDI. Perbedaan instrumen
deteksi dini tersebut dapat memengaruhi perbedaan
hasil prevalensi. Perbedaan ras Afrika dengan ras Melayu
serta faktor–faktor psikososial dapat juga menjadi faktor
yang menyebabkan perbedaan hasil mana yang memiliki
hubungan signiikan.11 Sedangkan, rerata lama sakit pada
peneliian Imran, dkk.2 lebih lama yaitu 7,8 (SB 5,54) tahun
dibandingkan median lama sakit pada peneliian ini yaitu
3 tahun.
Depresi, frustasi, dan gangguan psikososial
menyebabkan keluhan nyeri dan kebutuhan untuk
terapi analgeik menjadi meningkat, serta memengaruhi
kepatuhan pengobatan jangka panjang sehingga berisiko
untuk gagal dalam pengobatan dan prognosis yang lebih
buruk.2 Penyakit AR sendiri dapat menjadi stresor bagi
pasien karena nyeri dan disabilitas yang diimbulkan.5
Depresi adalah salah satu penyebab beban global dari
penyakit dan menyebabkan disabilitas. Ada dua hipotesis
yang menjelaskan hal ini, yaitu disabilitas AR yang
menyebabkan pasien menjadi idak bisa berfungsi secara
normal dan yang kedua adalah adanya sitokin proinlamasi
yang menyebabkan depresi.9 Sitokin yang meningkat saat
inlamasi dapat mengakivasi aksis HPA.12 Gangguan
psikosomais yang disebabkan oleh gangguan psikis atau
emosi dapat menyebabkan perubahan isiologis dan
biokimia tubuh manusia dan dapat diterangkan dengan
ilmu psiko- neuro-imuno-endokrinologi.13
Derajat akivitas penyakit AR yang diukur dengan
DAS 28 pada peneliian serupa oleh Mostafa, dkk.3
menunjukan adanya hubungan yang bermakna dengan
depresi. Peneliian yang dilakukan oleh Imran, dkk.2 juga
menunjukan hasil yang serupa, yaitu terdapat hubungan
yang bermakna antara derajat akivitas penyakit dengan
depresi. Peneliian serupa yang dilakukan oleh Sunar, dkk.9
di Turki juga mendukung hasil peneliian ini. Sementara
itu, studi kohort yang dilakukan oleh Lin, dkk.14 di Taiwan
menyatakan bahwa risiko depresi adalah 1,74 kali lebih
inggi pada populasi AR dibandingkan populasi bukan AR.
Kelompok derajat akivitas penyakit AR yang berat
memiliki hubungan bermakna dibandingkan dengan
kelompok remisi. Kelompok pasien AR dengan derajat
akivitas penyakit berat memiliki risiko mengalami depresi
sebesar 2 kali lebih besar dari pada kelompok remisi (IK
95 % sebesar 1,09–3,68). Peneliian serupa yang telah
dilakukan sebelumnya mendapatkan hasil yang sama,
yaitu terdapat hubungan yang bermakna antara derajat
akivitas penyakit dengan depresi.2,3,6
Ras dan faktor budaya idak dapat dipisahkan dari
terjadinya depresi. Peneliian oleh Imran, dkk.2 di Pakistan
dan Sunar, dkk.6 di Turki melibatkan subjek peneliian
dari ras Timur Tengah dan peneliian oleh Mostafa, dkk.3
di Mesir melibatkan ras Afrika. Sedangkan, peneliian
ini melibatkan subjek peneliian dengan ras Melayu.
Ideniikasi jalur dan mekanisme bagaimana status
sosioekonomi, ras, dan budaya dapat mempengaruhi
keluhan dan derajat akivitas penyakit AR dapat
memberikan alternaif intervensi untuk meminimalkan
disabilitas dan depresi pada pasien AR.
Peneliian ini idak saja menganalisis hubungan
antara derajat akivitas penyakit dengan depresi, tetapi juga
menganalisis kelompok mana dari derajat akivitas penyakit
yang mempunyai hubungan bermakna. Namun demikian,
depresi merupakan enitas penyakit dengan berbagai faktor
predisposisi dan faktor presipitasi yang saling memengaruhi
dan sulit untuk dipisahkan. Adanya faktor psikososial seperi
jenis kelamin, umur, pendapatan, ingkat pendidikan,
lama sakit, dan sebagainya yang dapat berperan terhadap
terjadinya depresi dan dapat memengaruhi hasil peneliian,
idak dieksklusi pada peneliian.
SIMPULAN
Proporsi depresi pada pasien AR diRSCM adalah
sebesar 35,9 %. Terdapat hubungan yang bermakna antara
derajat akivitas penyakit dengan depresi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O’Dell JR, Imboden JB, Miller LD. Rheumatoid arthriis. In: Klippel
JH, Stone JH, Croford L, White P, editors. Current diagnosis and
treatment: Rheumatology, 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2013.
p.139-55.
Imran MY, Khan SE, Ahmad NM, RajaSF, Saeeds MA, Haiders I.
Depression in rheumatoid arthriis and its relaion to disease
acivity. Pak J Med Sci. 2015;31(2):393-7.
Mostafa H, Radwan A. The relaionship between disease acivity
and depressionin Egypian paients with rheumatoidarthriis. Egypt
Rheum. 2013;35(4):193–9.
Ryan S. Psychological efects of living with rheumatoid arthriis.
Nurs Stand. 2014;29(13):52-9.
Shatri H, Putranto R, Budihalim S, Sukatman D. Gangguan
psikosomaik pada penyakit reumaik dan sistem muskuloskletal.
Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,Seiai S,
editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi kedua. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2007. h.2136-9.
Sunar I, Garip Y, Yilmaz O, Bodur H, Ataman S. Disease acivity
(rheumatoid arthriis disease acivity index-5) in paients with
rheumatoid arthriis and its associaion with quality of life, pain,
faigue, and funcional and psychological status. Arch Rheumatol.
2015;30(2):144-9.
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017 197
E Mudjaddid, Myra Puspitasari, Bambang Setyohadi, Esthika Dewiasty
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Hollan I, Meroni PL, Ahearn JM, Cohen Tervaert JW, Curran
S, Goodyear CS, et al. Cardiovascular disease in autoimmune
rheumaic diseases. Autoimmun Rev. 2013;12:1004- 15.
Wium-Andersen MK, Dynnes D. Elevated Creacive protein levels,
psychological distress, and depression in 73131 individuals. JAMA
Psychiatry. 2013;70(2):176-84.
Mudjaddid E, Shatri H. Gangguan psikosomaik: gambaran umum
dan patoisiologinya. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Seiai S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
edisi kedua. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. h.2093-7.
Dickens C, Creed F. The burden of depression in paients with
rheumatoid arthriis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(12):1327-30.
Li Wang S, Ho Chang C, Yu Hu L, Tsai SJ, C Yang A, Hong Yu Z. Risk of
developing depressive disorders following rheumatoid arthriis: a
naion wide populaion–based study. Plos One. 2014;9(9):e107791.
Heijnen CJ, Kavelaars A. Psychoneuroimmunology and chronic
autoimmune diseases: rheumatoid arthriis. In: Vedhara K, Irwin
MR, editors. Human psychoneuroimmunology. Oxford :Oxford
University Press; 2005. p.195-215.
Kanazawa A, White PM, Hampson SE. Ethnic variaion in depressive
symptoms in a community sample in Hawai‘i. Culture Divers Ethnic
Minor Psychol. 2007;13(1):35–44.
Lin MC, Guo HR, Lu MC, Livneh H, Lai NS, Tsai TY. Increased risk
of depression in paients with rheumatoid arthriis: a seven-year
populaion-based cohort study. Clinics (Sao Paulo). 2015;70(2):91-6.
198 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017
Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi
pada Pasien Artritis Reumatoid
Association between Disease Activity and Depression in
Rheumatoid Arthritis Patients
E Mudjaddid1, Myra Puspitasari2, Bambang Setyohadi3, Esthika Dewiasty4
1
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
3
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
4
Unit Epidemiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Korespondensi
E Mudjaddid. Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN Cipto Mangunkusumo. Jl. Diponegoro no.71,
Jakarta 10430, Indonesia. Email: mudjaddid@yahoo.com
ABSTRAK
Pendahuluan. Artritis Reumatoid (AR) merupakan penyakit kronik sistemik yang sering disertai dengan depresi pada 2030% pasiennya. Derajat aktivitas penyakit AR dinilai dapat memengaruhi terjadinya depresi. Penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui proporsi depresi pada pasien AR dan hubungan antara derajat aktivitas penyakit dengan depresi pada
pasien AR.
Metode. Penelitian ini merupakan studi potong lintang yang dilakukan dengan memeriksa pasien AR di Poliklinik Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS Cipto Mangunkusumo Jakarta yang memenuhi kriteria inklusi secara konsekutif pada
bulan Januari sampai Maret 2017. Derajat aktivitas penyakit AR dinilai dengan menggunakan Disease Activity Score 28 (DAS 28) dan depresi dinilai dengan kuesioner Back Depression Inventory (BDI). Analasis statistik dilakukan dengan
menggunakan dengan program SPSS versi 20.0.
Hasil. Dari 145 subjek yang ikut dalam penelitian, sebanyak 90,3% di antaranya adalah wanita (131 orang). Median usia
subjek adalah 55 tahun (rentang 19-83 tahun). Sebanyak 45 subjek (31%) memiliki masalah psikososial (stresor). Hasil analisis
menunjukkan bahwa proporsi depresi pada pasien AR sebesar 35,9% (IK 95%=30–42%). Derajat aktivitas penyakit subjek
yang diukur dengan DAS 28 menunjukkan bahwa proporsi subjek dengan derajat aktivitas AR ringan, sedang, dan berat
secara berturut-turut yaitu 24 (82,8%), 52 (66,7%), dan 4 (23,5%). Hasil analisis chi-square menunjukkan bahwa terdapat
hubungan yang bermakna secara statistik antara derajat aktivitas penyakit dengan depresi pada pasien AR (p = 0,001).
Simpulan. Proporsi kejadian depresi pada pasien AR di RSCM adalah sebesar 35,9%. Derajat aktivitas penyakit memiliki
hubungan yang bermakna dengan depresi pada pasien AR.
Kata Kunci: Artritis Reumatoid, depresi, derajat aktivitas penyakit
ABSTRACT
Introduction. Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic, systemic disease that cause synovialinlammation and progressive
destruction to cartilages and deformities. Prevalence of depressionin RA patients is 20 to 30%. Disease activity is considered
to have association with depression. This study aims to identify the prevalence of depression in RA patients and the
associationbetween disease activity index and depression in RA patients.
Methods. A cross-sectional study of 145 RA patients that fulilled the inclusion criteria was conducted in Rheumatology
Outpatient Clinic at Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta from January to March 2017.Evaluation of Disease Activity
Score - 28 (DAS 28) and Back Depression Inventory (BDI) was done to the patients. Statistical analysis was performed using
SPSS version 20. Categorical variables were compared using chi-square test.
Results. A total of 145 subjects were included in this study and most of them were female (90.3%). Median age of subjects
was 55 years (range 19-83 years). Forty ive subject (31%) were identiied having psychosocial stressor. The proportion of
depression in RA patients was 35.9% (95% CI 30-42%). Based on Disease Severity Score, it was found that subject with mild,
194 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017
Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi padaPasien Artritis Reumatoid
moderate, and severe score were 24 (82.8%), 52 (66.7%), and 4 (23.5%), respectively. There was signiicant association
between disease activity with depressionin rheumatoid arthritis patient (p= 0.001).
Conclusion. The proportion of depression in RA patients at RSCM is 35,9 %. There was signiicant association between
disease activity with depression in RA patients.
Keywords: depression, disease activity index, rhematoid arthritis
PENDAHULUAN
Artriis reumatoid (AR) merupakan penyakit kronik,
sistemik yang menyebabkan inlamasi sinovial sehingga
menyebabkan kerusakan progresif dari karilago arikular
dan deformitas.1 Artriis reumatoid terjadi pada 1% populasi
penduduk di seluruh dunia yang melipui segala umur dan
lebih dominan pada wanita dengan perbandingan 3:1.2
Depresi sering menyertai pasien AR dengan angka
kejadian sebesar 20-30% atau sebanyak empat kali lipat
dari masyarakat normal. Peneliian yang dilakukan oleh
Mostafa, dkk.3 menyatakan bahwa prevalensi depresi pada
pasien AR adalah 15,29%. Pada peneliian lain, depresi
memiliki prevalensi sebesar 13-42%.4
Depresi pada pasien AR dinilai dapat memengaruhi
derajat akivitas penyakit.5 Peneliian yang dilakukan oleh
Sunar, dkk.6 menyatakan bahwa terdapat hubungan yang
signiikan antara derajat akivitas penyakit AR dengan
kejadian depresi. Selain itu, depresi pada pasien AR juga
merupakan faktor risiko independen terjadinya penyakit
kardiovaskuler dan infark miokard, kecenderungan bunuh
diri, dan kemaian, bahkan setelah derajat akivitas AR,
disabilitas, dan nyerinya telah teratasi.7
Penyakit AR sendiri dapat menjadi stresor bagi
pasien karena nyeri dan disabilitas yang diimbulkan.5 Ada
dua hipotesis yang menjelaskan hal ini, yaitu disabilitas AR
yang menyebabkan pasien menjadi idak bisa berfungsi
secara normal dan yang kedua adalah adanya sitokin
proinlamasi yang menyebabkan depresi.8 Sitokin yang
meningkat saat inlamasi dapat mengakivasi aksis
hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA).9
Penilaian mood pasien oleh klinisi dapat
meningkatkan kewaspadaan dan ideniikasi depresi dini.
Skrining secara berkala, intervensi dini, dan rujukan secara
tepat pada saat dibutuhkan merupakan kesempatan
untuk mengobai depresi pada pasien AR sedini mungkin.3
Beck Depression Inventory (BDI) dinilai dapat membantu
untuk mengenali depresi pada pasien tersebut dengan
spesiisitas dan sensiivitas masing-masing sebesar
78,4% dan 72,7%.2 Namun demikian, terdapat perbedaan
karakterisik populasi Indonesia dari segi sosiokultural,
geneik, latar belakang pendidikan, dan ekonomi yang
memengaruhi depresi pada AR dibandingkan dengan
populasi di luar negeri. Sehingga, masalah depresi pada
AR di Indonesia pening untuk ditelii.
Peneliian ini dilakukan untuk mengetahui proporsi
depresi pada pasien AR dan hubungan antara derajat
akivitas penyakit dengan depresi pada pasien AR.
METODE
Desain peneliian adalah studi potong lintang.
Peneliian ini dilakukan di Poliklinik Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) Jakarta. Pengambilan data
dilakukan selama periode Januari 2017–Maret 2017.
Kriteria inklusi pada peneliian ini adalah pasien yang
terdiagnosis AR berdasarkan kriteria American College
of Rheumatology yang bersedia mengikui peneliian,
baik pasien baru terdiagnosis maupun pasien lama yang
sudah mendapatkan pengobatan. Sedangkan, kriteria
eksklusi pada peneliian ini adalah: (1) pasien yang sudah
terdiagnosis depresi sebelum terdiagnosis AR; (2) pasien
yang sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan
depresi; dan (3) pasien yang mempunyai penyakit kronik
lainnya seperi diabetes melitus, sirosis hepais, gagal
ginjal kronis, gagal jantung kronis, penyakit lupus sistemik,
dan ibromialgia.
Pemilihan subjek dilakukan dengan metode
konsekuif pada pasien AR yang datang ke Poliklinik
Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM.
Akivitas penyakit pada pasien AR dinilai dengan memakai
Disease Acivity Score – 28 (DAS 28) dan derajat depresi
dinilai dengan menggunakan kuesioner BDI.
Pengolahan data peneliian dilakukan dengan
menggunakan SPSS versi 20. Data yang diperoleh dilakukan
analisis secara deskripif. Uji Kolmogorov-Smirnov
dilakukan untuk mengetahui pola distribusi. Sedangkan,
hubungan antara kedua variabel dianalisis dengan uji
chi-square. Rasio prevalensi dihitung untuk mengetahui
kelompok mana dari derajat akivitas penyakit yang
mempunyai hubungan bermakna dengan depresi. Untuk
mengetahui peranan faktor perancu pada peneliian ini,
staiisik dilanjutkan dengan analisis mulivariat regresi
logisik.
Peneliian ini telah mendapatkan persetujuan eik
dari Komite Eik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017 195
E Mudjaddid, Myra Puspitasari, Bambang Setyohadi, Esthika Dewiasty
HASIL
Sebanyak 145 pasien AR di Poli Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM diikutkan dalam
peneliian ini. Sembilan puluh persen di antaranya adalah
perempuan dengan median usia 55 (rentang 19-83) tahun
seperi terlihat dalam tabel 1. Median lama sakit AR
pada pasien ini adalah 36 (rentang 2-300) bulan dengan
median jumlah sendi yang nyeri 2 (0-25) sendi dan jumlah
sendi yang bengkak antara 0 sampai 5 sendi. Berdasarkan
hasil anamnesis, didapatkan hanya sebanyak 31% subjek
memiliki stresor psikis yang melipui masalah keluarga,
ekonomi, hubungan interpersonal, dan pekerjaan.
Prevalensi depresi pada peneliian ini sebesar 35,9%
(IK 95% 30-42%). (IK = )Hasil analisis disajikan pada tabeltabel berikut.Derajat akivitas penyakit AR yang diukur
dengan DAS 28 berhubungan dengan kejadian depresi,
seperi terlihat pada tabel 2. Subjek peneliian paling
banyak memiliki derajat akivitas penyakit sedang (53,8%).
Rentang DAS 28 pada peneliian ini adalah 1,5 sampai 6,9
dengan mediannya adalah 3,8.
Tabel 1. Karakterisik umum subjek peneliian
Variabel
Jenis kelamin, n (%)
Pria
Wanita
Umur (tahun), median (rentang)
Tingkat pendidikan, n (%)
Tidak tamat SD
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
Pendapatan
3-10 juta
>10 juta
Stresor, n (%)
Ya
Tidak
Lama sakit (bulan), median (rentang)
Jumlah sendi nyeri, median (rentang)
Jumlah sendi sengkak, median (rentang)
VAS, median (rentang)
LED (mm/jam), median (rentang)
14 (9,7)
131 (90,3)
55 (19-83)
1 (0,7)
15 (10,3)
22 (15,2)
65 (44,8)
42 (28,9)
45 (31)
59 (40,6)
35 (24,1)
6 (4,1)
45 (31)
100 (69)
36 (2-300)
2 (0-25)
0 (0-5)
2 (0-10)
40 (0-130)
Tabel 2. Hubungan antara derajat akivitas penyakit dengan depresi
pada pasien artriis reumatoid
DAS 28
Remisi
Ringan
Sedang
Berat
Tidak Depresi, n (%)
13 (61,9)
24 (82,8)
52 (66,7)
4 (23,5)
Depresi, n (%)
8 (38,1)
5 (17,2)
26 (33,3)
13 (76,5)
p
0,001
Dari tabel 3 dapat dilihat bahwa dari 3 kelompok
derajat akivitas penyakit AR (ringan, sedang, dan
196 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017
berat) dengan menggunakan kelompok remisi sebagai
pembanding, didapatkan hasil bahwa derajat akivitas berat
yang mempunyai hubungan bermakna dengan depresi
(p = 0,02) dengan rasio prevalensi 2 (IK 95 % 1,09–3,68).
Pada peneliian ini dilakukan analisis mulivariat regresi
logisik sebagai usaha untuk menyingkirkan pengaruh
faktor perancu jenis kelamin, usia, ingkat pendidikan,
pendapatan, dan stresor yang dapat memengaruhi hasil.
Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa stresor dan pendapatan
merupakan variabel perancu pada peneliian ini.
Didapatkan hasil bahwa perubahan odds raio (OR) pada
pendapatan dan stresor lebih dari 10%.
Tabel 3. Rasio prevalensi hubungan antara derajat akivitas penyakit
dengan depresi
Derajat
Akivitas AR
Depresi, n
(%)
Remisi
Ringan
Sedang
Berat
8 (38,1)
5 (17,2)
26 (33,3)
13 (76,5)
Tidak
Depresi, n
(%)
13 (61,9)
24 (82,8)
52 (66,7)
4 (23,5)
Rasio
prevalensiPR (IK
95%)
Referensi
0,45 (0,17-1,19)
0,87 (0,47-1,64)
2 (1,09-3,68)
Nilai p
0,11
0,68
0,02
Tabel 4. Analisis regresi logisik terhadap faktor perancu
Variabel
Crude
Derajat akivitas berat
Adjusted
+stressor
+pendapatan
Crude
Derajat akivitas sedang
Adjusted
+stressor
+pendapatan
Crude
Derajat akivitas ringan
Adjusted
+stressor
+pendapatan
OR (IK 95%)
Perubahan OR (%)
5,28 (1,27-21,96)
4,73 (1,082-20,649)
4,06 (0,903-18,249)
11,7
16,4
0,81 (0,29-2,2)
0,83 (0,29-2,33)
0,65 (0,22-1,87)
16
28
0,34 (0,09-1,24)
0,39 (0,1-1,51)
0,29 (0,07-1,14)
14
37,6
DISKUSI
Median usia dan jenis kelamin pasien AR pada
peneliian ini idak jauh berbeda dengan peneliian yang
dilakukan penelii-penelii di negara lain.2,3 Data tersebut
sesuai dengan data epidemiologi bahwa AR lebih banyak
terjadi pada wanita dibandingkan pria.2,3 Dari peneliian
ini diketahui bahwa dari kelompok yang terdeteksi depresi,
92,3 % adalah wanita.
Pasien AR memiliki kemungkinan terkena depresi
dua kali lebih inggi dibandingkan populasi normal.
Nyeri dan disabilitas dapat merupakan faktor presipitasi
pada pasien yang memang sudah mempunyai latar
belakang sosial yang sulit, seperi masalah ekonomi dan
kurangnya dukungan sosial.10 Pada studi ini proporsi
depresi pada pasien AR di RSCM adalah sebesar 35,9%
Hubungan Derajat Aktivitas Penyakit dengan Depresi padaPasien Artritis Reumatoid
(IK 95% 30-42%). Hasil ini berbeda dengan peneliian
Mustofa, dkk.3 di Mesir sebesar 15,29% atau Imran,
dkk.3 di Pakistan sebesar 71,5%.2 Peneliian Mustofa,
dkk.3dilakukan di Mesir dengan menggunakan instrumen
deteksi dini depresi Hospital Anxiety and Depression Scale
– Depression Subscale (HADS-D). Sedangkan, peneliian
ini menggunakan instrumen BDI. Perbedaan instrumen
deteksi dini tersebut dapat memengaruhi perbedaan
hasil prevalensi. Perbedaan ras Afrika dengan ras Melayu
serta faktor–faktor psikososial dapat juga menjadi faktor
yang menyebabkan perbedaan hasil mana yang memiliki
hubungan signiikan.11 Sedangkan, rerata lama sakit pada
peneliian Imran, dkk.2 lebih lama yaitu 7,8 (SB 5,54) tahun
dibandingkan median lama sakit pada peneliian ini yaitu
3 tahun.
Depresi, frustasi, dan gangguan psikososial
menyebabkan keluhan nyeri dan kebutuhan untuk
terapi analgeik menjadi meningkat, serta memengaruhi
kepatuhan pengobatan jangka panjang sehingga berisiko
untuk gagal dalam pengobatan dan prognosis yang lebih
buruk.2 Penyakit AR sendiri dapat menjadi stresor bagi
pasien karena nyeri dan disabilitas yang diimbulkan.5
Depresi adalah salah satu penyebab beban global dari
penyakit dan menyebabkan disabilitas. Ada dua hipotesis
yang menjelaskan hal ini, yaitu disabilitas AR yang
menyebabkan pasien menjadi idak bisa berfungsi secara
normal dan yang kedua adalah adanya sitokin proinlamasi
yang menyebabkan depresi.9 Sitokin yang meningkat saat
inlamasi dapat mengakivasi aksis HPA.12 Gangguan
psikosomais yang disebabkan oleh gangguan psikis atau
emosi dapat menyebabkan perubahan isiologis dan
biokimia tubuh manusia dan dapat diterangkan dengan
ilmu psiko- neuro-imuno-endokrinologi.13
Derajat akivitas penyakit AR yang diukur dengan
DAS 28 pada peneliian serupa oleh Mostafa, dkk.3
menunjukan adanya hubungan yang bermakna dengan
depresi. Peneliian yang dilakukan oleh Imran, dkk.2 juga
menunjukan hasil yang serupa, yaitu terdapat hubungan
yang bermakna antara derajat akivitas penyakit dengan
depresi. Peneliian serupa yang dilakukan oleh Sunar, dkk.9
di Turki juga mendukung hasil peneliian ini. Sementara
itu, studi kohort yang dilakukan oleh Lin, dkk.14 di Taiwan
menyatakan bahwa risiko depresi adalah 1,74 kali lebih
inggi pada populasi AR dibandingkan populasi bukan AR.
Kelompok derajat akivitas penyakit AR yang berat
memiliki hubungan bermakna dibandingkan dengan
kelompok remisi. Kelompok pasien AR dengan derajat
akivitas penyakit berat memiliki risiko mengalami depresi
sebesar 2 kali lebih besar dari pada kelompok remisi (IK
95 % sebesar 1,09–3,68). Peneliian serupa yang telah
dilakukan sebelumnya mendapatkan hasil yang sama,
yaitu terdapat hubungan yang bermakna antara derajat
akivitas penyakit dengan depresi.2,3,6
Ras dan faktor budaya idak dapat dipisahkan dari
terjadinya depresi. Peneliian oleh Imran, dkk.2 di Pakistan
dan Sunar, dkk.6 di Turki melibatkan subjek peneliian
dari ras Timur Tengah dan peneliian oleh Mostafa, dkk.3
di Mesir melibatkan ras Afrika. Sedangkan, peneliian
ini melibatkan subjek peneliian dengan ras Melayu.
Ideniikasi jalur dan mekanisme bagaimana status
sosioekonomi, ras, dan budaya dapat mempengaruhi
keluhan dan derajat akivitas penyakit AR dapat
memberikan alternaif intervensi untuk meminimalkan
disabilitas dan depresi pada pasien AR.
Peneliian ini idak saja menganalisis hubungan
antara derajat akivitas penyakit dengan depresi, tetapi juga
menganalisis kelompok mana dari derajat akivitas penyakit
yang mempunyai hubungan bermakna. Namun demikian,
depresi merupakan enitas penyakit dengan berbagai faktor
predisposisi dan faktor presipitasi yang saling memengaruhi
dan sulit untuk dipisahkan. Adanya faktor psikososial seperi
jenis kelamin, umur, pendapatan, ingkat pendidikan,
lama sakit, dan sebagainya yang dapat berperan terhadap
terjadinya depresi dan dapat memengaruhi hasil peneliian,
idak dieksklusi pada peneliian.
SIMPULAN
Proporsi depresi pada pasien AR diRSCM adalah
sebesar 35,9 %. Terdapat hubungan yang bermakna antara
derajat akivitas penyakit dengan depresi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O’Dell JR, Imboden JB, Miller LD. Rheumatoid arthriis. In: Klippel
JH, Stone JH, Croford L, White P, editors. Current diagnosis and
treatment: Rheumatology, 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2013.
p.139-55.
Imran MY, Khan SE, Ahmad NM, RajaSF, Saeeds MA, Haiders I.
Depression in rheumatoid arthriis and its relaion to disease
acivity. Pak J Med Sci. 2015;31(2):393-7.
Mostafa H, Radwan A. The relaionship between disease acivity
and depressionin Egypian paients with rheumatoidarthriis. Egypt
Rheum. 2013;35(4):193–9.
Ryan S. Psychological efects of living with rheumatoid arthriis.
Nurs Stand. 2014;29(13):52-9.
Shatri H, Putranto R, Budihalim S, Sukatman D. Gangguan
psikosomaik pada penyakit reumaik dan sistem muskuloskletal.
Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,Seiai S,
editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi kedua. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2007. h.2136-9.
Sunar I, Garip Y, Yilmaz O, Bodur H, Ataman S. Disease acivity
(rheumatoid arthriis disease acivity index-5) in paients with
rheumatoid arthriis and its associaion with quality of life, pain,
faigue, and funcional and psychological status. Arch Rheumatol.
2015;30(2):144-9.
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017 197
E Mudjaddid, Myra Puspitasari, Bambang Setyohadi, Esthika Dewiasty
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Hollan I, Meroni PL, Ahearn JM, Cohen Tervaert JW, Curran
S, Goodyear CS, et al. Cardiovascular disease in autoimmune
rheumaic diseases. Autoimmun Rev. 2013;12:1004- 15.
Wium-Andersen MK, Dynnes D. Elevated Creacive protein levels,
psychological distress, and depression in 73131 individuals. JAMA
Psychiatry. 2013;70(2):176-84.
Mudjaddid E, Shatri H. Gangguan psikosomaik: gambaran umum
dan patoisiologinya. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Seiai S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
edisi kedua. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. h.2093-7.
Dickens C, Creed F. The burden of depression in paients with
rheumatoid arthriis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(12):1327-30.
Li Wang S, Ho Chang C, Yu Hu L, Tsai SJ, C Yang A, Hong Yu Z. Risk of
developing depressive disorders following rheumatoid arthriis: a
naion wide populaion–based study. Plos One. 2014;9(9):e107791.
Heijnen CJ, Kavelaars A. Psychoneuroimmunology and chronic
autoimmune diseases: rheumatoid arthriis. In: Vedhara K, Irwin
MR, editors. Human psychoneuroimmunology. Oxford :Oxford
University Press; 2005. p.195-215.
Kanazawa A, White PM, Hampson SE. Ethnic variaion in depressive
symptoms in a community sample in Hawai‘i. Culture Divers Ethnic
Minor Psychol. 2007;13(1):35–44.
Lin MC, Guo HR, Lu MC, Livneh H, Lai NS, Tsai TY. Increased risk
of depression in paients with rheumatoid arthriis: a seven-year
populaion-based cohort study. Clinics (Sao Paulo). 2015;70(2):91-6.
198 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 4, No. 4 | Desember 2017