kad TB paru dalam pengobatan (1)

LAPORAN KASUS

TB PARU

Pembimbing :

dr. Azis Masduki Sp. A, M. Kes

Disusun Oleh :

Monica Windy
(030.10.183)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT TNI-AL DR MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 2 OKTOBER – 8 DESEMBER 2017
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
1

Tuberkulosis (TB) pada anak merupakan masalah khusus yang berbeda
dengan TB pada orang dewasa. Perkembangan penyakit TB pada anak saat ini
sangat pesat. Sekurang-kurangnya 500.000 anak di dunia menderita TB setiap
tahun.
Prevalensi infeksi tuberkulosis di negara berkembang termasuk Indonesia
masih tinggi. Tuberkulosis pada anak cukup penting dengan alasan bahwa
tuberkulosis pada bayi dan anak akan lebih mudah berlanjut menjadi TBC paru
yang lebih berat dan dapat terjadi TBC ekstra paru. Infeksi tuberkulosis atau
sakit tuberkulosis menunjukkan adanya penularan di lingkungannya dan
tuberkulosis pada anak yang tidak ditangani akan menjadi sumber infeksi dimasa
yang akan datang. Adanya kontak serumah dengan individu yang menularkan
merupakan faktor risiko untuk infeksi atau sakit tuberkulosis pada bayi dan anak.
Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi
jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif, infiltrat luas atau
kavitas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan
kuat.
Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara
semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada
tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila dilihat data per provinsi,

menunjukkan variasi proporsi dari 1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan
kualitas diagnosis TB anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus
TB Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun,
dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi dari
kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB anak tahun 2010 adalah
5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan
tahun 2012 menjadi 6%.
BAB II
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

2

RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : Dr. Aziz Masduki, Sp.A
Nama Mahasiswa

: Monica Windy

NIM

: 030.10.183

I.

Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Tempat/tanggal lahir
Alamat
Orang tua/wali

: An. I
: 7 tahun, 5 bulan
: 13 Mei 2010
: Jl. Kampung Baru rt

Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan

: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SD

01/07 Karet Tanah Abang
Ayah

Ibu

Nama
Umur
Alamat

Tn. I

36 tahun
Jl. Kampung Baru rt 01/07

Ny. M
32 tahun
Jl. Kampung Baru rt 01/07

Pendidikan
Pekerjaan

Karet Tanah Abang
SMK
Karyawan swasta

Karet Tanah Abang
SMA
Tidak bekerja/ibu rumah

Penghasilan
Rp.4.000.000,Suku bangsa

sunda
Agama
Islam
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

II.

tangga
Sunda
Islam

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 26 Oktober 2017, pukul
13.00 WIB di Kamar VI Bed 1 Bangsal anak Pulau Laut lantai 4 RUMKITAL
Dr. Mintohardjo.
KELUHAN UTAMA
Batuk ± 1 bulan SMRS

3

KELUHAN TAMBAHAN
Demam ± 2 minggu SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien an. I datang ke IGD RUMKITAL Dr. Mintohardjo pada Kamis,
26/10/17 pukul 10.00 WIB dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk
dirasakan berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan bahwa
dahak pernah keluar sedikit dan berwarna hijau kekuningan dan tidak pernah
disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin.
Selain itu juga terdapat sesak, sesak dirasakan jika pasien batuk. Pasien sudah
mengkonsumsi obat batuk yang dibeli diwarung namun keluhan batuk tetap ada.
Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang. Ibu pasien tidak
pernah secara rutin mengontrol berat badan pasien, namun ibu pasien merasakan
bahwa pasien tampak mengurus dan juga celana pasien menjadi lebih longgar
dibandingkan sebelumnya.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, nyeri menelan,
mimisan, gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, mual, muntah, nyeri perut, serta
tidak terdapat benjolan di leher, ketiak, maupun selangkangan. Buang air besar
1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan
perih saat berkemih. Ayah pasien merupakan perokok aktif.
Sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu timbul panas, panas dirasakan terus

menerus sepanjang hari namun tidak tinggi, hanya hangat-hangat saja. Disertai
keringat malam. Tidak disertai menggigil.

RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN
Kehamilan

Morbiditas kehamilan

Anemia (-), hipertensi (-),
diabetes mellitus (-), penyakit
jantung (-), penyakit paru (-),
merokok (-), minum alcohol

Kelahiran

Perawatan antenatal

(-), infeksi(-)
Kontrol ke bidan rutin 1 kali

Tempat persalinan

tiap bulan
puskesmas
4

Penolong persalinan
Cara persalinan

Bidan
Spontan pervaginam,

penyulit: 39 minggu (cukup bulan)
Berat lahir: ± 2800 gram
Panjang lahir: 47
Lingkar kepala: tidak ingat
Langsung menangis: ya
Kemerahan: ya
Nilai APGAR: tidak tahu
Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran : Riwayat kehamilan dan
Masa gestasi
Keadaan bayi

persalinan baik.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 8 bulan (Normal:5-9 bulan)
Motorik kasar:






Tengkurap
Duduk
Berdiri berpegangan
Berdiri tanpa berpegangan
Berjalan

: 4 bulan (Normal: 4-6 bulan)
: 7 bulan (Normal: 7-9 bulan)
: 9 bulan (Normal: 9-12 bulan)
: 10 bulan (Normal: 12 bulan)
: 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai usia.
RIWAYAT MAKANAN

Umur

ASI/PASI

Buah/biscuit

Bubur Susu

Nasi Tim

(bulan)
0-2
2-4
4-6

ASI
ASI
ASI + susu

-

-

-

6-8
8-10
10-12

formula
Susu formula
Susu formula
Susu formula

+
+
+

+
+

+

Detail konsumsi

5

Jenis Makanan
Frekuensi dan Jumlah
Nasi/pengganti
3x/hari
Sayur
3x/hari
Daging
1-2x/minggu (1 potong)
Telur
3x/minggu
Ikan
1x/hari
Tahu
1x/hari
Tempe
1x/hari (1 potong)
Susu (merk/takaran)
3x/minggu
Kesimpulan riwayat makanan: Pasien tidak mendapat ASI ekslusif, riwayat
makanan pasien cukup memenuhi gizi seimbang dengan kuantitas dan kualitas
yang kurang. Pola makan teratur.

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin
Dasar (umur)
Ulangan (Umur)
Hepatitis B 0 bulan
1
6
Polio
0 bulan
2
4
BCG
1 bulan
DPT/PT
2 bulan
4
6
Campak
9 bulan
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit
Alergi

Umur
(-)

Penyakit
Difteria

Umur
(-)

Penyakit
Penyakit

Umur
(-)

Cacingan

(-)

Diare

(+) 2 tahun

jantung
Penyakit

(-)

ginjal
DBD
(-)
Kejang
(-)
Radang paru
(-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
TBC
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
Lain-lain
(-)
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien belum pernah
dirawat dirumah sakit dengan keluhan serupa.
RIWAYAT KELUARGA

6

a. Corak Reproduksi
Tanggal
No

lahir /

1.
2

(umur)
7 th
5 th

Jenis
Kelamin

Hidup

L
P

Lahir
Mati

Abortus

√
√

Mati

Keterangan

(Sebab)

Kesehatan
pasien
Demam,
Batuk pilek

b. Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada

Ayah/ wali
Tn. I
1 (satu)
27 tahun
sehat
-

Ibu/wali
Ny. M
1 (satu)
23 tahun
sehat
-

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Sejak kecil pasien sering timbul keluhan batuk, namun keluhan selalu
membaik setelah mengkonsumsi obat batuk yang dibelikan oleh ibu




pasien di warung.
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu.
Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit ginjal, dan
keganasan disangkal. Ayah pasien mempuyai keluhan batuk lama, didiagnosa TB
paru dan dalam pengobatan bulan ke 6. Adik pasien keluhan demam, batuk,
pilek.
e. Riwayat Kebiasaan Keluarga
Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok di rumah.
DATA PERUMAHAN

7

a. Kepemilikan rumah
Rumah sendiri
b. Keadaan rumah
Rumah berukuran 50x10 m2, 2 lantai dengan 2 kamar tidur, ruang tamu,
dan 1 kamar mandi, serta dapur. Ventilasi rumah baik. Sirkulasi udara dalam
rumah cukup baik.

ke seluruh dalam rumah, hanya bagian ruang tamu saja.

Untuk keperluan mandi dan mencuci menggunakan air sumur. Untuk minum
dan memasak menggunakan air galon isi ulang. Rumah dibersihkan tiap hari.
Sampah rumah tangga di buang di bak sampah depan rumah dan rutin
diangkut petugas kebersihan tiap 2 hari sekali. Pasien tinggal bersama ayah,
ibu, adiknya.
c. Keadaan lingkungan
Rumah berada di pemukiman padat penduduk dengan jarak antar rumah
yang rapat/menempel. Berada di dalam gang sempit dengan lebar jalan 1,5 m.
Aliran got tertbuka dan tidak tersumbat, tidak berbau. Tempat pembuangan
sampah utama cukup jauh dari rumah dan tertutup.
Kesimpulan data perumahan: Kondisi rumah tidak cukup baik. Lingkungan
rumah padat, jarak sangat berdekatan.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

: Kamis, 26 Oktober 2017

Pukul

: 13.00 WIB

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum:
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang,
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan Gizi
: tampak kurus
Keadaan lain : Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), sesak (-)
Data Antropometri:
Berat badan sekarang
: 19 kg
Tinggi badan
: 110 cm

Status gizi:
8

BB/U = 19/24 x 100% = 79%
TB/U = 110/125 x100% = 88% (mild stunting)
BB/TB = 19/25 x 100% = 76% (gizi kurang)
BMI = 19/(1,1)2 = 15.7 (under weight)
Tanda vital:
Tekanan darah: 100/60 mmHg (Hipertensi)
Nadi

: 86x/menit

Nafas

: 18 x / menit

Suhu

: 37,3oC

KEPALA

: Normocephali

RAMBUT

: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

WAJAH

: Wajah simetris, tampak edema, tidak tampak luka, maupun

jaringan parut.
MATA: konjuctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
TELINGA

: normotia, nyeri tarik dan tekan -/-

HIDUNG

: normosepti, sekret -/-, cuping hidung -/-

BIBIR

: Mukosa merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)

MULUT

: mukosa mulut kemerahan, tampak lembab

LIDAH

: Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-),
atrofi papil (-) tremor (-), lidah kotor (-)

TENGGOROKAN

: Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula di
tengah, ukuran tonsil T1/T1, tidak hiperemis, kripta tidak
melebar, tidak ada detritus

LEHER

: Tidak tampak kelainan bentuk, tidak tampak dan tidak teraba

pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar tiroid, trakhea terletak
ditengah.
THORAX

:

9



Dinding thorax
Inspeksi: bentuk datar/normal, gerak dinding dada simetris kiri dan kanan,
baik

statis maupun dinamis. Tidak tampak efloresensi yang

bermakna. Roseaolla spots (-), ptechiae (-). Tampak pulsasi ictus


cordis di linea midclavicularis sinistra ICS V.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat setinggi ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba setinggi ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas kanan jantung : pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III,
IV, V
Batas kiri jantung

: pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung

: pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

Auskultasi


: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi

: Bentuk thorax simetris, saat statis maupun dinamis.

Tidak tampak bagian dada yang tertinggal saat bernapas. Tidak ada retraksi
sela iga.
Palpasi



: Gerak napas teraba simetris, tidak ada bagian dada yang

tertinggal. Vokal fremitus simetris di hemithorax bilateral.
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi
: Suara napas vesikuler +/+, rhonki +/+. Wheezing -/Abdomen
Inspeksi
: bentuk: datar, warna kulit sawo matang.
Gerakan dinding perut: mengembang saat inspirasi dan
Auskultasi

mengempis saat ekspirasi, pulsasi (-)
: Bising usus (+) 4x/menit, turgor kulit baik, suara pembuluh

Palpasi

darah (-)
: Supel, tidak distended, defans muskular (-), nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri lepas (-), massa (-), Murphy’s sign (-)

Perkusi

hepar dan lien tidak teraba.
: timpani di keempat kuadran abdomen

GENITALIA : jenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan
KELENJAR GETAH BENING : tidak teraba pembesaran
10

EKSTREMITAS:
Inspeksi: Warna kulit sawo matang merata, ikterik (-), sianosis (-), ptechiae (-) /
(-), turgor kulit baik. Kedua tungkai simetris, edema (-/-)
Palpasi: Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah, CRT