Pengaruh Suplementasi Vitamin D Terhadap Indeks Massa Tubuh (IMT) Pada Perempuan di Desa Aman Damai Kec. Sirapit Kab. Langkat Tahun 2016

Lembar Informasi Pasien
LEMBAR INFORMASI PENELITIAN
Yth. Ibu/Saudari
Dengan ini kami jelaskan bahwa KURANGNYA VITAMIN D dapat
menyebabkan keropos tulang dan kegemukan Untuk itu kami akan mengadakan
penelitian guna mengetahui apakah dengan pemberian suplementasi vitamin D
1000 IU per hari disertai perubahan gaya hidup, Ibu/Saudari agar nantinya dapat
meningkatakan kadar vitamin D dan kalsium. Apabila Ibu/Saudari bersedia
mengikuti penelitian ini, maka akan dilakukan :
1. Wawancara mengenai: usiadan

konsumsi suplemenPemeriksaan berat

badan, tinggi badan, dan indeks massa tubuh
2. Pengambilan darah yang dilakukan satu kali yaitu pertemuan sekarang
sebanyak kira-kira 8 (delapan) mL
Akibat pengambilan darah mungkin Ibu/Saudari akan merasakan sedikit
ketidaknyamanan atau sakit, namun hal ini dapat diminimalkan dengan
pengambilan darah oleh tenaga yang terlatih dan menggunakan jarum suntik yang
kecil. Keikutsertaan Ibu/Saudari di dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
Ibu/Saudari dapat menolak atau mengundurkan diri selama proses penelitian

berlangsung. Keuntungan bagi Ibu/Saudari apabila ikut serta dalam penelitian ini
adalah Ibu/Saudari dapat mengetahui keadaan genetik masing-masing sehingga
dapat ditentukan jenis makanan yang sesuai agar penyakit kencing manis dapat
dicegah. Semua data pada penelitian ini bersifat rahasia.
Apabila Ibu/Saudari bersedia ikut dalam penelitian ini, maka kami akan memohon
kesediaannya untuk dapat menandatangani surat persetujuan menjadi peserta
penelitian:

Universitas Sumatera Utara

PENGARUH SUPLEMENTASI VITAMIN D TERHADAP INDEKS
MASSA TUBUH(IMT)/BODY MASS INDEX (BMI) PADA PEREMPUAN
DI DESA AMAN DAMAI KEC SIRAPIT KAB LANGKAT PADA TAHUN
2016
Hal-hal yang belum jelas dalam penelitian ini dapat ditanyakan secara langsung,
via sms atau melalui telepon pada penanggung jawab penelitian ini
Kamineshwaary Pramanandam, HP: 083199408882
Atas kesediaan Ibu/Saudari, kami ucapkan terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
FORMULIR PERSETUJUAN
(Informed Consent)
LEMBAGA PENELITIAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
SURAT PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Usia/Tgl lahir

:

Alamat lengkap

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya dan mengerti manfaat penelitian
tersebut di bawah ini yang berjudul:
PENGARUH SUPLEMENTASI VITAMIN D TERHADAP INDEKS
MASSA TUBUH(IMT)/BODY MASS INDEX (BMI) PADA PEREMPUAN
DI DESA AMAN DAMAI KEC SIRAPIT KAB LANGKAT PADA TAHUN
2016
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan
catatan bila sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini.
Mengetahui:
Penanggung jawab penelitian:

Medan,....................2015
Yang menyetujui

KAMINESHWAARY PRAMANANDAM
(................................................)
Saksi:
(............................................)

Universitas Sumatera Utara

CURRICULUM VITAE

Nama

: Kamineshwaary Pramanandam

Tempat/TanggalLahir : Malaysia/ 22 September 1989
Pekerjaan

: Mahasiswi

Agama

: Hindu

Alamat

: Tasbih 1 E65, Jalan Setia Budi

Orang tua
a. Ayah

: Pramanandam Kuppusamy

b. Ibu

: Mahlini Nadaraju

Riwayat Pendidikan

: 1. Sekolah Rendah Kebangsaan Taman Sri Muda
(1995-2000)
2. Sekolah Menengah Kebangsaan Taman Sri Muda
(2000- 2003)
3. Sekolah Menengah Kebangsaan Puchong Utama 1
(2003-2006)
4. M.S.Ramaiah Medical collage (2008-2010)
5. Fakultas Kedokteran, Universitas SumateraUtara

(2011-Sekarang)

Universitas Sumatera Utara

Rancangan Anggaran Biaya Penelitian
Tabel 2.5. Rancangan anggaran biaya penelitian
No

Jenis

1

Biaya

Jumlah
persiapan

pembuatan

proposal Rp 100.000

penelitian
2

Biaya pemeriksaan sampel penelitian

Rp 300.000

3

Biaya memperbanyak proposal penelitian

Rp 200.000

4

Biaya seminar proposal penelitian

Rp 250.000

5

Biaya memperbanyak hasil penelitian

Rp 200.000

6

Biaya tidak terduga

Rp 150.000

TOTAL

Rp 1.200.000

Universitas Sumatera Utara