TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA final

BIDANG DIKLAT KARS

LUWIHARSIH

TELUSUR SISTEM

MANAJEMEN

DATA

•

_Merupakan

_metodologi

_{yang dipergunakan KARS}

untuk melakukan

survei on-site dng standar

akreditasi versi 2012

•

_{Melalui telusur diharapkan :}

- dapat

diikuti kejadian yg dialami pasien

selama ia berada dalam seluruh proses

pelayanan di RS.

- dapat dilakukan

identifikasi satu atau lebih

masalah dari proses pelayanan pasien

atau

masalah diantara proses.

METODOLOGI TELUSUR

•

_{RS adalah}

_{organisasi yg kompleks}

_{,  banyak sistem}

dan sub sistem di RS yg bisa saling terkait.

•

_{Telusur :}

•

_{cara yg efektif utk}

_{mempelajari sistem}

_{yg kompleks}

tsb.

•

_dapat

_{mengidentifikasi kekurangan}

_atau

ketidaksempurnaan dalam sistem,

•

_{dapat mengetahui bagaimana melakukan}

_koreksi

kesalahan

yg mungkin bisa mengakibatkan cedera

pada pasien.

MENGAPA TELUSUR ?

Ada dua tipe telusur :

1. Telusur Pasien :

mengikuti

alur pengobatan individu

pasien dalam rumah sakit.

2. Telusur Sistem :

mengiikuti

proses di dalam RS mulai dari

permulaan sampai akhir.

TIPE TELUSUR

•

_{Review yg terintegrasi & cross sectional}

_di

area

yg pada umumnya

kritis

utk mutu & KP

•

_{Dapat untuk melakukan}

_{analisa pemenuhan}

standar

yg berfokus ke pasien

•

_{Informasi spesifik dari RS tsb dapat}

digunakan

merancang/mendesign mutu

dan

sasaran peningkatan.

HASIL DARI TELUSUR

TELUSUR

SISTEM MANAJEMEN DATA

1. Melakukan

evaluasi efektifitas

:

o

Pengumpulan & analisa data dlm program

PMKP.

o

_{Implementasi validasi program PMKP}

o

Review analysis dng menggunakan data

indikator.

o

_{Peningkatan mutu pelayanan & keselamatan}

pasien.



PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.

TUJUAN KHUSUS

2. Untuk mengetahui bagaimana

proses

pengelolaan data

:



_Pengumpulan



_Validasi



_Analisis



_{Penggunaan untuk proses peningkatan}



_{Penggunaan terus menerus untuk}

peningkatan

TUJUAN KHUSUS

DATA APA YANG DI

TELUSURI ?



_{Hasil audit clinical pathway (PMKP 2.1)}



_{Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)}



_{Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2)}

 utk akreditasi I hanya dilihat

perencanaannya, utk akreditasi yg ke II baru

dilakukan telusur data



_{Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)}



_{Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)}

DATA YANG AKAN DITELUSURI



_{Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel,}

KTD, KNC. (PMKP 6, 7, 8)



_{Data surveilance PPI  PPI 6}



_{Data dari Bab MPO  KNC, KTD dan}

sentinel. (MPO 7.1)



_{Data hasil analisis kinerja unit}



_{Data hasil analisis kinerja perorangan}

DATA YANG AKAN DITELUSURI

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN

MANAJERIAL

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau

protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam

memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan

menentukan paling sedikit

lima

area prioritas

dengan fokus penggunaan pedoman

klinis,

clinical pathways

dan/atau protokol klinis

 PPK

& 5 clinical pathway

2. RS dlm melaks. pedoman praktek klinis,

clinical

pathways

dan/atau protokol klinis melaks. proses a) sp

h) dlm Maksud & Tujuan

3. RS

melaksanakan pedoman klinis

&

clinical pathways

atau protokol klinis di setiap area prioritas yg

ditetapkan

 Implementasi di RM

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau

protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari

proses dan hasil

(outcomes)



AUDIT CLINICAL

PATHWAY

 

 

 

CLINICAL PATHWAY

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 14

STANDAR PELAYANAN

KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN

KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL RS

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

ALUR KLINIS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

ALUR KLINIS

telusur data luwi - 230613

5 PPK/Clinical

Pathway

5 PPK/Clinical

Pathway

Implementasi di RM

Implementasi di RM

Audit Clinical

Pathway

Audit Clinical

Pathway

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR AREA KLINIS :

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium;

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi;

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10.pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan;

11.riset klinis;

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium;

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi;

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10.pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan; 11.riset klinis;

PMKP

3.1 EP

1

PMKP

3.1 EP

1

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY (35 indikator)

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator 2) Heart Failure (HF)  3 indikator

3) Stroke (STK)  4 indikator

4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2 indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator 7) Perinatal Care (PC)  3 indikator

8) Pneumonia (PN)  2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator 10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator

PMKP

3.1 EP

2

PMKP

3.1 EP

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting

untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yg diwajibkan oleh peraturan per undang-2 an;

c. manajemen risiko;

d. manajemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan;

i. pencegahan & pengendalian dari kejadian yg dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

PMK

P 3.2

PMK

P 3.2

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

I.

Ketetapan identifikasi pasien

II.

Peningkatan Komunikasi yang efektif

III.

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

IV.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

operasi

V.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

VI.

Pengurangan risiko jatuh

telusur data luwi - 230613

PMK

P 3.3

PMK

P 3.3

KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN

DATA SENTINEL

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk

melakukan identifikasi dan pengelolaan

kejadian

sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan

definisi kejadian sentinel

yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat

di Maksud dan Tujuan

2. RS melakukan

analisis akar masalah ‘

RCA’

terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam

batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah

sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

RCA

 

KEJADIAN SENTINEL

D.O dari kejadian sentinel sekurang-kurangnya

meliputi :

a.kematian tidak terduga

dan tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang

mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b.kehilangan fungsi utama

(major)

secara permanen

yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit

pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah

-lokasi,

salah

-prosedur

, salah

-pasien operasi;

dan

d.penculikan bayi

atau bayi yang dipulangkan

bersama orang yang bukan orang tuanya

DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

(KTD)

Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)  advers effect

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)  advers event

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis  outbreak infeksi

Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)  advers effect

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)  advers event

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis  outbreak infeksi

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Standar PMKP.8.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

 Elemen Penilaian PMKP.8.

1. RS menetapkan definisi KNC

2. RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3. RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)  SPO pelaporan KNC/sistem pencatatan & pelaporan KNC

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)  Hasil analisis KNC

 

o

_{Medication error, KNC}

_{ IAK 6, KTD}

o

Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD

reaksi obat

 KTD

o

_Penggunaan

_{obat risiko tinggi}

_{atau obat}

dengan

kewaspadaan tinggi 

SKP 3

o

_{Semua indikator yg di sarankan di}

PMKP.3.1 (seperti penggunaan antibiotik)

DATA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT :



_{Metoda surveilans}

_{dari infeksi terkait kesehatan dan}

non-kesehatan



_{Jenis monitoring dan pengumpulan data :}

•

_{Data terkait infeksi apa saja yang dikumpulkan ?}

•

_{Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utk}

meningkatkan perbaikan



_Menggunakan

_definisi

_terstandar



_Penggunaan

_{data untuk pencegahan}



_{RS merencanakan pengumpulan}

_{data sesuai standar PPI}

DATA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

(PPI 6)

DATA SURVEILANCE PPI

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut :

a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.  Data VAP, HAP

b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya  Data ISK

c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya  IADP, Sepsis Klinis (IADP pd neonatus/bayi), Phlebitis

d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait  IDO/ILO

e. Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.

f. Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat. telusur data luwi - 230613

DATA-DATA SURVEILANCE

(Acuan  Pedoman Survelans Infeksi – Kemkes 2011)

1. Infeksi aliran darah primer (IADP)  Blood Stream Infection (BSI)  keadaan bakteremia yg Dx nya ditegakkan melalui pemeriksaan kultur

2. CSEP (clinical sepsis/Sepsis klinis)  IADP pada neonatus & bayi 3. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)

4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

5. Infeksi Saluran Kemih/ Urinary Tract Infection (ISK/UTI) 6. Infeksi Luka Operasi (Surgical Site Infection/SSI)

7. Phlebitis  mrpk tanda-tanda peradangan pd daerah lokal tusukan infus . Tanda-tanda peradangan tsb adalah merah, bengkak, terasa spt terbakar dan sakit bila di tekan.

8. Dekubitus

•

_{Data MPO  masuk ke IAK 6,}

ISKP 3 dan IKP (KTD atau KNC)

•

_{Data Surveilance PPI  masuk}

ke IAK (no 10), ISKP (no 5), IKP

(Sentinel, KTD, KNC)

CATATAN

•

_{Cara pemilihan}

•

_{Metode pengumpulan data}

•

_{Analisis data dan interpretasi}

•

_{Desiminasi temuan}

•

_{Menetapkan tindakan aksi}

•

_{Monitor kinerja/perbaikan}

 Plan Do Study Action/Plan Do Check

Action

FOKUS TELUSUR DATA UNTUK MPO &

PPI

SIAPA YANG MELAKUKAN TELUSUR

SISTEM MANAJEMEN DATA ?

•

_{Pimpinan RS}

•

_{Para pimpinan RS}

•

_{Komite PMKP}

•

_{Komite PPI – IPCN}

•

_{Ka Instalasi Pelayanan/Ka unit pelayanan.}

•

_{Pokja PMKP}

•

_{Pokja PPI}

TELUSUR DILAKUKAN OLEH :

BAGAIMANA MELAKUKAN TELUSUR

SISTEM MANAJEMEN DATA ?

1. Pertemuan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (RAPIM PMKP)

2. Telaah dokumen

3. Validasi Data

4. Monitoring pengumpulan, analisa dan

perbaikan yang sudah dilakukan

MEKANISME TELUSUR

SISTEM MANAJEMEN DATA ?

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 34

PEMILIK

RS

PEMILIK

RS

DIREKTUR

UTAMA RS

DIREKTUR

UTAMA RS

 _MONEV  _PENGAWASAN PMKP 1  _MONEV  _PENGAWASAN PMKP 1 PELAKSANAAN PMKP 1 PERENCANAAN PMKP 1 PERENCANAAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 35

PELAKSANAAN

PMKP 1.1

PELAKSANAAN PMKP 1.1

PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality

Plan

PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan BENTUK KOMITE/TIM MUTU BENTUK KOMITE/TIM MUTU PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2 PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF

PMKP 1.4

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF

PMKP 1.4

 _{PERLU BANTUAN}

TEKNOLOGI (PMKP 1.3)

 _{DIKLAT MUTU }

Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

 _{PERLU BANTUAN}

TEKNOLOGI (PMKP 1.3)

 _{DIKLAT MUTU }

Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

TUJUAN :



_{agar pimpinan dan para pimpinan RS lebih}

memahami proses terkait dengan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, monitoringnya,

hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah

dilakukan, hambatan dan kendala.



_{Agar pimpinan dan para pimpinan RS dapat}

melakukan upaya perbaikan dari program PMKP



_{Agar Komite PMKP & Komite Medis terlatih}

melakukan diskusi membahas PMKP

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

PESERTA :

o

Pimpinan RS

o

Para Pimpinan RS (Pimpinan klinis dan

manajerial)

o

Ketua Komite Medis & Ketua Sub Komitenya

o

Komite/Panitia/Tim PMKP

o

Ketua Komite/Panitia/Tim PPI & IPCN

o

Ka Instalasi pelayanan/unit kerja

o

_{Komite Keperawatan}

o

Peserta lainnya, misalnya Pokja PMKP &

pokja PPI, Petugas analisa data dll

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

TATA LAKSANANYA :

1. Pembukaan oleh pimpinan RS

2. Paparan oleh Komite/Panitia/Tim Peningkatan mutu atau PMKP tentang pelaksanaan PMKP sekitar 20 menit.

3. Diskusi pelaksanaan peningkatan mutu di RS

4. Paparan oleh Tim KPRS atau Komite/Panitia/Tim PMKP sekitar 20 menit tentang pelaksanaan KPRS

5. Diskusi pelaksanaan keselamatan pasien di RS

6. Paparan oleh Komite Medis/Sub Komite Mutu Profesi tentang clinical pathway sekitar 20 menit

7. Diskusi tentang pelaksanaan clinical pathway di RS

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

•

_{CATATAN :}



_{Pertemuan bisa dilakukan setiap bulan}



_{Pertemuan pertama membahas perencanaan}

program  misalnya bagaimana memilih

indikator yang akan digunakan, penetapan

prioritas, penetapan area prioritas untuk

clinical pathway.



_{Pertemuan selanjutnya membahas proses &}

hasil keg.



_{Pertemuan juga bisa dilakukan sendiri-sendiri}

 Rapim peningkatan mutu, Rapim

Keselamatan Pasien, Rapim Clinical Pathway.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN

MUTU



_{Komite/Panitia/Tim PMKP atau}

Peningkatan Mutu paparan tenta

ng

:

•

_{Indikator-2 yg sudah dipilih}

_

_{IAK, IIL, IAM,}

ISKP

•

_{Pencatatan, pengumpulan dan analisa data}

•

_{Perbaikan-perbaikan yg sudah dilakukan.}

•

_{Diklat PMKP}

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

DISKUSI PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU



_{Diskusi masalah indikator}

•

_{Bagaimana cara pemilihan indikator}

_(PMKP

3.1, 3.2, 3.3),

siapa yg terlibat, hambatan &

kendala

•

_{Bagaiman data dikumpulkan}

_{(PMKP 3.1, 3.2,}

3.3, 4, 4.1)

•

_{Bagimana analisis data, interpretasi}

(PMKP 4,

4.1)

•

_{Bagaimana memastikan data tersebut secara}

objective dapat dijadikan informasi

/pelaksanaan validasi data

(PMKP 5, 5.1)

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)



_{Diskusi masalah indikator (lanjutan)}

• _{Bagimana desiminasi temuan (PMKP 1.4)}

• _{Bagimana menetapkan tindakan aksi  Action Plan} • _{Bagimana melakukan monitoring kinerja/perbaikan}

 _{Bagaimana monitoring data ini telah digunakan}

untuk :

 _{identifikasi area potensial}  _peningkatan,

 _{membuat perencanaan,}

 _{melaksanakan kegiatan dan}

 _{menunjukan kinerja yang berkelanjutan.}

• _dll

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)



Diskusi masalah diklat PMKP

o

Bagaimana mengembangkan dan

mempersiapkan diklat PMKP (PMKP

1.5, TKP 3.4)  penyusunan materi,

pemilihan nara sumber, pemilihan

peserta.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

•

_{DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN}



_{Komite/Panitia/Tim PMKP atau Keselamatan}

Pasien paparan tenta

ng :

•

_{Pengertian-2/definisi sentinel, KTD, KNC}

•

_{Hasil pencatatan, pengumpulan dan analisis}

data KTD, KNC dan sentinel.

•

_{Risk Manajemen Pelayanan yg sudah dilakukan}

•

_{FMEA yg sudah dilakukan}

PERTEMUAN PMKP (RAPIM

PMKP)

• _{DISKUSI PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN}

 _{Diskusi masalah pelaksanaan keselamatan pasien}

 _{Bagaimana hambatan & kendala dalam pengumpulan}

insiden keselamatan pasien

 _{Bila ada kendala apa yg sudah dilakukan dan}

usulan-usulan apa saja untuk para pimpinan.

 _{Bagaimana melakukan RCA, hambatan dan kendala}

nya.

 _{Bagaimana monitoring kepatuhan pelaporan untuk}

KNC

 _{Bagaimana melakukan investigasi sederhana,}

hambatan dan kendalanya.

 _{Bagaimana monitoring pelaksanaan action plan}

FMEA & RCA.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

•

_{DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY}



_{Komite medis/Sub Komite Mutu Profesi paparan}

tenta

ng :

•

_{Pemilihan 5 area prioritas utk clinical pathway}

•

_{Proses penyusunan panduan praktik klinis dan}

clinical pathway

•

_{Proses sosialisasi dan implementasi clinical}

pathway

•

_{Hasil audit clinical pathway}

•

_{Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.}

PERTEMUAN PMKP (RAPIM

PMKP)

•

_{DISKUSI PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY}



_{Diskusi masalah pelaksanaan clinical pathway}



_{Bagaimana hambatan & kendala dalam}

penyusunan dan implementasi clinical pathway.



_{Bagaimana monitoring kepatuhan DPJP & para}

praktisi kesehatan dalam meggunakan clinical

pathway.



_{Bagaimana proses audit dilaksanakan,}

interpretasi & desiminasi temuan



_Dll.

PERTEMUAN PMKP (RAPIM PMKP)

BAGAIMANA MELAKUKAN

TELAAH DOKUMEN ?

• _{Siapa yang melakukan telaah dokumen}

• Pimpinan klinis melakukan telaah untuk dokumen :

 _{Indikator area klinis}

 _{Indikator sasaran keselamatan pasien}  _{Indikator International Library}

 _{Clinical Pathway}

 _{Insiden Keselamatan Pasien & FMEA}

• Pimpinan manajerial melakukan telaah untuk dokumen :

 _{Indikator area manajerial}

 _{Rapat-rapat komite/Panitia/Tim PMKP & Komite Medis}  _{Laporan Kegiatan PMKP ke pemilik}

 _{Pedoman, Program & SPO-SPO PMKP}

TELAAH DOKUMEN

•

_{Bagaimana telaah dokumen dilakukan}



_{dengan menggunakan cek list dokumen}



_{dilaksanakan secara berkala, untuk}

monitoring dokumen yg masih kurang sudah

dilengkapi belum



_{Dilaksanakan sebelum survei dilakukan}



_{Dilakukan wawancara dengan}

Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medis

untuk megetahui hambatan dan kendala

dalam penyusunan dokumen

TELAAH DOKUMEN

1. Laporan dari indikator klinik dan manjemen

tentang indikator yg ditetapkan pimpinan RS.

Sebagai contoh, tabel & grafik (termasuk telaah

dari semua PMKP.3, indikator yang dipilih, data yg

sdh dianalisis, & temuan yg digunakan utk

mengadakan perubahan/ perbaikan).

2. Root Cause Analysis (RCA)

utk setiap kejadian

sentinel, KTD, KNC, termasuk definisi dari

kejadian sentinel dan nyaris cedera dan metoda

dan proses melakukan root cause analisis. Jika

mungkin, termasuk contoh konkret analisanya

DOKUMEN YANG DI TELAAH

3

. Asesmen risiko secara proaktif

:



_{Failure mode and effects analysis}

_(FMEA)



_{Analisis kerentanan terhadap bahaya}

_(HVA)



_{Asesmen risiko dari pengendalian infeksi}

_(ICRA)



_{Risk manajemen paling sedikit satu kali setiap}

tahun

(PMKP 11)

Catatan :

Komite/Panitia/Tim PMKP harus menunjukkan

paling sedikit satu contoh proses yang sudah di

analisis & di lakukan rancang ulang untuk

mencegah masalah. 

PMKP 11

DOKUMEN YANG DITELAAH

4. Panduan praktik klinik (PPK) dan clinical

pathways

untuk menjelaskan panduan dan

alur asuhan (pathways) yang dipakai,

bagaimana PPK dan CP di monitor,

bagaimana data digunakan atau

kegunaannya/ekefektivitasnya

dikumpulkan dan perubahan dalam

prakteknya yang dipengaruhinya

 PMKP

2.1

DOKUMEN YANG DITELAAH

5.

Komite mutu dan keselamatan

Notulen rapat komite mutu & keselamatan pasien



misalnya, notulen rapat PMKP dengan PPI, penggunan

obat, manjemen risiko.

Tujuan

telaah dokumen untuk mengidentifikasi

bagaimana :



_{keputusan dan tindakan diambil,}



_{data dikumpulkan,}



_{temuan digunakan,dan}



_{bagaimana data, temuan dan masalah}

dikomunikasikan ke seluruh unit di RS.

DOKUMEN YANG DITELAAH

telusur data luwi - 230613

STD  

DOKUMEN

PMKP. 1

 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman

PMKP)

 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu

 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik

telusur data luwi - 230613

PMKP.1. 1

 Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia/tim PM dan Tim KPRS). Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dll 

 Program PMKP, Minimal isi program : tentang Clinical Pathaway, Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan sasaran keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, Clinical Risk Manajemen dan FMEA serta diklat PMKP. Disebut lengkap bila program juga meliputi hal-hal yang diminta di TKP, PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf), monev PPI

 Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2)  

 Program penilaian kinerja dokter, perawat & tenaga kes. lainnya (Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1)

 Program PPI (Surveilance)

telusur data luwi - 230613

PMKP .1.2.

 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi dan kegiatan PMKPnya

- Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3

- Lihat PMKP 2.1  

 

 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas  Lihat PMKP 3.3

PMKP 1.3

Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

telusur data luwi - 230613

PMKP 1.4

 Ketentuan penyampaian informasi PMKP

kepada staf (Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)

 

 Bukti informasi yang disampaikan

 

PMKP.1.5.

 Program pelatihan PMKP ( Direksi, para

pimpinan RS, Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data

 

 Bukti pelatihan  

 Materi pelatihan  

telusur data luwi - 230613

 

PMKP 2

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sistematika yang disarankan sbb :

 Pendahuluan

 Latar belakang

 Tujuan

 Pengertian

 Kebijakan

 Pengorganisasian

 Kegiatan

 Metode

 Pencatatan dan Pelaporan

 Monitoring dan Evaluasi

 Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

telusur data luwi - 230613

 

PMKP 2.1

 Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway  

 Panduan Praktik Clinis (5 PPK)  

 Clinical Pathway (5 CP)  

 Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis

   

 Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway

telusur data luwi - 230613

PMKP 3  Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)

 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)

 

 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

 Lporan PMKP dari unit kerja dan dari komite PMKP

telusur data luwi - 230613

PMKP 3.1  Penetapan indikator area klinis

 Profil/Kamus Indikator area klinis (lihat PMKP 4.1)

 

 Penetapan indikator international library

 Profil/Kamus indikator international library (lihat PMKP 4.1)

 Data indikator mutu Area Klinis

 

telusur data luwi - 230613

PMKP 3.2



Penetapan indikator area

manajerial

 



Profil/Kamus Indikator Area

Menejerial (lihat PMKP 4.1)



Data indikator mutu area klinis



Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PMKP

3.3   



Penetapan indikator keselamatan

pasien



Profil/Kamus Indikator SKP (lihat

PMKP 4.1)



Data indikator mutu

telusur data luwi - 230613

PMKP

4



Sistem pencatatan dan pelaporan

indikator area klinis, international

library, area manajerial dan area

sasaran keselamatan pasien

 



Penetapan pelaksana proses

pengumpulan dan analisis data

 



Metode analisis data



Laporan hasil analisis data dari Komite

PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3)

telusur data luwi - 230613

PMKP 4.1

Profil indikator area klinis, area

manajerial dan area sasaran

keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1;

3.2; 3.3)

PMKP 4.2



Hasil analisis evaluasi berdasarkan

trend di RS



Hasil

analisis

evaluasi

dng

membandingkan dengan RS lain



Hasil analisis evaluasi berdasarkan

standar



Hasil analisis evaluasi berdasarkan

praktik yang baik (lihat berdasarkan

standar atau clinical pathway dan PPK

nya)

telusur data luwi - 230613

PMKP 5

_

Panduan/SPO validasi mpaikan ke

pblik)data (termasuk data yang akan

dis



Hasil/Contoh data yang di validasi

data

PMKP

5.1



SPO validasi data (lihat PMKP 5)



Hasil validasi data



Contoh : Data yang disampaikan

kepada publik

telusur data luwi - 230613

PMKP 6

_

Definisi operasional sentinel



Sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien.

(Sentinel, KTD dan KNC)



Panduan melaksanakan Root Cause

Analysis



Hasil Root Cause Analysis kejadian

sentinel



Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7



Penetapan KTD yang harus di analisa



Sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien (Lihat

PMKP 6)

telusur data luwi - 230613

PMKP 8  Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6)

 Definisi KNC

 Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan

 Hasil analisis dan tindak lanjutnya

PMKP 9

 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1)

 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )

 Bukti-bukti perbaikan

telusur data luwi - 230613

PMKP 10  Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (lihat PMKP 1.1, PMKP 3)

 SDM PMKP  Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC

analisis data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)

 _{Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis}

data, RCA, FMEA, dll ( lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)

 Bukti-bukti perbaikan/perubahan

 Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah

dilaksanakan

 _{Kebijakan-2 baru hasil dari rencana tindak lanjut}  _{Laporan pelaksanaan kegiatan upaya}

peningkatan mutu pelayanan rumah sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )

telusur data luwi - 230613

PMKP 11



Program manajemen risiko



Analisis

FMEA

dan

tindak

lanjutnya



Design/strategi penurunan risiko

 

BAGAIMANA MELAKUKAN

VALIDASI DATA ?

•

_{Siapa yang melakukan}

 _{Komite/Panitia/Tim PMKP}

 _{Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan}

•

_{Kapan dilakukan :}

 _{Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator}

baru)

 _{Bila ada perubahan sumber data, numerator,}

denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data

MEKANISME VALIDASI DATA

•

_{Bagaimana melakukan :}



_{Tetapkan indikator yang akan di validasi}



_{Buat SPO validasi  Catatan : metode validasi}

harus sama dengan metode pengumpulan

data. Bila data cukup banyak, validasi bisa

dilakukan dng menggunakan metode

sampling



_{Hasil validasi bila 90 % sesuai sudah}

dianggap akurat

MEKANISME VALIDASI DATA

VALIDASI DAN

ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain

c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

VALIDASI DAN

ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

 c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan

dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 75

BAGAIMANA MELAKUKAN

MONITORING PENGUMPULAN,

ANALISA DAN PERBAIKAN YANG

SUDAH DILAKUKAN ?

• _{Siapa yang melakukan}

• _{Pimpinan klinis melakukan monitoring untuk}

indikator area klinis, indikator area keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien

• _{Pimpinan manajerial melakukan monitoring untuk}

indikator area manajerial

• _{Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan}

monitoring implementasi clinical pathway

• _{Komite/Panitia/Tim melakukan untuk semua indikator}

MEKANISME MONITORING

• _{Bagaimana melakukannya}

 _{Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis}

dan komite PMKP melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama

 _{Melakukan wawancara kepada :} • _{Ka unit pelayanan}

• _DPJP

• _{Perawat pelaksana}  _{Menggunakan check list}

 _{Membahas hasil visit ke unit pelayanan dng}

Komite/Panitia/Tim PMKP dan Komite Medis

MEKANISME MONITORING

• _{Coba jelaskan definisi operasional kejadian sentinel, KTD}

dan KNC yang harus dicatat & dilaporkan

• _{Coba jelaskan indikator apa saja yang harus dikumpulkan}

di unit kerja ini.

• _{Kalau ada kejadian sentinel apa yang anda harus lakukan} • _{Kalau ada reaksi transfusi darah, apa yang harus saudara}

lakukan ?

• _{Bagaimana anda melakukan monitoring kepatuhan}

pelaksanaan surgical check list di kamar operasi

CONTOH-CONTOH PERTANYAAN

•

_{Indikator apa saja yang harus di catat &}

dikumpulkan di ruang perawatan ini dan

dari mana sumber datanya, tolong

dijelaskan

•

_{Clinical pathway apa saja yang sudah}

harus dilaksanakan

•

_dll

CONTOH-CONTOH PERTANYAAN

Unit : ... Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613 INDIKATOR AREA KLINIS CATATAN

HARIAN

LAP BULANAN MASALAH

1. Asesmen pasien

2. Pelayanan Laboratorium 3. Dst

CO

NT

O

H

Unit : ... Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613 INDIKATOR AREA

MANAJERIAL

CATATAN HARIAN

LAP BULANAN MASALAH

1. Pengadaan Rutin 2. Pelaporan

3. dst

CO

NT

O

H

Unit : ... Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613 INDIKATOR SKP CATATAN

HARIAN

LAP BULANAN MASALAH

1. Identifikasi pasien 2. dst

CO

NT

O

H

Unit : ... Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613

CLINICAL PATHWAY FORM PENGISIAN

FORM

MASALAH

Mis : Appendicitis +/-

+/-CO

NT

O

H

Unit : ... Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613 INDIKATOR

KINERJA/SASARAN MUTU

CATATAN HARIAN

LAPORAN BULANAN

MASALAH

CO

NT

O

H

TERIMA KASIH

TERIMA

KASIH

Unit : ...

Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR AREA KLINIS CATATAN HARIAN

LAP BULANAN MASALAH

1. Asesmen pasien

2. Pelayanan Laboratorium 3. Dst

CO

NT

O

H

Unit : ...

Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

CATATAN HARIAN

LAP BULANAN MASALAH

1. Pengadaan Rutin 2. Pelaporan

3. dst

CO

NT

O

H

Unit : ...

Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR SKP CATATAN

HARIAN

LAP BULANAN MASALAH

1. Identifikasi pasien 2. dst

CO

NT

O

H

Unit : ...

Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613

CLINICAL PATHWAY FORM PENGISIAN FORM

MASALAH

Mis : Appendicitis +/-

+/-CO

NT

O

H

Unit : ...

Tgl Telusur :

telusur data luwi - 230613

INDIKATOR

KINERJA/SASARAN MUTU

CATATAN HARIAN

LAPORAN BULANAN

MASALAH

CO

NT

O

H

TERIMA KASIH

TERIMA

KASIH