Chapter II Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Cairan dan Elektrolit pada Kasus Kanker Kolorektal di RS. dr. Pirngadi Medan

BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Cairan dan Elektrolit
Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan dalam
memelihara fungsi tubuh dan proses homeostatis (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis,
yang memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh, hampir 90% dari total berat badan
tubuh. Sementara itu, sisanya merupakan bagian padat dari tubuh (Alimul, 2006).
a.

Volume Cairan Tubuh
Total jumlah volume cairan tubuh (Total Body Water–TBW) kira-kira 60%
dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah volume ini
tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit
menyimpan cairan, dimana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga
jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh terhadap TBW
dimana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya (Tarwoto dan Wartonah,
2010).
Menurut Pranata (2013), komponen cairan tubuh sangat bervariasi
jumlahnya, yaitu: pada bayi yang lahir prematur komposisi cairan di dalam tubuh

sekitar 80% dari berat badan, pada bayi yang lahir normal komposisi cairan di
dalam tubuh berkisar antara 70-75% dari berat badan tubuh, pada masa remaja
komposisi cairan tubuh ini berkisar antara 65-70% dari berat badan tubuh, dan pada
orang dewasa komposisi cairan tubuh berkisar antara 50-60% dari berat badan
tubuh.

b.

Pergerakan Cairan Tubuh
Dalam perpindahan, cairan dan elektrolit mempunyai berbagai macam cara,
antara lain dengan difusi, osmosis, dan transportasi aktif (Pranata, 2013):
a) Difusi
Difusi didefinisikan sebagai kecenderungan alami dari suatu substansi
untuk bergerak dari suatu area dengan konsentrasi yang lebih tinggi ke area
dengan konsentrasi yang lebih rendah. Suatu contoh difusi adalah pertukaran
oksigen dengan karbon dioksida antara kapiler dan alveoli paru (Smeltzer &
Bare, 2002).
5
Universitas Sumatera Utara

6
b) Osmosis
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran
semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah kekonsentrasi
yang lebih tinggi yang sifatnya menarik (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Solut
adalah zat pelarut, sedangkan solven adalah larutannya. Air merupakan solven,
sedang garam adalah solut. Proses osmosis penting dalam mengatur
keseimbangan cairan ekstra dan intrasel (Alimul, 2006). Pada kondisi osmosis,
sedikit berbeda dengan proses difusi. Jika pada difusi yang berpindah adalah
materinya, sedangkan pada osmosis yang berpindah adalah pelarutnya.
Membran sebagai pembatas antara dua kompartemen tersebut permeabel
terhadap zat pelarut, tetapi tidak permeabel terhadap solut atau zat terlarut
(Pranata, 2013).
Osmolaritas adalah cara untuk mengukur kepekatan larutan dengan
menggunakan satuan mol. Natrium dalam NaCl berperan penting dalam
mengatur keseimbangan cairan dalam tubuh. Apabila terdapat tiga jenis larutan
garam dengan kepekatan yang berbeda dan di dalamnya dimasukkan sel darah
merah, maka larutan yang mempunyai kepekatan sama yang akan seimbang
dan berdifusi. Larutan NaCl 0,9% merupakan larutan yang isotonik karena
larutan NaCl mempunyai kepekatan yang sama dengan larutan dalam sistem

vaskular. Pada proses osmosis dapat terjadi perpindahan dari larutan dengan
kepekatan rendah kelarutan yang kepekatannya lebih tinggi melalui membran
semipermiabel, sehingga larutan yang berkonsentrasi rendah volumenya akan
berkurang, sedang larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi akan bertambah
volumenya (Alimul, 2006).
c) Transport Aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif
dari tubuh seperti pompa jantung (Tarwoto & Wartonah, 2010). Berbeda
dengan difusi dan osmosis, proses transport aktif memerlukan energi
metabolik. Proses transfor aktif penting untuk mempertahankan keseimbangan
natrium dan kalium antara cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dalam kondisi
normal, konsentrasi natrium lebih tinggi pada cairan intraseluler dan kadar
kalium lebih tinggi pada cairan ekstraseluler. Untuk mempertahankan keadaan
ini, diperlukan mekanisme transfor aktif melalui pompa natrium–kalium.
Selain perpindahan internal dalam tubuh, cairan dan elektrolit juga dapat

Universitas Sumatera Utara

7
mengalami penurunan akibat perpindahan keluar tubuh (misalnya melalui urine

dan keringat). Karenanya, tubuh memerlukan asupan cairan dan elektrolit yang
cukup setiap hari (Tamsuri, 2009).
c.

Pengaturan Volume Cairan Tubuh
Keseimbangan cairan dalam tubuh dihitung dari keseimbangan antara
jumlah cairan yang masuk dan jumlah cairan yang keluar (Alimul, 2006). Jumlah
asupan cairan harus sama dengan jumlah cairan yang dikeluarkan dari tubuh.
Perubahan sedikit pada keseimbangan cairan dan elektrolit tidak akan memberikan
dampak bagi tubuh. Akan tetapi, jika terjadi ketidakseimbangan antara asupan dan
haluaran, tentunya akan menimbulkan dampak bagi tubuh manusia (Pranata, 2013).
Mekanisme cairan adalah sebagai berikut (FKUI, 2008 dalam Pranata,
2013):
1) Jika intake air terlalu banyak, maka tubuh akan mengurangi sekresi ADH
(hormon anti diuretik) dari hipofisis posterior. Sehingga, terjadi penurunan
dalam reabsorbsi air di tubulus distal dan haluaran urine akan meningkat.
2) Dengan adanya peningkatan pada volume plasma, maka venous return juga
meningkat yang menyebabkan peregangan dinding atrium kanan. Regangan
ini akan merangsang pelepasan Atrial Natriuretic Peptide (ANP) dan
terjadilah peningkatan pengeluaran natrium dan air lewat urine.

3) Sebaliknya jika tubuh mengalami defisit volume intravaskuler. Maka tubuh
akan meningkatkan sekresi ADH, sehingga reabsorbsi air di ginjal akan
meningkat dan tubuh memberikan peringatan dalam bentuk rasa haus.
4) Kondisi hipovolemia ini juga menyebabkan tekanan darah menurun.
Sehingga akan merangsang sistem rennin-angiotensin dan terjadilah respon
berupa pengurangan produksi urine.
a)

Asupan Cairan
Asupan cairan merupakan jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh
manusia. Secara fisiologis, manusia sudah dibekali dengan respon untuk
memasukkan cairan ke dalam tubuh. Respon haus merupakan refleks yang
secara otomatis menjadi perintah kepada tubuh memasukkan cairan. Pusat
pengendali rasa haus berada di dalam hipotalamus otak (Pranata, 2013).
Asupan (intake) cairan untuk kondisi normal pada orang dewasa adalah ±
2.500 cc per hari. Asupan cairan dapat langsung berupa cairan atau ditambah
dari makanan lain. Apabila terjadi ketidakseimbangan volume cairan tubuh

Universitas Sumatera Utara

8
dimana asupan cairan kurang atau adanya perdarahan, maka curah jantung
menurun, menyebabkan terjadinya penurunan tekanan darah (Alimul, 2006).
b) Pengeluaran/Haluaran Cairan
Pengeluaran (output) cairan sebagai bagian dalam mengimbangi asupan
cairan pada orang dewasa, dalam kondisi normal adalah ±2.300 cc. Jumlah air
yang paling banyak keluar berasal dari eksresi ginjal (berupa urine), sebanyak
±1.500 cc per hari pada orang dewasa (Alimul, 2006).
Pasien

dengan

ketidakadekuatan

pengeluaran

cairan

memerlukan

pengawasan asupan dan pengeluaran secara khusus. Peningkatan jumlah dan
kecepatan pernapasan, demam, keringat, muntah, dan diare dapat menyebabkan
kehilangan cairan secara berlebihan (Alimul, 2006). Hasil-hasil pengeluaran
cairan adalah:
1) Ginjal. Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima
170 liter darah untuk disaring setiap hari. Produksi urine untuk semua usia
adalah 1 ml/kg/jam. Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1,5
liter/hari. Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH
dan aldosteron (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
2) Kulit. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjar keringat. Zat terlarut utama dalam keringat
adalah natrium, klorida, dan kalium. Kehilangan keringat yang nyata dapat
bervariasi dari 0 sampai 1000 ml atau lebih setiap jam, tergantung pada
suhu lingkungan. Kehilangan air yang terus menerus melalui evaporasi
(kurang lebih 600 ml/hari) terjadi melalui kulit sebagai perspirasi tidak–
kasat mata (Smeltzer & Bare, 2002). Insensible Water Loss (IWL)
merupakan kehilangan air dari tubuh tanpa kita rasakan. Kehilangan
tersebut pada orang dewasa sekitar 6 ml/kgBB/24jam. IWL bisa melalui
keringat, udara pernapasan, dan eliminasi alvi (Pranata, 2013). Sedangkan
menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) Isensible Water Loss (IWL) sekitar

15-20 ml/24jam.
3) Paru-paru. Saat kita melakukan ekspirasi, tidak hanya CO2 yang kita
keluarkan, tetapi unsur air juga ikut keluar bersama karbondioksida. Jika
kita menghembuskan napas di depan kaca, maka kaca tersebut akan
mengembun. Itulah sebagai bukti bahwa udara ekspirasi mengandung air.
IWL dari udara pernapasan sekitar 400 ml setiap harinya. Akan tetapi,

Universitas Sumatera Utara

9
jumlah tersebut bisa meningkat terkait perubahan frekuensi dan kedalaman
pernapasan (Pranata, 2013)
4) Gastrointestinal. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari
gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml. perhitungan IWL secara
keseluruhan adalah 10-15 cc/kgBB/24 jam (Tarwoto dan Wartonah, 2010).
Gambar 2.1 Gambaran umum asupan dan haluaran cairan tubuh (Tamsuri, 2009)

Rumus Menghitung Keseimbangan Cairan
-

Intake/cairan masuk: mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam
makanan pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, albumin, dll.

-

Output/cairan keluar: feses dan urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter
maka hitung dalam ukuran di urobag.

-

IWL (Insensible Water Loss): jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan sulit
dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas.

Rumus IWL: (Kayra, 2013)
IWL = (15x BB)/24 jam
Penghitungan balance cairan untuk dewasa, yaitu:
Input cairan:
1. Air (makan+minum)

= … cc

2. Cairan infus

= … cc

3. Therapy injeksi

= … cc

Universitas Sumatera Utara

10
4. Air Metabolisme

= … cc (Hitung AM = 5 cc/kgBB/hari)

Output cairan:
Urine

= … cc

Feses

= … cc (kondisi normal 1BAB feses = 100cc)

Muntah/perdarahan/cairan drainage luka/cairan NGT terbuka = … cc
= … cc (hitung IWL = 15 cc/kgBB/hari)

IWL

Balance cairan = intake cairan – output cairan
(Normal balance cairan ±100cc)

d.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Banyak faktor yang mampu mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit. Tugas perawat adalah mengidentifikasi faktor-faktor yang mampu
mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hal ini dikarenakan
pada setiap tahapan perkembangan mempunyai kebutuhan yang berbeda. Berikut
ini adalah hal-hal yang bisa mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit,
yaitu (Pranata, 2013):
1) Usia
Asupan cairan individu bervariasi berdasarkan usia. Dalam hal ini, usia
berpengaruh terhadap proporsi tubuh, luas permukaan tubuh, kebutuhan
metabolik, serta berat badan (Tamsuri, 2009). Secara normalnya, kebutuhan
cairan dan elektrolit akan berjalan beriringan dengan perubahan perkembangan
seseorang. Akan tetapi, hal itu bisa berubah jika didapatkan penyakit.
Dikarenakan faktor penyakit ini akan mengganggu status hemostatis cairan dan
elektrolit (Pranata, 2013).
2) Temperatur Lingkungan
Suhu lingkungan juga mempengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit
seseorang. Disaat suhu lingkungan mengalami peningkatan, maka keringat
akan lebih banyak dikeluarkan untuk menjaga kelembaban kulit dan
mendinginkan permukaan kulit yang panas. Ion natrium dan klorida juga
dilepaskan bersamaan dengan keringat. Sedangkan pada kondisi suhu
lingkungan dingin, respon tubuh kita berbeda. Saat itu, pori-pori tubuh
mengecil dan sedikit untuk memproduksi keringat karena kulit kita sudah
lembab. Akan tetapi, berbeda di ginjal dimana aldosteron akan menurun.

Universitas Sumatera Utara

11
Sehingga urine yang dieksresikan akan lebih banyak. Hal ini merupakan
kompensasi tubuh untuk menjaga regulasi cairan dan elektrolit dalam tubuh.
Oleh karena itu, untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit tersebut
diperlukan asupan yang adekuat (Pranata, 2013).
3) Diet
Dalam mempertahankan status cairan dan elektrolit, asupan cairan, garam,
kalium, kalsium, magnesium penting untuk diperhatikan. Secara langsung
asupan yang seimbang akan menjaga keseimbangan cairan. Selain itu, asupan
karbohidrat, protein, dan lemak juga berkaitan dengan keseimbangan asam
basa dan nantinya berhubungan dengan keseimbangan cairan dan elektrolit
(Pranata, 2013). Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah
cadangan makanan yang tersimpan di dalamnya sehingga dalam tubuh terjadi
pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat berpengaruh pada
jumlah pemenuhan kebutuhan cairan (Alimul, 2006).
4) Stres
Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan
glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air.
Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine
(Tarwoto dan Wartonah, 2010).
5) Sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk
memperbaiki sel yang rusak tersebut dibutuhkan adanya proses pemenuhan
kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan
sistem dalam tubuh, seperti ketidakseimbangan hormonal, yang dapat
mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan (Alimul, 2006).

e. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akan memberikan dampak yang
sangat berarti bagi tubuh. Hal ini dikarenakan terjadinya kelebihan atau kekurangan
pada salah satu ruang. Ketidakseimbangan ini dipengaruhi oleh osmolalitas atau
oleh tekanan osmotik (Pranata, 2013).
Dobson (1994) dikutip dari Pranata (2013), mengemukakan bahwa pada kondisi
terjadi penurunan volume darah pada intravaskular, maka untuk melakukan
kompensasi tersebut cairan dari interstitial akan ditarik untuk mengisi di rongga

Universitas Sumatera Utara

12
intravaskular. Pemberian cairan intravena yang terutama mengandung ion natrium
dan klorida, seperti NaCl fisiologis (9 gram/liter atau 0,9%) atau larutan Hartmann
(larutan Ringer Laktat) yang dapat bergerak bebas akan efektif untuk meningkatkan
volume intravaskular dalam waktu cepat.

Tabel 2.1 Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit (Smeltzer & Bare, 2002).

Ketidakseimbangan

Faktor-faktor Penunjang

Kekurangan volume
cairan (hipovolemia)

Kehilangan air dan elektrolit,
seperti pada muntah-muntah,
diare,
fistula,
demam,
berkeringat sangat banyak, luka
bakar,
kehilangan
darah,
penghisapan gastrointestinal dan
penurunan masukan, seperti pada
anoreksia,
mual,
dan
ketidakmampuan
untuk
mendapat akses ke sumber
cairan. Diabetes insipidus dan
diabetes mellitus tidak terkontrol
juga
menunjang
terjadinya
penipisan
volume
cairan
ekstraseluler.

Kelebihan volume
cairan
(hipervolemia)

Gangguan
mekanisme
pengaturan, seperti gagal ginjal,
gagal jantung kongestif, dan
sirosis, dan pemberian berlebihan
cairan
yang
mengandung
natrium. Terapi kortikosteroid
berkepanjangan, stres hebat dan
hiperaldosteronisme menambah
kelebihan cairan.

Tanda/Gejala dan
Temuan Laboratorium
Kehilangan berat badan
akut, penurunan turgor
kulit, oliguria, urine yang
pekat, nadi lemah cepat,
waktu pengisian kapiler
memanjang, tekanan vena
sentral rendah, tekanan
darah ↓, pendataran vena
leher, pusing, kelemahan,
haus dan kelam pikir,
nadi↑, keram otot.
Laboratorium
menunjukkan:
hemoglobin
dan
hematokrit ↑, osmolalitas
serum dan osmolalitas
urin dan berat jenis urin ↑,
natrium urin ↓, BUN dan
keratin ↑.
Penambahan berat badan,
edema, distensi vena
jugularis, krekles, dan
kenaikan tekanan vena
sentral, napas pendek,
tekanan darah ↑, nadi kuat
dan batuk.
Laboratorium
menunjukkan:
hemoglobin
dan
hematokrit ↓, osmolalitas
serum dan osmolalitas
urin ↓, natrium dan berat
jenis urin ↓

Universitas Sumatera Utara

13
Kekurangan natrium
(hiponatremia)
Serum natrium
145mEq/L

Kekurangan kalium
(hipokalemia)
Serum kalium
5,0mEq/L

Kehilangan natrium, seperti pada
penggunaan diuretik, kehilangan
cairan gastrointestinal, penyakit
ginjal dan insufisiensi adrenal.
Penambahan air, seperti pada
pemberian berlebihan D5W dan
suplemen air untuk pasien yang
menerima pemberian makan
melalui selang; keadaan penyakit
yang berkaitan dengan SIADH
seperti trauma kepala dan tumor,
hiperglikemia dan gagal jantung
kongestif
menyebabkan
kehilangan natrium.
Deprivasi air pada pasien yang
tidak mampu untuk minum
ketika
ia
ingin
minum,
pemberian makan dengan selang
tanpa suplemen air yang adekuat,
diabetes insipidus, hiperventilasi,
dan diare berair. Kelebihan
kortikosteroid,
natrium
bikarbonat
dan
pemberian
natrium klorida, dan korban yang
hampir tenggelam air garam.

Diare, muntah, penghisapan
lambung,
pemberian
kortikosteroid,diuretik, osmotik,
alkalosis,
kelaparan,
dan
toksisitas digitalis.

Gagal
ginjal
oligurik,
penggunaan
diuretik
hemat
kalium pada pasien dengan
insufisiensi ginjal, asidosis,
cedera akibat tabrakan, luka
bakar, transfusi darah yang
diambil dari tempat penyimpanan

Anoreksia, mual dan
muntah, sakit kepala,
letargi, konfusi, kram
otot, kedutan otot, kejang,
papiledema.
Laboratorium
menunjukkan:
natrium
serum dan natrium urine
↓, berat
jenis dan
osmolalitas urin ↓.

Haus, kenaikan suhu
tubuh, lidah kering dan
bengkak dan membran
mukosa
menebal,
halusinasi,
letargi,
gelisah, iritabilitas, kejang
fokal dan grand mal,
edema pulmonal.
Laboratorium
menunjukkan:
natrium
serum ↑, natrium urin ↓,
berat
jenis
dan
osmolalitas urin ↑.
Keletihan,
anoreksia,
mual
dan
muntah,
kelemahan
otot,
penurunan motilitas usus,
asistol
atau
fibrilasi
ventricular, kram tungkai,
tekanan darah ↓, ileus,
distensi abdomen, EKG;
pendataran gelombang T,
penonjolan gelombang U,
depresi
ST,
dan
perpanjangan interval PR.
Kelemahan otot yang
rancu,
bradikardia,
disritmia,
kram,
iritabilitas, ansietas. EKG:
gelombang T panjang
tertekan , perpanjangan
interval PR dan durasi

Universitas Sumatera Utara

14

Kekurangan kalsium
(hipokalsemia)
Serum kalsium
10,5mg/dl

Kekurang
magnesium
(hipomagnesemia)
Serum magnesium
2,7mg/dl

Kekurangan fosfor
(hipofosfatemia)
Serum fosfor
4,5mg/dl

1.

Tetani,
takikardia,
anoreksia,
mual
dan
muntah, kelemahan otot,
dan tanda serta gejala
hipokalsemia.

Pengkajian
a.

Riwayat keperawatan
Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit meliputi
jumlah asupan cairan yang dapat diukur melalui jumlah pemasukan secara oral,
parenteral, atau enteral. Jumlah pengeluaran dapat diukur melalui jumlah
produksi urine, feses, muntah atau pengeluaran lainnya, status kehilangan /
kelebihan cairan, dan perubahan berat badan yang dapat menentukan tingkat
dehidrasi (Alimul, 2006). Dan menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) adalah:
1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral).
2) tanda umum masalah elektrolit.
3) tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
4) proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
5) pengobatan tertentu yang sedang dijalanin dapat mengganggu status
cairan.
6) status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.
7) faktor

psikologis

seperti

perilaku

emosional

yang

mengganggu

pengobatan.

b.

Pengukuran klinik
1) Berat badan
Kehilangan atau bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan:
a)

±2%

: ringan

b)

±5%

: sedang

c)

± 10%

: berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.

Universitas Sumatera Utara

16
2) Keadaan umum
a)

Pengukuran tanda vital seperti temperatur, tekanan darah, nadi, dan
pernapasan.

b)

Tingkat kesadaran.

3) Pengukuran pemasukan cairan
a)

Cairan oral : NGT dan oral.

b)

Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

c)

Makanan yang cenderung mengandung air.

d)

Irigasi kateter atau NGT.

4) Pengukuran pengeluaran cairan
a)

Urine : volume, kejernihan atau kepekatan.

b)

Feses : jumlah dan konsistensi.

c)

Muntah.

d)

Tube drainase.

e)

IWL.

5) Ukur keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar ±200cc

c.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada
(Tarwoto dan Wartonah, 2010):
1) Integumen: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
2) Kardiovaskular: distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
3) Mata: cekung, air mata kering.
4) Neurologi: refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
5) Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.

d.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya dapat berupa pemeriksaan
elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis urine, dan analisa gas darah.

Universitas Sumatera Utara

17
2.

Analisa Data
(Wilkinson, 2006)
Data Subjektif:
a.

Haus

b.

Ansietas

Data Objektif:
a.

Perubahan status mental

b.

Penurunan tekanan darah

c.

Penurunan volume / tekanan nadi

d.

Penurunan turgor kulit / lidah

e.

Penurunan haluaran urine

f.

Penurunan pengisian vena

g.

Kulit / membran mukosa kering

h.

Hematokrit meningkat

i.

Suhu tubuh meningkat

j.

Frekuensi nadi meningkat

k.

Konsentrasi urine meningkat

l.

Penurunan berat badan yang tiba-tiba

m. Kelemahan
3.

Rumusan Masalah
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan:
a. Pengeluaran urine secara berlebihan akibat penyakit diabetes mellitus atau
lainnya.
b. Peningkatan permiabilitas kapiler dan hilangnya evaporasi pada pasien
luka bakar atau meningkatnya kecepatan metabolisme.
c. Pengeluaran cairan secara berlebihan.
d. Asupan cairan yang tidak adekuat.
e. Pendarahan.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan:
a. Penurunan mekanisme regulator akibat kelainan pada ginjal.
b. Penurunan curah jantung akibat penyakit jantung.
c. Gangguan aliran balik vena akibat penyakit vaskular periver atau trombus.
d. Retensi natrium dan air akibat terapi kortikosteroid.
e. Tekanan osmotikoloid yang rendah.

Universitas Sumatera Utara

18
4.

Perencanaan
(Alimul, 2006)
Tujuan:
Mempertahankan volume cairan dalam keadaan seimbang.
Rencana tindakan:
a.

Monitor jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status
keseimbangan cairan.

b.

Pertahankan keseimbangan cairan.
Bila kekurangan volume cairan lakukan:
1) Rehidrasi oral atau parenteral sesuai dengan kebutuhan.
2) Monitor kadar elektrolit darah seperti urea nitrogen darah, urine, serum,
osmolaritas, kreatinin, hematokrit, dan Hb.
3) Hilangkan faktor penyebab kekurangan volume cairan, seperti muntah,
dengan cara memberikan minuman secara sedikit demi sedikit tapi sering
atau dengan memberikan teh.
Bila kelebihan volume cairan, lakukan:
1) Pengurangan asupan garam.
2) Hilangkan faktor penyebab kelebihan volume cairan dengan cara melihat
kondisi penyakit pasien terlebih dahulu. Apabila akibat bendungan aliran
pembuluh darah, maka anjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi
telentang, posisi kaki ditinggikan, atau tinggikan ekstremitas yang
mengalami edema diatas posisi jantung, kecuali ada kontraindikasi.
3) Kurangi konstriksi pembuluh darah seperti pada penggunaan kaos kaki
yang ketat.

c.

Lakukan mobilisasi melalui pengaturan posisi.

d.

Anjurkan cara mempertahankan keseimbangan cairan.

Universitas Sumatera Utara

19
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn.B

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 67 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Yos Sudarso Komp.Bea Cukai 40 Titi Papan

Tanggal Masuk RS

: 1 Mei 2014

No. Register

: 00.92.39.71

Ruangan/kamar

: Tulip 2 lt.VI

Golongan Darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 02 Juni 2014

Tanggal Operasi

: 06 Juni 2014

Diagnosa Medis

: Kanker kolorektal

KELUHAN UTAMA

:

Pada saat masuk rumah sakit pasien datang dengan keluhan mencret disertai
darah dan lendir dengan konsistensi air lebih banyak dari ampas sedangkan
darah lebih sedikit dari ampas, pasien juga merasa mual dan muntah, hal ini
dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 02 juni pasien terlihat sangat lemas dan
tidak mampu melakukan aktivitas, istri pasien mengatakan bahwa pasien terus
mengeluarkan darah dari anusnya jika pasien merubah posisi dan apabila pasien
duduk maka darah yang keluar semakin banyak. Istri pasien juga mengatakan
bahwa dalam 1 hari pasien menghabiskan diapers dewasa sebanyak 7 pcs/hari.
Pasien juga telah melakukan transfusi darah sebanyak 13 bag selama 33 hari

Universitas Sumatera Utara

20
(dari pasien masuk rumah sakit pada tanggal 01 Mei – 02 Juni 2014). Hb pasien
adalah 6 gr/dl dan akan dilakukan transfusi darah lagi. Istri pasien juga
mengatakan bahwa sebelum sakit berat badan pasien adalah 70 kg, lalu setelah
sakit berat badan menurun drastis menjadi sekitar ±40 kg. Pasien sangat lemah
sehingga pasien harus bedrest.
IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluh sakit dibagian
abdomen.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
pasien berobat ke klinik dekat rumah pasien.
C. Pernah dirawat/dioperasi
pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah dioperasi
sebelumnya.
D. Lama dirawat
Tidak pernah dirawat.
E. Alergi
pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
pasien tidak tahu imunisasinya lengkap atau tidak.

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga yang meninggal adalah orang tua pasien.
F. Penyebab meninggal
Penyebab meninggal karena sudah lanjut usia.

Universitas Sumatera Utara

21
VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien hanya pasrah menerima keadaan penyakit yang dialaminya.
B. Konsep diri
Gambaran diri : pasien tidak suka dengan tubuhnya yang sangat kurus.
Ideal diri

: pasien ingin cepat sembuh dan kembali normal.

Harga diri

: pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anakanaknya.

Peran diri

: pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan
dalam keluarga.

Identitas

: pasien adalah seorang suami dan ayah dari 6 orang
anaknya.

C. Keadaan emosi :
Pasien mampu mengendalikan dan mengontrol emosinya.
D. Hubungan sosial :
-

Orang yang berarti

:

Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan
istrinya.
-

Hubungan dengan keluarga :
Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat, dan menjaga pasien
ketika sedang berada di rumah sakit.

-

Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terbatas, karena pasien sangat lemah
dan tidak bisa berkomunikasi lancar dengan orang-orang disekitarnya.

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain adalah pasien sangat
lemah, tidak bisa bergerak, dan sulit berbicara.

E. Spiritual :
-

Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam.

-

Kegiatan ibadah

: pasien selalu berdoa dan berdzikir dengan
memegang tasbih.

Universitas Sumatera Utara

22
VII.

STATUS MENTAL :
-

Tingkat kesadaran

:

Somnolen/letargi,
kesadaran

menurun,

yaitu
respon

psikomotor pasien yang lambat,
mudah

tertidur,

namun

kesadaran pasien dapat pulih bila
dirangsang/mudah dibangunkan ,
dan

pasien

masih

mampu

memberi jawaban verbal.
-

Pembicaraan

:

Lambat

-

Alam perasaan

:

Lesu

-

Afek

:

Datar

VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien terus mengeluarkan darah dari anusnya. Pasien dipasang infus
treeway pada ekstremitas sinistra atas dengan aliran 2 botol infus. Pasien
tidak mampu melakukan tindakan mandiri, sehingga klien harus bedrest.
B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

:

370C

-

Tekanan darah

:

110/60 mmHg

-

Nadi

:

84 x/menit

-

Pernafasan

:

20 x/menit

-

Skala nyeri

:

8

-

TB

:

168 cm

-

BB

:

40 kg

C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
-

Bentuk

:

Bulat, tidak ada benjolan

-

Ubun-ubun

:

Simetris

-

Kulit kepala

:

Bersih, tidak ada iritasi

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut

:

ikal dan penyebaran merata

-

Bau

:

rambut tidak bau

-

Warna kulit

:

sawo matang

Universitas Sumatera Utara

23
Wajah
-

Warna kulit

:

sawo matang

-

Struktur wajah

:

simetris dan tidak ada kelainan

:

mata lengkap dan simetris dan

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan

mata terlihat cekung
-

Palpebra

:

normal

-

Konjungtiva dan sklera

:

anemis pada konjungtiva dan
sklera tidak adanya ikterus

-

Pupil

:

tidak dilakukan pemeriksaan

-

Cornea dan iris

:

tidak ada peradangan dan tidak
ada edema

-

Visus

:

tidak dilakukan pemeriksaan

-

Tekanan bola mata

:

tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
-

Tulang hidung, posisi septum nasi :

simetris, tidak ada kelainan.

-

Lubang hidung

:

bersih, tidak ada polip.

-

Cuping hidung

:

tidak ada pernapasan cuping
hidung

Telinga
-

Bentuk telinga

:

simetris kanan dan kiri

-

Ukuran telinga

:

simetris kanan dan kiri

-

Lubang telinga

:

bersih

-

Ketajaman pendengaran

:

baik, tidak ada kelainan

:

membran

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

mukosa

kering,

terlihat bibir kering dan pecahpecah.
-

Keadaan gusi dan gigi

:

kebersihan gusi dan gigi kurang
terjaga.

-

Keadaan lidah

:

baik, dapat mengecap.

-

Orofaring

:

sulit menelan dan terasa mual
ketika mau makan.

Universitas Sumatera Utara

24
Leher
-

Posisi trachea

:

posisi trachea normal, tidak ada
massa.

-

Thyroid

:

tidak

ada

pembengkakan

kelenjar tyroid.
-

Suara

:

pasien bicara dengan suara
yang pelan dan tidak jelas.

-

Kelenjar limfe

:

tidak ada pembengkakan.

-

Vena jugularis

:

tidak ada distensi vena jugularis

-

Denyut nadi karotis

:

teraba dan teratur.

Pemeriksaan integument
-

Kebersihan

:

kurang bersih.

-

Kehangatan

:

hangat (normal).

-

Warna

:

sawo matang.

-

Turgor

:

turgor kembali lambat, yaitu
kembali >3 detik.

-

Kelembaban

:

kulit kering.

-

Kelainan pada kulit

:

tidak ada kelainan pada kulit.

:

bentuk payudara normal dan

Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Ukuran dan bentuk

simetris.
-

Warna payudara dan aerola

:

aerola berwarna coklat.

-

Kondisi payudara dan putting

:

kondisi payudara dan putting
normal.

-

Produksi ASI

:

tidak ada

-

Aksilla dan clavicula

:

tidak ada benjolan atau massa.

Pemeriksaan thoraks/dada
-

-

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, pigeon chest, flail chest, kifos
koliasis)

:

tulang costa terlihat menonjol.

Pernafasan (frekuensi, irama)

:

pernafasan teratur, frekuensi 20
x/menit.

-

Tanda kesulitan bernafas

:

tidak

ada

tanda

kesulitan

bernafas.

Universitas Sumatera Utara

25
Pemeriksaan paru
-

Palpasi getaran suara

:

tidak dilakukan pemeriksaan.

-

Perkusi

:

tidak dilakukan pemeriksaan

-

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan):
tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

:

tidak ada pembengkakan.

-

Palpasi

:

pulsasi teraba.

-

Perkusi

:

tidak ada suara tambahan.

-

Auskultasi

:

bunyi jantung normal, tidak ada
suara tambahan.

Pemeriksaan abdomen
-

Inspeksi (bentuk, benjolan)

:

simetris, tidak ada benjolan dan
massa.

-

Auskultasi

:

suara

peristaltik

usus

50

kali/menit (normal 5-35 x/i).
-

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : nyeri tekan
pada abdomen

-

Perkusi (suara abdomen)

:

tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
-

Genetalia (rambut pubis, lubang uretra):
Simetris, penyebaran rambut pubis merata

-

Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perenium):
Anus tampak kemerahan dan keluar darah terus menerus dari anus pasien

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
-

Ekskremitas

:

ekskremitas atas dan bawah
simetris

-

Kekuatan Otot

:

otot klien sangat lemah, pasien
tidak

dapat

menggerakkan

anggota tubuhnya. Kekuatan
otot

tidak

dapat

melawan

gravitasi.

Universitas Sumatera Utara

26
2222
-

2222

2222
: tidak ada edema

Edema

2222

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) :
-

Nervus Olfaktorius/N I:
Rongga hidung baik dan bersih, dapat menghirup dengan baik.

-

Nervus Optikus/N II:
Adanya refleks cahaya dan dapat melihat daerah sekitar

-

Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Dapat menggerakkan bola mata kesegala arah

-

Nervus Trigeminus/N V:
Dapat mengidentifikasi sentuhan.

-

Nervus Fasialis/N VII:
Mampu menggerakkan otot wajah.

-

Nervus Vestibulocochlearis/N VIII:
Dapat mendengar dengan baik.

-

Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X:
Dapat menelan, mengunyah, dan membuka mulut.

-

Nervus Asesorisus/N XI:
Pasien tidak dapat mengangkat bahunya.

-

Nervus Hipoglossus/N XII:
Dapat menjulurkan lidah dan menggerakkannya.

Fungsi motorik :
Pasien tidak dapat bergerak secara mandiri.
Fungsi sensorik :
Pasien mampu mengidentifikasi sentuhan tanpa melihat.
Reflex (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar)
Tidak dilakukan pemeriksaan karena klien bedrest total.

IX.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I.

Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan/hari

:

makan 3 kali sehari

-

Nafsu/selera makan

:

nafsu

dan

selera

makan

menurun

Universitas Sumatera Utara

27
-

Nyeri ulu hati

:

terdapat nyeri ulu hati.

-

Alergi

:

tidak

ada

alergi

terhadap

makanan
-

Mual dan muntah

:

pasien merasakan mual.

-

Waktu pemberian makan

:

pagi 08.00, siang 12.00, malam
20.00

-

Jumlah dan jenis makan

:

-

Waktu pemberian cairan/minuman :

M II (bubur) 200 cc
pemberian

cairan

parenteral,

pasien sering merasa haus dan
minum sebanyak 1000cc/hari.
-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : pasien
sulit menelan karena merasa
mual ketika mau makan, dan
pasien

tidak

menghabiskan

makanannya dalam 1 porsi
(hanya habis 2/3 porsi).

Perawatan diri/personal hygiene

II.
-

Kebersihan tubuh

:

klien dilap dengan waslap 2x
sehari dengan bantuan keluarga.

-

Kebersihan gigi dan mulut

:

kebersihan

gigi

dan

mulut

kurang.
-

Kebersihan kuku kaki dan tangan :

kebersihan

kuku

kaki

dan

tangan kurang.

III.

Pola kegiatan/aktivitas
-

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Kegiatan atau aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, dan ganti
pakaian dibantu secara total. Pasien mengatakn letih dan tidak bisa
bergerak.

-

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:
Klien berdoa dan berdzikir sambil memegang tasbih.

Universitas Sumatera Utara

28
IV.

Pola eleminasi
1. BAB
-

Pola BAB

:

lebih dari 7 kali per hari

-

Karakter feses

:

air lebih banyak dari pada
ampas.

-

Riwayat perdarahan

:

klien terus mengeluarkan darah
segar dari anusnya dan 1 hari
menghabiskan
diapers

7

buah/hari

dewasa

untuk

menampung darah. 1 diapers
dapat

menampung

sekitar

±1.000cc
-

BAB terakhir

:

saat dilakukan pengkajian

-

Diare

:

klien diare

-

Penggunaan laksatif

:

tidak ada penggunaan laksatif

:

BAK sedikit dan jarang, yaitu 4

2. BAK
-

Pola BAK

kali dalam 1 hari. Sekali BAK
sekitar ±100cc.
-

Karakter urine

:

kekuningan.

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada kesulitan BAK.

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat
penyakit ginjal/kandung kemih.

V.

Penggunaan diuretik

:

-

Upaya mengatasi masalah :

tidak ada penggunaan diuretik.
pemberian terapi cairan.

Mekanisme koping
-

VI.

-

Maladaptif

:

Reaksi lambat

Hasil pemeriksaan penunjang / diagnostik
A. Laboratorium
Hemoglobin dilakukan pemeriksaan pada tanggal 05 Juni 2014
dengan hasil Hb = 7 gr/dl.

Universitas Sumatera Utara

29
Tabel 2.2 hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Glukosa Adrandom

107

7 kali dalam
1 hari
-BAK 4 x 1 hari dan
sedikit,

±100

cc

sekali BAK.
2.

DS:
Pasien

kanker kolorektal
mengatakan

mual ketika makan

Gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan

Metastasis

tubuh

DO:
-BB menurun drastis

Hipermetabolik

(sebelum sakit 70
kg, dan setelah sakit

Intake in adekuat

±40 kg)
- albumin = 2,1 gr/dl

Ganggua kebutuhan

(normal:3,6-5,0 g/dl)

nutrisi

-Hb = 6 gr/dl
-pasien tampak tidak
nafsu makan
-pasien

Nutrisi tubuh kurang
dari kebutuhan

hanya

menghabiskan

2/3

porsi makannya.
-pasien tampak sulit

Universitas Sumatera Utara

33
menelan
mual

karena

ketika

mau

makan.
3.

DS:

kanker kolorektal

pasien

mengatakan

letih

dan

mampu

tidak

Perdarahan

melakukan

aktivitas.

Hipovolemi

-istri

pasien

mengatakan
pasien

Intoleransi Aktivitas

jika

Penurunan fungsi

bergerak

muskuloskeletal

maka darah keluar
semakin

banyak,

Intoleransi aktivitas

terutama jika pasien
dalam posisi sedang
duduk.
DO:
-pasien

tampak

lemah
-pasien tidak dapat
bergerak

secara

mandiri
-kebutuhan aktivitas
dibantu secara total
-kekuatan

otot

yaitu
berkontraksi
tidak

2,
otot

tetapi
bisa

menggerakkan
bagian

tubuh

melawan gravitasi.

Universitas Sumatera Utara

34
3. RUMUSAN MASALAH
Masalah keperawatan:
1) Kekurangan volume cairan
2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3) Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Kurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara
aktif ditandai dengan perdarahan (darah keluar terus menerus dari anus), turgor
kembali lambat, membran mukosa kering, pasien merasa haus dan berat badan
turun drastis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah ditandai dengan nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan mual
ketika mau makan.
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
kekuatan otot lemah, klien tidak bisa bergerak melakukan aktivitas, dan
kebutuhan aktivitas dibantu secara total.

4. PERENCANAAN
Tabel 2.5 perencanaan keperawatan dan rasoinal
Hari /
Tanggal
Selasa,

No.
Dx
1.

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:

03 juni

Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat.

2014

Kriteria hasil:
Membran mukosa lembab.
Turgor kulit baik.
Pengeluaran urin adekuat.
BB stabil.
Tidak ada haus yang abnormal.
Serum elektrolit normal.
Rencana Tindakan

1. Monitor

masukan

(intake)

pengeluaran (output) cairan.

Rasional
dan 1. Keseimbangan

cairan

negatif

terus

menerus, menurunkan pengeluaran urine

Universitas Sumatera Utara

35
menunjukkan terjadinya dehidrasi.

2. Monitor tanda vital, nadi perifer, dan 2. Menunjukkan
pengisian kapiler.

keadekuatan

volume

sirkulasi.

3. Kaji turgor kulit dan kelembaban

3. Indikator dari status derajat kekurangan
cairan.

4. Anjurkan

peningkatan

masukan 4. Memenuhi

cairan 2,5-3 liter setiap 24 jam.

5. Hindari

trauma

dan

cairan

cairan

dan

menurunkan risiko komplikasi.

pemberian 5. Mengurangi potensial terhadap perdarahan

tekanan pada sisi pungsi.

6. Berikan

kebutuhan

intravena

atau pementukan hematoma.

sesuai 6. Untuk hidrasi serta mengencerkan obat

dengan program terapi.

dan menurunkan efek samping mual dan
muntah.

7. Monitor kadar elektrolit serum.

7. Untuk

mendeteksi

hiponatremia,

hipokalemia

yang

terjadi

dan
akibat

kehilangan cairan gastrointestinal.
Hari /
Tanggal
Selasa,

No.
Dx
2.

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:

03 juni

Pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat.

2014

Kriteria hasil:
Nafsu makan meningkat.
Makan habis satu porsi.
Intake makanan dan cairan normal.
Berat badan normal.
Rencana Tindakan

Rasional

1) Kaji makanan pasien setiap hari

1) Mengidentifikasi status nutrisi pasien.

2) Anjurkan pasien makan dengan

2) Memudahkan makanan masuk ke

Universitas Sumatera Utara

36
perlahan-lahan.

lambung.

3) Berikan cairan pada makanan / beri

3) Cairan memudahkan pasien menelan

minum saat makan.

makanan, membantu makanan melewati
esofagus.

4) Hindari makanan terlalu manis,

4) Dapat mencegah respon mual dan muntah.

berlemak atau makanan pedas.

5) Anjurkan pasien makan sedikit tapi

5) Umtuk mengurangi mual dan mencegah

sering dengan bahan makanan yang

muntah.

tidak bersifat iritatif.
Hari /
Tanggal
Selasa,

No.
Dx
3.

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:

03 juni

Meningkatkan toleransi aktivitas.

2014

Kriteria hasil:
Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Pasien berpartisipasi dalam pemenuhan kebutuhannya.
Rencana Tindakan

1. Kaji kemampuan aktivitas dan
alasan ketidakseimbangan.

2. Bantu pasien dalam merubah posisi,
ambulasi bila dibutuhkan.

3. Pidahkan barang-barang yang tidak

Rasional
1. Identifikasi kebutuhan intervensi, untuk
disesuaikan dengan kemampuan klien.

2. Mencegah terjadinya kecelakaan seperti
jatuh/cedera.

3. Menurunkan risiko kecelakaan/jatuh.

diperlukan disekitar pasien.
4. Berikan terapi komponen darah
sesuai program terapi.

4. Pasien dengan anemia berat tidak mampu
melakukan aktivitas.

Universitas Sumatera Utara

37
5. IMPLEMENTASI
Hari/

No.

Tanggal

Dx

Rabu, 04

1

Tabel 2.6 pelaksanaan keperawatan
Evaluasi
Implementasi keperawatan
(SOAP)
Memantau keadaan umum S :

juni

pasien.

2014

Memonitor

Pasien mengatakan haus dan
ingin sering minum.

tanda-tanda
O:

vital.
Mengkaji turgor kulit dan

TD: 110/60mmHg

kelembaban

HR: 84x/i

membran

mukosa dan keluhan haus.

RR: 20x/i

Menganjurkan

T: 37oC

kepada

keluarga untuk peningkatan

Hb: 6 gr/dl

masukan cairan pada pasien

Turgor kulit kembali lambat

2,5-3 liter setiap 24 jam.

Membran mukosa kering

Memberikan

Tampak perdarahan yang

intravena

cairan

sesuai

dengan

banyak pada diapers

program terapi, yaitu:

Balance cairan =

Cairan nutrient (combiflex®

Input – output =

1000cc), sohobion 1 amp +

4.940 – 7.600 = –2.660

NaCl

100cc,

dan A :

Gentamicin 80 mg.

Masalah belum teratasi.

Kolaborasi memonitor kadar

Turgor kulit kembali lambat

serum kalium 1,9 mmol/dl

Perdarahan

(normal:3,5-5,5mmol/dl)

menerus dari anus

Memonitor

masukan

Tidakseimbang cairan yaitu

pengeluaran

Volume cairan kurang dari

(intake)

dan

(output), sbb:

keluar

kebutuhan tubuh

-Input =

P:

Makan=200cc x 3=600cc,

Intervensi dilanjutkan

Minum=1000 cc,

Pemberian transfusi darah

AM = 5cc x 40kg=200,
Infus

=

terus

NaCl

dan cairan sesuai dengan
0,9%

program terapi

Universitas Sumatera Utara

38
1.500cc/24jam,
combiflex®1000cc/24jam,
Sahobion 1 amp+ NaCl
100cc,
Ozid+NaCl 100cc/12jam =
200cc,
Plasbumin

25%

100cc,

injeksi treeway Gentamicin
240mg/24jam,
Total= 4.940cc
-Output =
IWL=15cc x 40kg=600cc,
BAB+BAK+perdarahan
pada diapers = 7x1.000 =
7.000
Total= 7.600 cc
Balance cairan=
Input – output =
4.940–7.600= –2.660cc
Memberikan

2

kantung

darah

kepada

keluarga

pasien

untuk

dilakukan

transfusi darah pada pasien.
2

Memberikan obat oral, yaitu S :
metronidazol

Pasien

dan

mengatakan

mual

paracetamol.

dan mau muntah ketika

Mengkaji makanan pasien

makan.
O:

setiap hari.
Memonitor nilai albumin,

pasien tampak tidak nafsu

yaitu 2,1 g/dl (nilai normal:

makan

3,6-5,0 g/dl)

Makanan pasien tidak habis

Mendengarkan
peristaltik usus.

suara

1 porsi (hanya habis 2/3
porsi)

Universitas Sumatera Utara

39
Memberikan

diet

pasien

Hb 6 gr/dl

(MII)

Tel