064 Form Surat Pernyataan Masih Kuliah

KEMENTERIAN AGAMA
UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-064
1 Maret 2010
01

1/1

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor: Un.01/Ft./KM.01.3/ ……. /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
Pangkat/Gol./Ruang
Jabatan

: Sulamah Susilawati, SE., MM.
: 19590208 198303 2 001
: Pembina Tk I/ IV b
: Kepala Bagian Tata USaha

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
NIM
Semester
Tahun Akademik

Jurusan/Prodi
Program

: Lukluiyah
: 1111015000096
: VI
: 2013/2014
: Pendidikan IPS
: S1

adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta. Jurusan Pendidikan IPS program Strata 1.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka kami
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jakarta, 26 Maret 2016
a.n. Dekan
Kabag. Tata Usaha

Sulamah Susilawati, SE., MM.
NIP. 19590208 198303 2 001