formulir pendaftaran peserta l1

Formulir Pendaftaran Peserta Pelatihan Angka Kredit Dosen
Bagi Dosen PTS Kopertis Wilayah III Jakarta
Tahun 2008

Nama Lengkap ( dengan Gelar )

:

NIP / NIDN

:

Pendidikan Terakhir

:

____________________
Asal Prog. Studi :

Status :

Jenjang Kepangkata Akademik :

Dosen Tetap

Dosen DPK

Tenaga Administrasi

Mata Kuliah Ajar :

Asiten Ahli

Lektor Kepala

Lektor

Belum ada

Bidang Keahlian :

1.
2.

Pengalaman meneliti :
1. ………….

3.

Nama PTS :

2.

………….

Alamat Rumah :

Alamat
Tel./ Hp. :
Tel./ Fax. :

E-mail :

Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 2 (Dua) hari sesuai jadual yang telah
ditentukan.

Mengetahui/ menyetujui :
( Pimpinan PTS )

Jakarta,

2008
Peserta,