FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA GCG

FORMULIR PENDAFTARAN 2 (TWO) DAYS TRAINING
PELATIHAN PENYUSUNAN LAPORAN TATA KELOLA (GCG)
BAGI BANK PERKREDITAN RAKYAT (BPR)
N A M A PIC

: _________________________________________________________________

JABATAN

: _________________________________________________________________

PERUSAHAAN

: _________________________________________________________________

ALAMAT PERUSAHAAN

: _______________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________

TELP / FAX

: _________________________________________________________________

EMAIL

: _________________________________________________________________

HP

: _________________________________________________________________

Mendaftarkan nama-nama dibawah ini/ terlampir sebanyak______orang untuk menjadi peserta program yang
dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis-Jumat, 23-24 Februari 2017
Tempat
: Hotel Santika BSD - Tangerang Selatan
No.

Nama

No Hp

Email

Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
Pilihan Paket :
Paket 1 (
Paket 2 (

) Rp. 3.400.000,- / Peserta (Tidak Menginap)
) Rp. 3.800.000,- / Peserta (Menginap)

Mohon investasi ditransfer ke rekening No. 124-0091031642 a/n PT. Infoarta Pratama (Infobank)
Bank Mandiri, Cabang Simprug-Jakarta

Jumlah Peserta _______orang X Rp. ____________________ =
Terbilang :
Februari 2017
Yang mendaftarkan,
_____________________
Full Name / Title
Catatan
 Berilah tanda silang ( X ) pada paket yang dipilih
 Untuk konfirmasi hubungi DPP Perbarindo (021) 4261445
 Formulir dan bukti transfer ini harap di fax ke (021) 4261463 atau email : dpp@perbarindo.or.id