Formulir Pendaftaran Peserta SNTJ 2

SEMINAR NASIONAL TEKNIK JALAN KE-2 (SNTJ-2)
1 – 3 Oktober 2014, Palangkaraya, Kalimantan Tengah
Tema :

“Peran Infrastruktur dalam Pembangunan Wilayah dan
Membuka Keterisolasian Daerah”

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SNTJ-2
Isilah Formulir ini serta member tanda  pada pilihan anda dan mengirimkan kembali ke :
SEKRETARIAT SNTJ-2:
Jl. Letjen S Parman no.03, Palangkaraya 73111, Kalimantan Tengah, email : sntj2hpjikalteng@gmail.com www.hpji.or.id
Telp/Fax. (0536) 3222859, 3226917

NO. PENDAFTARAN : ___________

 A. PESERTA
 LAIN-LAIN (Penyaji Makalah Pertama/Undangan)
1. DATA PESERTA SEMINAR
Nama pada Tanda Pengenal Peserta :
Nama Lengkap : __________________________________________
(diisi oleh panitia)

Gelar : _________________________________________________

_____________________________________________

Jabatan : ______________________________________________
_______________________________________________________

Instansi : ____________________________________
_____________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________________________________________
Kota : _________________________________

Prov : ______________________________

Negara : ________________________________

Tel: ___________________________

HP: ____________________________________________

Kode Pos : _____________

Facs: ________________________

Email : _____________________________________________

 Anggota HPJI No. _____________________
2. KEGIATAN YANG AKAN DIIKUTI :
Hari & tanggal
Waktu
Acara
Tempat
Rabu, 1 Oktober 2014
09.30 -10.00 OPENING PAMERAN TEKNOLOGI
Pre Function Kahayan
JALAN
Ballroom
Rabu, 1 Oktober 2014

19.00 - 22.00 MALAM SELAMAT DATANG SNTJ-2 Kahayan Ballroom
Kamis, 2 Oktober 2014
08.00 - 09.40 UPACARA PEMBUKAAN
Kahayan Ballroom
SEMINAR NASIONAL TEKNIK
JALAN-2
Kamis, 2 Oktober 2014
10.10 - 12.00 DISKUSI PANEL (Pleno)
Kahayan Ballroom
Kamis, 2 Oktober 2014
13.00 - 16.30 SEMINAR NASIONAL TEKNIK JALAN Kahayan Room 1, 2
ke-2
&3
Kamis, 2 Oktober 2014
17.00 – 18.00 UPACARA PENUTUPAN SNTJ-2
Kahayan Ballroom
Jumat, 3 November 2014 09.00 - LS
KUNJUNGAN TEKNIK & BUDAYA
tba
3. PENDAFTARAN PESERTA

Anggota HPJI :

KETERANGAN :
1. Pendaftaran bebas biaya.
2. Pendaftaran Peserta SNTJ-2 selambat-lambatnya Jumat 24 September 2014.
(Reservasi hotel disarankan lebih awal, untuk menjamin tersedianya kamar).
3. Pendaftaran melalui Formulir Pendaftaran Peserta yang tersedia dapat dikirim ke
Sekretariat Panitia SNTJ-2 Fax. (0536) 3222859, 3226917 atau email :
sntj2hpjikalteng@gmail.com

 Non Anggota HPJI
Ya
_____

Tidak
_____

_____

_____

_____

_____

_____
_____

_____
_____

_____
_____

_____
_____

________, ___ ____________2014
Peserta,

___________________________
(Nama lengkap)