ProdukHukum kehutanan DK A 104 d

Lampiran : I.D.4

Nama Perusahaan

IUPHH-BK/IPHH-BK*)
Alamat Perusahaan
Nomor Telepon

: …………………
……
: …………………
……
: …………………
……

No.Reg.Dinas

:

Kabupaten/Kota

:

No/Tgl IUPHH-BK/IPHH-BK

:

Lokasi IUPHH-BK/IPHH-BK
*)
Lokasi Tempat
Pengumpulan

:
:

……………………
…
……………………
…
……………………
…

……………………
…
……………………
…

LAPORAN PRODUKSI / PENGUMPULAN HASIL HUTAN BUKAN KAYU
( LP – HHBK )
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal : ………………………………..
Provinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Jenis Hasil Hutan Bukan Kayu

:

No.

Macam Hasil Hutan
Bukan Kayu

1

2

………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………
…………

JUMLAH SATUAN / BERAT / VOLUME
Btg/Bd/kat/Lain-lain
Kg. / Ton *)

…….
*)
3
4
5

Keterangan
6

Jumlah :
- *) Coret yang tidak perlu
- Kolom 2 diisi apabila jenis HHBK terbagi menjadi bermacam-macam kelompok yang lebih spesifik/terinci.
- Kolom 3 diisi sesuai satuannya

. . . . . . . , ………….. 20 . .

I-78

Lampiran : I.D.4

Diperiksa dan disahkan oleh
P2LHP

.................
Reg.No………………

Dibuat oleh
PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................
Jabatan…………………….
Model DK.A. 104 d

I-78