Lembar Permohonan Ujian TA

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK

Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

LEMBAR PERMOHONAN UJIAN TUGAS AKHIR (FR-TA4)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NIM

:

* ...............................................................................................................

NAMA

:

*................................................................................................................

JURUSAN

:

*................................................................................................................

SKS/IPK

:

*................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dapat melaksanakan Ujian TA
STATUS
NO.

ITEM EVALUASI

1

Draft Laporan TA ACC Pembimbing I

2

Draft Laporan TA ACC Pembimbing II

3

KESIMPULAN

BAPENDIK

Mengetahui
Pembimbing I Tugas Akhir

Purbalingga*
Pembimbing II Tugas Akhir Pemohon Tugas Akhir

………………………………
NIP. …………………………

……………………………
NIP. …………….

Catatan : * Diisi oleh mahasiswa
(Rangkap 3 : Bapendik, Komisi, Dosen Pembimbing)

………………………………
NIM. …………………..........